康國(guó)創(chuàng) 韋 祎 李學(xué)文 閆前錦 何兵孝 李安民

膠質(zhì)瘤是1種顱內(nèi)惡性腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的一半左右[1]。該病在臨床上具有發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、死亡率高及治愈率低等特點(diǎn)，早期診治能顯著提高患者的生存率。不過(guò)膠質(zhì)瘤的腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，向腦組織外呈指狀深入破壞腦組織，多數(shù)不限于1個(gè)腦葉，對(duì)于手術(shù)治療的要求比較高[2-3]。膠質(zhì)瘤手術(shù)治療的原則是最大程度維持腦組織的正常功能，最大限度切除腫瘤，防止其擴(kuò)散，減少術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)[4-6]。不過(guò)傳統(tǒng)手術(shù)常會(huì)損傷運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)功能區(qū)、錐體束或弓狀束等重要功能結(jié)構(gòu)，容易導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)視野缺損、失語(yǔ)、肢體癱瘓等并發(fā)癥，可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[7]。當(dāng)前隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，特別是神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)的出現(xiàn)這使得膠質(zhì)瘤顯微手術(shù)的具有可行性[8]。神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)是影像學(xué)技術(shù)、立體定向技術(shù)、人工智能技術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)結(jié)合的產(chǎn)物，在術(shù)前可把患者的影像學(xué)信息與實(shí)際手術(shù)部位進(jìn)行顯示，可顯示病灶切除范圍，也可將病灶的三維空間位置與毗鄰關(guān)系準(zhǔn)確地顯示出來(lái)，可提高病變的完全切除率，改善患者的預(yù)后[9-11]，不過(guò)在膠質(zhì)瘤中的應(yīng)用還不多見(jiàn)。本文具體探討了顯微手術(shù)下廣泛性切除低分化膠質(zhì)瘤的效果，以促進(jìn)改善患者預(yù)后?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

對(duì)我院在2016年2月至2017年11月診治的79例低分化膠質(zhì)瘤患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)臨床癥狀明確診斷為膠質(zhì)瘤，病理學(xué)確診為低分化膠質(zhì)瘤，具有手術(shù)指征；患者具備良好合作的意愿和能力；占位病變累及或者靠近功能區(qū)；年齡為18～65歲；首次進(jìn)行顱內(nèi)手術(shù)操作；術(shù)前未進(jìn)行活檢、放化療等輔助治療；臨床與病理學(xué)資料完整；預(yù)計(jì)生存期≥3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：體內(nèi)植入性心臟除顫器者；精神心理異常者；合并心、肺、骨髓功能損害；既往有腦栓塞和腦出血病史。

根據(jù)手術(shù)方法的不同分為觀察組50例與對(duì)照組29例，兩組患者的臨床分期、體重指數(shù)、病灶部位、性別、年齡等對(duì)比差異不顯著(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)由一組有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)外科主任醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)照組：給予常規(guī)手術(shù)治療，不進(jìn)行神經(jīng)導(dǎo)航。觀察組：給予基于神經(jīng)導(dǎo)航的顯微手術(shù)廣泛性切除治療，采用氣管插管麻醉，將導(dǎo)航參考架固定在頭架上。根據(jù)患者的面部特征進(jìn)行導(dǎo)航并連接顯微鏡，可把患者術(shù)前的影像學(xué)信息與患者手術(shù)部位的實(shí)際位置進(jìn)行對(duì)比。先切除將距離功能區(qū)或者錐體束較遠(yuǎn)的病變，然后切除靠近功能區(qū)或者錐體束的病變。行術(shù)中MRI成像掃描來(lái)判斷腫瘤的切除程度，如腫瘤仍有殘留，則同術(shù)前方法將殘余腫瘤勾劃出來(lái)，并重建錐體束，直到腫瘤已經(jīng)達(dá)到了術(shù)前計(jì)劃的切除范圍或者全切。

1.3 觀察指標(biāo)

①膠質(zhì)瘤切除程度分級(jí)。Ⅰ級(jí)：腫瘤擴(kuò)大切除或瘤床周?chē)g(shù)中病理檢查無(wú)腫瘤細(xì)胞；Ⅱ級(jí)：腫瘤全切除僅限于手術(shù)切除，術(shù)中沒(méi)有病理學(xué)證實(shí)手術(shù)區(qū)全切腫瘤；Ⅲ級(jí)：腫瘤全切除但重要神經(jīng)功能區(qū)疑似或有少許腫瘤殘留；Ⅳ級(jí)：腫瘤大部分切除，切除腫瘤≥80%以上；Ⅴ級(jí)：腫瘤部分切除或活檢。②肌力分級(jí)：在術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行判定。Ⅰ級(jí)：只有肌肉收縮，不能產(chǎn)生動(dòng)作；Ⅱ級(jí)：肢體在創(chuàng)面上可以水平移動(dòng)，不能抬離床面；Ⅲ級(jí)：肢體可以抬離床面，不能抗阻力；Ⅳ級(jí)：能夠抵抗重力和一定的阻力；Ⅴ級(jí)：正常肌力。③KPS與ECOG評(píng)分：在術(shù)后1 d與術(shù)后3個(gè)月后進(jìn)行KPS與ECOG評(píng)分，KPS評(píng)分越高，ECOG評(píng)分越低，疾病狀況越好。④生存情況：所有患者隨訪至今，記錄患者術(shù)后1年生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.00分析，研究結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或%表示，采用t或χ2檢驗(yàn)，采用Kaplan-Meier計(jì)算總生存率，對(duì)比采用Log-rank檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 切除程度分級(jí)對(duì)比

兩組膠質(zhì)瘤切除程度分級(jí)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，主要為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。見(jiàn)表2。

表2 兩組膠質(zhì)瘤切除程度分級(jí)對(duì)比/例

2.2 肌力分級(jí)對(duì)比

術(shù)后3個(gè)月觀察組的肌力分級(jí)狀況顯著好于對(duì)照組(P<0.05)，多為Ⅳ～Ⅴ級(jí)，見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后3個(gè)月的肌力分級(jí)對(duì)比/例

2.3 分析兩組的KPS與ECOG評(píng)分

術(shù)后1 d，兩組的KPS與ECOG評(píng)分比較差異不顯著，術(shù)后3個(gè)月，兩組的以上評(píng)分均得到改善，且觀察組的KPS與ECOG評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)KPS與ECOG評(píng)分對(duì)比分)

2.4 生存率對(duì)比

術(shù)后隨訪1年，觀察組的生存率為86.0%(43/50)，顯著高于對(duì)照組的62.1%(18/29)(P<0.05)。

3 討論

膠質(zhì)瘤起源于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，常呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、病死率高。其中低分化膠質(zhì)瘤包括Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)膠質(zhì)瘤，通過(guò)對(duì)腫瘤的手術(shù)切除，可以達(dá)到減輕腫瘤占位效應(yīng)與改善預(yù)后的目的[12]。手術(shù)切除程度的提高不僅能夠減輕膠質(zhì)瘤患者對(duì)進(jìn)一步治療的反應(yīng)，還能夠延遲膠質(zhì)瘤的復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)患者的生存期[13]。不過(guò)很多患者在術(shù)后仍有腫瘤細(xì)胞殘留在正常組織中，術(shù)后容易復(fù)發(fā)，導(dǎo)致預(yù)后更差[14]。最大程度的切除腫瘤是膠質(zhì)瘤取得良好治療效果的關(guān)鍵[15]。顯微手術(shù)是根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料設(shè)計(jì)手術(shù)切口，手術(shù)時(shí)經(jīng)正常腦溝入路，松解腦表面的蛛網(wǎng)膜，釋放腦脊液，利用骨窗而減少腦組織暴露，從而對(duì)神經(jīng)功能具有一定的保護(hù)作用；其也可以最大程度減少了腫瘤細(xì)胞的數(shù)量[16-17]。本研究顯示：兩組膠質(zhì)瘤切除程度分級(jí)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要為Ⅰ級(jí)與Ⅱ級(jí)；術(shù)后3個(gè)月觀察組的肌力分級(jí)狀況顯著好于對(duì)照組，多為Ⅳ級(jí)～Ⅴ級(jí)，表明顯微手術(shù)對(duì)周?chē)Y(jié)構(gòu)的損傷小，可以將手術(shù)損傷程度降至最低，且不會(huì)降低腫瘤切除程度。不過(guò)基于神經(jīng)導(dǎo)航的顯微手術(shù)也同樣存在誤差，包括系統(tǒng)誤差與結(jié)構(gòu)誤差等，為此在臨床上對(duì)于手術(shù)操作具有嚴(yán)格的要求。并且腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤因?yàn)槠渖L(zhǎng)部位的特殊性，如果一味擴(kuò)大切除可能會(huì)損傷錐體束、皮層運(yùn)動(dòng)功能區(qū)等重要功能結(jié)構(gòu)，不利于患者康復(fù)[18]。

膠質(zhì)瘤是最常見(jiàn)的惡性原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤，也是高度血管化腫瘤。伴隨著社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的改變，膠質(zhì)瘤手術(shù)治療的目的不僅局限于對(duì)臨床病情的控制或緩解上，患者術(shù)后生活質(zhì)量的改善也成為評(píng)價(jià)手術(shù)療效的重要指標(biāo)[19]。本研究顯示術(shù)后1 d，兩組的KPS與ECOG評(píng)分比較差異不顯著，術(shù)后3個(gè)月，兩組的以上評(píng)分均得到改善，且觀察組的KPS與ECOG評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組。從機(jī)制上分析，顯微手術(shù)能夠更準(zhǔn)確、更清晰、更直接的辨別腫瘤組織、腫瘤增生帶、瘤周組織水腫帶和正常腦組織，可分辨、保護(hù)重要引流靜脈，既可以做到鏡下腫瘤全切除，術(shù)中也可迅速的止血[20]。并且由于顯微手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)周邊正常腦組織直接損傷輕微，術(shù)后癥狀改善顯著，恢復(fù)較快，有利于增強(qiáng)患者治療信心，從而有利于改善患者的生存質(zhì)量[21-22]。

多數(shù)膠質(zhì)瘤患者的預(yù)后較差，平均生存期僅為3年左右。手術(shù)的目的是最大程度的保留神經(jīng)系統(tǒng)功能，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間[23]。傳統(tǒng)手術(shù)時(shí)為了術(shù)中準(zhǔn)確的顯示腫瘤，需要暴露大面積的腦組織，不利于改善患者的預(yù)后[24]。本研究顯示術(shù)后隨訪1年，觀察組的生存率為86.0%，顯著高于對(duì)照組的62.1%。從機(jī)制上分析，顯微手術(shù)治療膠質(zhì)瘤的原則是先從瘤內(nèi)吸除腫瘤組織，周?chē)Y(jié)構(gòu)的損傷小，可以將手術(shù)損傷程度降至最低，從而降低復(fù)發(fā)率和病死率[25]。不過(guò)本研究也有一定的不足，病例樣本過(guò)少，且隨訪時(shí)間比較短，術(shù)后并發(fā)癥也沒(méi)有進(jìn)行分析，還需要進(jìn)一步收集手術(shù)病例資料進(jìn)行分析。

總之，顯微手術(shù)下廣泛性切除低分化膠質(zhì)瘤能得到很大的切除效果，促進(jìn)患者術(shù)后肌力改善，提高患者的生活質(zhì)量，降低患者的隨訪死亡率。