呼 瑋 陳 謹

(首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院呼吸科，北京100038)

氣管插管術是連通氣道與外界環(huán)境的重要方法。自1880年Macewen[1]首次不用氣管切開完成氣管內插管后，該項技術已廣泛應用于臨床，但插管后氣管狹窄(post intubation tracheal stenosis，PITS)也隨之逐年增多。由于臨床醫(yī)生對該疾病的認識不足，易造成漏診，甚至誤診為哮喘。本文報道1例氣管插管后主氣道狹窄病例并臨床分析，以期提高對該疾病的認識。

1 病例資料

患者，男性，24歲，2008年因鼻外傷于全身麻醉下經(jīng)氣管插管行隆鼻術，自2010年出現(xiàn)間斷活動后憋氣，2015年因憋氣癥狀較前逐漸加重就診。 胸部電子計算機斷層掃描(computed tomography，CT)檢查結果示：聲門下方氣管(圖1)與鄰近氣管(圖2)比較，管腔明顯狹窄。氣管鏡檢查結果示：聲門下0.5 cm處氣管瘢痕樣狹窄，外徑6 mm支氣管鏡無法進入?？紤]氣管狹窄，給予高頻電刀放射性切開氣管狹窄處瘢痕，并予球囊反復加壓擴張(圖3)。后于瘢痕增生處予凍融，并局部噴灑紫杉醇?；颊甙Y狀緩解，氣管鏡復查狹窄明顯改善(圖4)。

圖1 入院時氣管狹窄Fig.1 Tracheal stenosis at admissionA: tracheostenosis seen in lung window; B: tracheostenosis seen in mediastinal window.

圖2 入院時狹窄下端正常氣管Fig.2 Normal trachea at admission

圖3 球囊擴張Fig.3 Balloon dilation

圖4 氣管瘢痕狹窄治療前后對比圖Fig.4 Comparison of tracheal stenosis before and after treatmentA: tracheal stenosis before treatment; B: tracheal stenosis after treatment.

2 討論

隨著氣管插管在臨床中的應用，由其帶來的插管后氣道狹窄也越來越多，插管后狹窄是良性氣道狹窄的主要病因[1]。臨床可表現(xiàn)為喘憋、呼吸困難、甚至危及生命，查體常見吸氣三凹征[2]。CT可表現(xiàn)為特異的“沙漏征”、“束腰征”等。提高對該疾病的認識，可避免誤診、漏診。選擇恰當?shù)闹委煼椒?，可有效地治療疾病?/p>

引起氣管插管后氣管狹窄的主要因素為氣囊壓力過大及壓迫時間過長。氣管黏膜毛細血管的灌注壓為30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，當氣管插管，氣囊充氣后對氣管壁壓力超過該灌注壓，氣管黏膜血管灌注不足，超過一定時間后，會出現(xiàn)氣管黏膜缺血、水腫、炎性反應、潰瘍、肉芽組織增生[3-4]。與此同時，當對氣管壁壓力持續(xù)上升，可出現(xiàn)對氣管軟骨環(huán)的壓迫，引起軟骨膜供血不足，導致軟骨膜炎、軟骨炎、軟骨壞死及吸收，軟骨支架結構破壞，最終導致氣管狹窄。

貢瑞霞等[5]通過對120例氣管插管患者的研究表明，氣囊對氣管黏膜產(chǎn)生的壓力可用氣囊內壓力代表，日常工作中應使用氣囊壓力監(jiān)測表持續(xù)動態(tài)監(jiān)測氣囊內壓，氣囊壓力<20 cmH2O，易出現(xiàn)氣囊漏氣，氣囊壓力易控制在25～30 cmH2O，患者氣管狹窄發(fā)生率低，氣囊壓力超過50 cmH2O，氣管狹窄風險大。插管時間與氣管狹窄發(fā)生率呈正相關。其他因素如氣管插管型號，固定是否牢固，反復多次插管，氣道感染，胃食管返流等亦可導致插管后狹窄。

插管后氣管狹窄患者多于拔管后4～8周出現(xiàn)氣短、呼吸困難等癥狀，75%于拔管后3個月內出現(xiàn)。本患者于術后2年才開始出現(xiàn)逐漸加重的憋氣癥狀，分析原因，考慮可能為患者插管時14歲，雖出現(xiàn)了氣管狹窄，但仍可以滿足機體日?；顒有枰?，隨著年齡的增長，預計肺活量逐漸增大(與身高呈正相關)，當氣道內攣縮狹窄無法滿足逐漸增大的機體通氣量需要，故于患病后2年逐漸表現(xiàn)出憋氣癥狀。插管后氣管狹窄的治療以往經(jīng)典的方法是采取外科切除狹窄段、端端縫合[6-7]，成功率可達92.8%。但如狹窄范圍過長，或病變接近聲門時則不宜手術。

隨著呼吸內鏡技術的迅速發(fā)展和應用(如球囊擴張、支架置入、冷凍等)，為治療插管后氣管狹窄帶來了新的綜合選擇[8-11]。球囊擴張主要應用于瘢痕攣縮后的狹窄(如本病例)，是插管后氣管狹窄的主要治療手段，操作簡單，可重復操作，但易出現(xiàn)再狹窄。如反復經(jīng)球囊擴張治療后效果不佳者，可考慮支架置入治療。支架置入作為治療插管后氣管狹窄的一種常用手段可迅速解除氣道狹窄，但金屬支架可出現(xiàn)肉芽組織增生再狹窄，支架移位等，使其在臨床應用中受到了限制，目前多用于其他方法治療無效后。

冷凍治療可減輕肉芽組織增生，多用于瘢痕收縮性狹窄。一些藥物，如絲裂霉素C、紫杉醇等的局部應用，也可抑制瘢痕的形成，防治再狹窄。本例患者，因病變位置接近聲門，且為瘢痕攣縮型狹窄，故未行經(jīng)典手術治療，而采用呼吸內鏡綜合介入治療，首先采取高頻電刀放射性切開氣管狹窄處瘢痕，使其壓力松解，進而給予球囊反復加壓，外徑12 mm～13.5 mm～15 mm球囊逐漸加大擴張，后于瘢痕增生處予凍融并局部噴灑紫杉醇治療，防止肉芽增生，最終患者癥狀緩解。

綜上所述，插管后氣管狹窄是臨床中常見疾病，臨床醫(yī)師應提高對該疾病的認識，插管時選擇恰當型號的高容低壓氣管插管[12]，動態(tài)監(jiān)測氣囊壓力在25～30 cmH2O，定期放松氣囊，避免插管后氣道狹窄的出現(xiàn)。如出現(xiàn)插管后氣管狹窄，根據(jù)狹窄的位置、長度、形狀、性質等選擇恰當?shù)闹委煼椒?，采取綜合治療。