劉金華，關(guān)海山，喬曉紅，韓來春，史潔，梁碩

(1.山西醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨科，山西 太原 030001；3.呂梁市人民醫(yī)院骨科，山西 呂梁 033000)

據(jù)世界衛(wèi)生組織《2018年全球結(jié)核病報告》，2017年全球結(jié)核病潛伏感染人群約為17億，潛伏感染率為23%。中國估算結(jié)核病新發(fā)患者人數(shù)為88.9萬，估算結(jié)核病發(fā)病率為0.063%，在30個結(jié)核病高負擔國家中排在第28位。脊柱結(jié)核占全部結(jié)核病比例約3%，其中又以胸椎結(jié)核占比最高[1-2]。前路病灶清除結(jié)合結(jié)構(gòu)性植骨內(nèi)固定一度被公認為脊柱結(jié)核手術(shù)治療的金標準[2]。單純后路手術(shù)可以在一個切口內(nèi)完成病灶清除、植骨、矯形、內(nèi)固定，創(chuàng)傷小、療效肯定，已成為主流術(shù)式[3]。后入路因?qū)Σ≡畹谋┞恫患扒叭肼烦浞郑g(shù)中行結(jié)構(gòu)性植骨時易損傷神經(jīng)根和脊髓[4-5]。臨床中我們發(fā)現(xiàn)，結(jié)核手術(shù)過程中可獲得較多正常碎骨，如果自體顆粒骨植骨可以獲得傳統(tǒng)結(jié)構(gòu)性植骨同樣的療效，則不僅可以節(jié)省治療費用還可以降低植骨相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)核病灶清除中硬化骨的切除范圍目前仍有爭議，切除過多會加重脊柱不穩(wěn)定，增加骨缺損修復難度[6-7]。瞿東濱等[8]提出硬化骨是機體自我修復的產(chǎn)物，硬化骨的切除只需滿足植骨接觸界面的需要，劉向東等[7]的研究也印證了這種觀點?；谏鲜隼碚?，我們將自體顆粒骨適量混合含利福平藥物載體型人工骨運用于結(jié)核病灶骨缺損的修復，顆粒骨分布均勻大大增加植骨接觸面積，局部的緩釋藥物增加了局部藥物濃度。我們從2014年1月至2018年1月間采用一期后路病灶清除(保留硬化骨壁)、顆粒骨植骨內(nèi)固定治療胸椎結(jié)核30例取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準 納入標準：a)病灶位于胸椎，僅有一個運動節(jié)段受累或超過一個節(jié)段受累但病變輕微僅一個節(jié)段需手術(shù)處理；b)依從性好，術(shù)后規(guī)律抗結(jié)核治療；c)術(shù)后病檢確診為結(jié)核；d)隨訪資料完整。排除標準：a)有嚴重肝腎功能不全、營養(yǎng)不良、長期臥床等明顯影響預(yù)后的情形；b)合并其他部位活動性結(jié)核，如活動性肺結(jié)核。

1.2 一般資料 本研究共納入30例患者，男17例，女13例；年齡22～73歲，平均(45.5±20.3)歲。病灶位于上胸椎T1～42例，中胸椎T5～815例，下胸椎T9～1213例。術(shù)前血沉35～125 mm/h，平均(67±29)mm/h。后凸Cobb角(12～47)°，平均(25±9)°。術(shù)前30例患者疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)4～8分，平均(5.9±1.2)分。術(shù)前X線、CT、MRI檢查示30例患者均有不同程度椎間盤及椎體骨質(zhì)破壞，18例伴椎旁膿腫形成，10例存在椎管膿腫。30例患者均存在胸背疼痛，12例伴感覺、肌力減退，2例存在小便困難。術(shù)前美國脊髓損傷協(xié)會(Amenican spinal injury association，ASIA)分級C級3例，D級9例，E級18例。

1.3 術(shù)前準備 術(shù)前給予異煙肼0.3 g、利福平0.45 g、乙胺丁醇0.75 g、吡嗪酰胺0.75 g(晨起頓服)治療2～3周。結(jié)核中毒癥狀明顯改善且血沉<30 mm/h后手術(shù)?？菇Y(jié)核治療期間加強飲食，控制血壓血糖，訓練床上大小便，吹氣球鍛煉肺功能。

1.4 手術(shù)方法 全麻后取俯臥位，后正中切口，顯露病灶上下各1～2個椎體(病變椎體不能置釘或后凸Cobb角大于30°，則固定至病椎上下各兩個椎體)。病變椎體根據(jù)骨質(zhì)破壞嚴重程度，放置單側(cè)或雙側(cè)椎弓根螺釘。于病灶對側(cè)放置臨時固定棒穩(wěn)定脊柱，并適當撐開病變間隙。病灶位于椎體一側(cè)者，切除病灶間隙水平椎板、關(guān)節(jié)突和病變間隙下方的肋橫突復合體(保留對側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)完整性)。病灶位于椎體雙側(cè)者，更換臨時固定棒位置，同法顯露對側(cè)病灶。顯露病變間隙側(cè)方，徹底清除壞死椎間盤、肉芽組織、死骨及膿液，死腔壁的硬化骨質(zhì)予以保留以減少骨缺損。將術(shù)中切除的椎板、關(guān)節(jié)突、肋骨、橫突修剪成直徑3～5 mm顆粒與適量含利福平藥物載體型人工骨混合均勻備用(自體骨與人工骨的比例約3︰1)。徹底清除病灶后用生理鹽水反復沖洗。將混合均勻的顆粒骨小心送入病灶腔，邊植骨邊打?qū)?植骨量不少于骨缺損的2/3)，植骨完成后于植骨區(qū)域表面填塞明膠海綿防止骨粒移位。檢查無骨粒落入植骨區(qū)域外，取合適長度連接棒2根，根據(jù)胸椎生理弧度預(yù)彎后與兩側(cè)椎弓根螺釘連接，適度加壓以矯正局部后凸畸形，鎖緊椎弓根螺釘并放置橫連。再次檢查無顆粒骨突入椎管，脊髓及神經(jīng)根無壓迫后，于肌層下放置負壓引流管1根，逐層縫合切口。

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后抗感染、霧化祛痰、止痛對癥治療，定期切口換藥，切口引流量低于30 mL/d時拔除引流管。術(shù)后臥床2～3周，臥床期間主動活動四肢關(guān)節(jié)，下地后佩戴胸腰支具3個月。術(shù)后第1天開始抗結(jié)核藥物治療(治療方案同術(shù)前)，療程9～12個月，服藥期間監(jiān)測肝腎功能。

1.6 隨訪及觀測指標 記錄手術(shù)時間、失血量、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后每3個月復查胸椎X線、血沉，評估ASIA、VAS和植骨融合情況。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)資料 手術(shù)時間100～180 min，平均(138±30)min。出血量200～600 mL，平均(310±100)mL。隨訪時間14～30個月，平均(20±6)個月。

2.2 疼痛改善 術(shù)前VAS評分4～8分，平均(5.9±1.2)分，末次隨訪0～2分，平均(1.0±0.7)分。末次隨訪時VAS評分與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=18.8，P<0.05)。

2.3 神經(jīng)功能 末次隨訪時2例小便困難患者均恢復正常，12例神經(jīng)功能不全患者神經(jīng)功能均有不同程度提高，末次隨訪時ASIA分級2例由C級至D級，1例由C級至E級，9例由D級至E級。

2.4 血沉 術(shù)前血沉35～125 mm/h，平均(67±29)mm/h；術(shù)后3個月時血沉15～80 mm/h，平均(23±9)mm/h，兩者比較差異具有統(tǒng)計學意義(t=9.13，P<0.05)。末次隨訪時30例患者血沉均恢復至正常范圍。

2.5 植骨融合情況 植骨融合參考Moon等[9]描述的標準：a)無植骨吸收；b)無矯正角度的進一步丟失；c)X線片示有明確的骨小梁通過植骨區(qū)。末次隨訪時全部患者達到融合標準。椎體間融合時間5～8個月，平均(6.5±1.8)個月。

2.6 畸形矯正情況 術(shù)前30例患者后凸Cobb角12°～47°，平均(25±9)°；術(shù)后即刻(1周內(nèi))后凸Cobb角8°～20°，平均(13±8)°；末次隨訪時后凸Cobb角10°～20°，平均(15±7)°；隨訪期間平均丟失(2.1±1.5)°。末次隨訪時Cobb角改變較術(shù)后即刻差異無統(tǒng)計學意義(t=-1.35，P>0.05)，較術(shù)前差異有統(tǒng)計學意義(t=5.38，P<0.05)。

2.7 并發(fā)癥及處理 1例胸椎結(jié)核患者術(shù)后第2個月出現(xiàn)切口處皮下膿腫伴疼痛，伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)，血培養(yǎng)示金黃色葡萄球菌陽性?？紤]為切口金黃色葡萄球菌感染，行切開引流并留置沖洗管持續(xù)生理鹽水沖洗(術(shù)中探查膿腔位于皮下)，膿腔內(nèi)注入硫酸鏈霉素0.5 g(注藥后夾閉沖洗管和引流管1 h，2次/d，共沖洗1周)，同時靜脈給予頭孢曲松2.0 g，1次/d，療程1周。2周后膿腔閉合體溫正常，術(shù)后6個月植骨愈合，至末次隨訪無其他并發(fā)癥。

2.8 典型病例 a)28歲女性患者，因“胸背部疼痛伴雙下肢麻木、無力3周”入院。術(shù)前診斷：T9、T10胸椎結(jié)核，采用一期后路病灶清除(保留硬化骨壁)、顆粒骨植骨內(nèi)固定治療。隨訪至術(shù)后2年疼痛消失，神經(jīng)功能ASIA分級由術(shù)前C級恢復至D級(見圖1～5)。b)58歲男性患者，因“胸背部疼痛伴雙下肢麻木、無力2個月”入院。術(shù)前診斷：T11、T12胸椎結(jié)核，采用一期后路病灶清除(保留硬化骨壁)、顆粒骨植骨內(nèi)固定治療。隨訪至術(shù)后26個月疼痛基本消失，后凸畸形完全糾正，神經(jīng)功能ASIA分級由術(shù)前C級恢復至E級(見圖6～10)。

圖1 術(shù)前胸椎側(cè)位X線片示T9、T10椎間隙消失 圖2 術(shù)前矢狀位CT示T9、T10骨質(zhì)破壞 圖3 術(shù)前矢狀位MRI示椎體周圍膿腫形成，硬膜囊受壓 圖4 術(shù)后即刻側(cè)位X線片示植入的顆粒骨 圖5 術(shù)后2年側(cè)位X線片示T9、T10完全融合

圖6 術(shù)前側(cè)位X線片示T11、T12椎體塌陷致后凸畸形 圖7 術(shù)前矢狀位CT示T11、T12骨質(zhì)破壞明顯 圖8 術(shù)前矢狀位MRI示硬膜囊受壓 圖9 術(shù)后即刻X線片示植骨區(qū)顆粒影，生理曲度恢復 圖10術(shù)后26個月X線片示Cobb角矯正無明顯丟失，T11、T12融合良好

3 討 論

3.1 手術(shù)療效 本手術(shù)平均手術(shù)時間(138±30)min，植骨融合時間為(6.5±1.8)個月。本組30例患者后凸Cobb角由術(shù)前(25±9)°糾正到術(shù)后(13±8)°，隨訪結(jié)束時(15±7)°，隨訪期間無明顯矯正角度丟失。術(shù)后患者神經(jīng)功能均得到不同程度改善。隨訪結(jié)束時僅1例患者術(shù)后出現(xiàn)切口內(nèi)感染，隨訪中未觀察到植骨吸收、移位、死骨形成及內(nèi)固定松動、斷裂等并發(fā)癥，療效滿意。

3.2 為什么要保留硬化骨壁 結(jié)核病灶清除中保留硬化骨的做法很早就有，但在后路非結(jié)構(gòu)性植骨手術(shù)中尚未有嘗試。劉家明等[4-5]最早系統(tǒng)報道了一期后路顆粒骨植骨治療胸腰椎結(jié)核，他強調(diào)刮除硬化骨直至正常松質(zhì)骨。然而后方入路受制于視野，完全刮除硬化骨質(zhì)非常困難，強行清除硬化骨常導致椎體后壁缺失，增加顆粒骨突入椎管的風險，或增加骨缺損使病椎無法置釘，不得不延長固定節(jié)段。因此，為推廣后路顆粒骨植骨手術(shù)，我們必須在硬化骨的“取”與“舍”之間找到一個平衡。

3.3 保留硬化骨壁的理論依據(jù) 硬化骨是感染性炎癥過程的產(chǎn)物，病灶內(nèi)發(fā)生破壞—液化—壞死，病灶邊緣在發(fā)生修復—硬化—替代—重建，后者占優(yōu)勢病情趨于穩(wěn)定靜止，反之則病情惡化[8]。林羽[10]將結(jié)核硬化分活動性病變的硬化和靜止穩(wěn)定性病變的硬化?；顒有圆∽兊挠不≡钸吘売不秶^小且硬化不完全，硬化區(qū)內(nèi)可有死骨或肉芽，這種硬化為不穩(wěn)定硬化，隨病變進展可演變?yōu)樗拦恰乃酪夯M織，應(yīng)手術(shù)切除；而靜止穩(wěn)定性病變的硬化通常多見于病變穩(wěn)定、病程較長的患者，硬化區(qū)通常較大，甚至累及整個椎體，這種硬化為穩(wěn)定性硬化，可保持一、二十年不變，可予以保留。瞿東濱等[7]認為硬化骨只需部分切除滿足藥物滲透和同植骨材料充分接觸即可。Wang等[11]認為脊柱結(jié)核是結(jié)核病的局部表現(xiàn)，結(jié)核感染控制后破壞的椎體可自發(fā)融合，他采用長節(jié)段后路內(nèi)固定聯(lián)合后方或后外側(cè)植骨治療56名胸腰椎結(jié)核，所有患者均不進行前中柱病灶清除，術(shù)后所有患者獲得椎體間骨性融合。楊君禮等[12]的研究表明骨結(jié)核病灶清除術(shù)中使用利福平粉劑，能達到局部抗結(jié)核的治療效果，有較好的臨床應(yīng)用價值。自體顆粒骨混合含利福平的藥物載體型人工骨能保證與植骨床充分接觸，同時有效維持局部藥物濃度。

3.4 徹底清除病灶的原則不能變 我們認同瞿東濱關(guān)于徹底清除病灶的原則，即徹底清除死骨、壞死間盤、終板、干酪樣壞死物質(zhì)、肉芽組織及椎旁膿腫等，而不是徹底清除硬化骨或“亞健康骨”[13]。保留硬化骨壁既要以徹底清除病灶為基礎(chǔ)，又要以有利為指導。對于分隔腔內(nèi)的病灶即使犧牲部分“亞健康骨”或正常骨質(zhì)也要徹底暴露予以清除?；顒有缘挠不菓?yīng)完全去除。病灶腔內(nèi)的硬化骨脊保留下來沒有特殊意義，反而可能影響顆粒骨均勻分布，應(yīng)當去除。椎體后壁的硬化骨對于中柱的穩(wěn)定性和防止顆粒骨突入椎管有特殊意義，應(yīng)充分保留。椎體中上部的骨質(zhì)對于病灶置釘有益，同樣應(yīng)充分保留。顯露充分，去除后不至于穿透椎體皮質(zhì)骨壁的硬化骨則應(yīng)去除，這樣可以保證有足夠面積的滲血骨面與顆粒骨接觸。清除病灶時應(yīng)綜合應(yīng)用刮、切、咬、剪、磨、沖等方法以保證效果。

3.5 手術(shù)適應(yīng)證 目前一期后路非結(jié)構(gòu)性植骨內(nèi)固定手術(shù)的運用尚不多，手術(shù)適應(yīng)證不統(tǒng)一。劉家明等[4]總結(jié)非結(jié)構(gòu)性植骨內(nèi)固定術(shù)治療胸椎結(jié)核的適應(yīng)證具有較高的參考價值：a)單節(jié)段胸椎結(jié)核，椎體破壞較輕(破壞僅限于單個椎間盤及其相鄰的兩個椎體或單個椎體)；b)椎體前方無廣泛膿腫形成，無流注膿腔；c)脊柱附件結(jié)構(gòu)未受累，后柱穩(wěn)定性尚好；d)不合并嚴重的脊柱后凸畸形，局部后凸Cobb角<80°。我們認為后路非結(jié)構(gòu)性植骨時，保留硬化骨壁的后路病灶清除主要適用于以下情況：a)病程較長，病情穩(wěn)定，以靜止穩(wěn)定期的硬化骨為主的患者；b)中柱受累，椎體后壁破壞，需要盡量保留中柱穩(wěn)定性和封閉椎管前壁防止顆粒骨突入椎管的情形；c)完全切除硬化骨嚴重影響脊柱穩(wěn)定性或影響病椎置釘?shù)那樾巍?/p>

綜上所述，一期后路病灶清除(保留硬化骨壁)、顆粒骨植骨內(nèi)固定治療單節(jié)段胸椎結(jié)核安全有效。保留硬化骨壁主要是為了應(yīng)對后路非結(jié)構(gòu)性植骨中的特定情形，手術(shù)適應(yīng)證不應(yīng)盲目擴大。