屠永剛，任紹東，馬邦興，張史飛，袁浩彬

(東莞市常平醫(yī)院骨一科，廣東 東莞 523573)

植骨是骨科常見的手術(shù)，所用的植骨材料包括自體骨、同種異體骨及人工骨等，其中自體骨因其具有良好的骨誘導(dǎo)、骨傳導(dǎo)性和成骨能力，且無傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)而被認(rèn)為是骨移植的金標(biāo)準(zhǔn)[1-2]。髂骨是最理想的取骨部位，但傳統(tǒng)的髂骨取骨多選擇表淺的髂前及髂中嵴[3]，通常取6～10 cm切口顯露后鑿取，不僅創(chuàng)傷大，而且易出現(xiàn)取骨部位疼痛、股外側(cè)皮神經(jīng)損傷及髂骨凹陷等并發(fā)癥[4]。髂后嵴較髂前及髂中嵴骨量更為豐富，但部位深，切開取骨時(shí)創(chuàng)傷更大，因此很少人采用，本研究使用自行研制的經(jīng)皮微創(chuàng)定點(diǎn)取骨器對(duì)髂后嵴進(jìn)行取骨，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 經(jīng)皮微創(chuàng)定點(diǎn)取骨器的設(shè)計(jì) 包括手柄、與手柄可拆卸連接的取骨組件、可裝設(shè)于取骨組件的保護(hù)引導(dǎo)桿和用于定位取骨位置的定位針，其特征在于：取骨組件包括取骨筒，取骨筒的前端設(shè)有若干個(gè)鋸齒刀，保護(hù)引導(dǎo)桿包括保護(hù)頭和與保護(hù)頭連接的導(dǎo)管，手柄和保護(hù)引導(dǎo)桿均設(shè)有用于插入定位針的通孔；取骨時(shí)，保護(hù)引導(dǎo)桿裝設(shè)于取骨筒，定位針穿插于通孔(見圖1)。

注：1-取骨組件；2-鎖止裝置；3-手柄；4-定位針；5-保護(hù)引導(dǎo)桿；6-鎖釘；7-鎖孔；8-通孔；9-側(cè)孔；11-取骨筒；12-連接桿；51-保護(hù)頭；52-導(dǎo)管圖1 經(jīng)皮微創(chuàng)定點(diǎn)取骨器設(shè)計(jì)圖

1.2 納入病例資料 在2012年6月至2018年5月本院收治需進(jìn)行植骨患者共40例，其中骨延遲愈合22例，骨不連18例。男26例，女14例；年齡20～56歲，平均37歲?；颊吆炇鹬橥鈺?，研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。將符合要求納入的患者按住院先后順序隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組20例。兩組患者的性別、年齡、身高、體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 手術(shù)方法 患者局麻或者腰麻，俯臥體位。實(shí)驗(yàn)組：采用自行研制的經(jīng)皮微創(chuàng)定點(diǎn)取骨器(專利號(hào)為ZL 2016 2 1064688.0)進(jìn)行髂后嵴取骨。通過體表定位，摸到髂后嵴最高點(diǎn)，取長(zhǎng)約1.0～1.5 cm切口，鈍性分離深筋膜，于髂后嵴最高點(diǎn)向外傾斜20°～30°，向上傾斜10°～15°鉆入1枚1.5 mm導(dǎo)針，深度約2 cm，定位針固定后，沿定位導(dǎo)針套入取骨器，將內(nèi)芯保護(hù)彈頭固定于套筒前方，逆時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)進(jìn)入，達(dá)骨表面，一助手按住取骨器，維持取骨器緊貼骨表面，放松保護(hù)彈頭，使其可以上下自由滑動(dòng)。順時(shí)針方向轉(zhuǎn)動(dòng)手柄并前進(jìn)，此時(shí)可有環(huán)鋸鋸骨之感，當(dāng)前進(jìn)深度達(dá)3 cm有明顯阻力時(shí)可終止，取骨器左右搖擺，可聽到斷骨聲或者斷骨感，取出取骨器，可見所取之骨充滿套筒內(nèi)。若取骨量不夠，可改變方向再取，也可多點(diǎn)取骨(見圖2～5)。

對(duì)照組：在髂前上棘后方2 cm以外作長(zhǎng)約5 cm切口，切開骨膜并行骨膜下剝離，內(nèi)側(cè)尤其要貼近骨皮質(zhì)，防止損傷腹膜等腹腔內(nèi)組織，同時(shí)電刀剝離髂骨外側(cè)的肌肉，顯露髂骨，骨刀直接行髂骨三面取骨，切取所需大小的骨塊。

圖2 體表定位 圖3 微創(chuàng)取骨器取骨

圖4 取出的骨質(zhì) 圖5 切口情況

1.4 療效評(píng)價(jià)方法 切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、傷口愈合時(shí)間、供區(qū)術(shù)后并發(fā)癥(包括傷口感染、股外側(cè)皮神經(jīng)損傷、血腫、髂骨骨折等)發(fā)生率；植骨后骨延遲愈合、骨不連的骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：原骨折部位疼痛消失，無縱向叩擊痛，正側(cè)位X線片顯示至少3側(cè)皮質(zhì)有連續(xù)性骨痂生長(zhǎng)，骨折線模糊或消失[5]。

2 結(jié) 果

實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間為(15.70±3.61)min，手術(shù)切口長(zhǎng)度為(1.42±0.28)cm，手術(shù)出血量為(16.05±4.72)mL，術(shù)后傷口均Ⅰ期愈合。局部血腫是唯一的并發(fā)癥，3例患者出現(xiàn)局部血腫，均可自行消退。均無其他并發(fā)癥發(fā)生，如疼痛、血管、神經(jīng)損傷等。

對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間為(37.90±4.99)min，手術(shù)切口長(zhǎng)度為(5.02±0.50)cm，手術(shù)出血量為(49.50±8.72)mL，術(shù)后2例出現(xiàn)傷口感染、愈合不良，2例出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，3例出現(xiàn)取骨部疼痛，2例出現(xiàn)髂骨凹陷。

兩組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度及手術(shù)出血比較，實(shí)驗(yàn)組顯著低于對(duì)照組(P<0.01)。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組植骨后治療骨延遲愈合、骨不連的骨性愈合率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般指標(biāo)、取骨部并發(fā)癥及骨愈合情況對(duì)比

3 討 論

3.1 骨移植方案的選擇 骨移植是治療骨延遲愈合、骨不連及骨缺損的常用方法，其中自體骨因其良好的骨誘導(dǎo)、骨傳導(dǎo)性及組織的完全相容性，是目前最好的骨移植材料[6]。常用的取骨部位包括髂嵴及脛骨近端，其中髂前嵴及髂嵴位于皮下，位置表淺，功能影響小，是臨床上最常用的取骨部位。髂后嵴更為寬厚，且松質(zhì)骨含量豐富，是最理想的骨移植部位，但髂后嵴因其位置深，切開取骨時(shí)需較傳統(tǒng)髂前嵴或者髂嵴取骨時(shí)更大的切口，損傷更大，故臨床取骨較少報(bào)道。我們使用自行研制的經(jīng)皮定點(diǎn)取骨器來進(jìn)行髂后棘取骨，通過體表定位后插入導(dǎo)針，之后取骨操作均圍繞定位針進(jìn)行，方向固定，因而安全且不會(huì)打滑。微創(chuàng)定點(diǎn)取骨器一次可取骨量為π(3.14)r2(6 mm)×柱長(zhǎng)(30 mm)=3 400 mm3，即3.4 cm3，且可多方向、多點(diǎn)取骨，因此取骨量大，能滿足臨床需要。局部血腫是唯一的并發(fā)癥，均可自行消退，未見嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.2 微創(chuàng)定點(diǎn)髂骨取骨的優(yōu)勢(shì) 與傳統(tǒng)的開放性髂骨取骨相比，微創(chuàng)定點(diǎn)取骨具有以下優(yōu)勢(shì)：a)切口小，出血少，創(chuàng)口愈合快。一般為1.0～1.5 cm切口，如需多次取骨，可多方向、多點(diǎn)取骨。帶有環(huán)鋸的取骨套筒內(nèi)設(shè)計(jì)了可以控制進(jìn)退的錐形彈頭，其為中空、可套引導(dǎo)針，向深部前進(jìn)時(shí)，彈頭定在環(huán)鋸套筒前部，達(dá)骨表面后，使彈頭后退，留出空間容納所取的骨組織，因此在取骨器前進(jìn)時(shí)，可避免損傷肌肉、筋膜、血管及神經(jīng)等重要組織；b)能有效降低供區(qū)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，尤其是髂骨凹陷、疼痛、麻木等最常見的不良反應(yīng)。其原因可能是帶有環(huán)鋸的鉆取式取骨創(chuàng)傷小，剝離少，避免了開放性取骨所致的髂骨外板或者全板切除，同時(shí)髂后棘取骨避免了股外側(cè)皮神經(jīng)損傷等風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 術(shù)中注意事項(xiàng) 若要順利完成微創(chuàng)髂后棘取骨，術(shù)中需嚴(yán)格把握以下要點(diǎn)：a)定點(diǎn)及方向：術(shù)中應(yīng)選用髂后棘最豐厚處，以髂后棘體表最凸起部定點(diǎn)，方向以向外傾斜20°～30°，向上傾斜10°～15°為最佳，既可達(dá)到最大取骨目的，又避免了骶髂關(guān)節(jié)的損傷。b)安全保護(hù)彈頭一定要達(dá)骨表面，以避免環(huán)鋸損傷肌肉、肌筋膜等結(jié)構(gòu)，以減少血腫的形成。c)術(shù)中導(dǎo)針的深度一般不超過2 cm，因?qū)п槂H起到定位及防止環(huán)鋸打滑的作用，若導(dǎo)針植入過深，可造成盆腔內(nèi)臟器損傷的可能。

總之，微創(chuàng)定點(diǎn)髂后棘取骨具有手術(shù)損傷小、操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。但微創(chuàng)定點(diǎn)髂后棘取骨并不能適用于所有骨缺損患者，因其取出的骨質(zhì)以松質(zhì)骨為主，對(duì)于伴有大段骨缺損的患者并不適用。