閔競 黎洋

1.重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，重慶 永川 402160 2.重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院腎病風濕科，重慶 永川 402160

原發(fā)性醛固酮增多癥(primary hyperaldo-steronism，PA)是繼發(fā)性高血壓的常見原因，占高血壓患者的5%～10%[1]。通過血漿醛固酮濃度(plasma aldosterone concentration，PAC)和血漿腎素濃度(plasma renin concentration，PRC)或腎素活性來計算醛固酮/腎素比(aldosterone/renin ratio，ARR)是PA篩選的常用方法。然而，一些因素影響醛固酮和(或)腎素的分泌，這可能使ARR的解釋復雜化并導致假陽性或假陰性結(jié)果[2]。因此，確定ARR對PA篩查的潛在混雜因素至關(guān)重要。之前的研究[3]報道，高血壓女性的ARR水平升高比男性更為顯著，這表明到目前為止可能還有其他因素被忽視。骨質(zhì)疏松癥是一種以低骨量，微結(jié)構(gòu)破壞和骨骼脆性為特征的疾病，導致骨折風險增加。它在高齡人群中非常普遍，特別是在絕經(jīng)后婦女中[4]。在中國大約44%的絕經(jīng)后婦女患有絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(postmenopausal osteoporosis，PMO)[5]。另一方面，已有研究表明，38%的絕經(jīng)后婦女患有高血壓，64%的高血壓婦女患有血壓不受控制[6]。根據(jù)臨床實踐指南，應開始對持續(xù)血壓高于150/100 mmHg的患者進行PA檢測[7]，因此大量絕經(jīng)后婦女可能成為PA篩查的候選者。此外，與PMO有關(guān)的25-羥基維生素D[25-(OH)D]、甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)和骨堿性磷酸酶(bone alkaline phosphatase，BALP)也與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)密切相關(guān)[8]。因此，需要確定PMO是否影響ARR篩查。本研究旨在確定PMO對ARR的影響。利用雙能X線吸收測定法(dual-energy X-ray-absorptiometry，DXA)在血壓正常的絕經(jīng)后婦女中進行測量，將其分為3組：PMO組、骨質(zhì)減少組和骨密度(bone mineral density，BMD)正常的女性。進一步評估PAC、PRC和ARR水平及其與BMD的關(guān)系。

1 材料和方法

1.1 研究方案

本研究選取2016年5月至2018年8月在重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院骨質(zhì)疏松相關(guān)門診就診的絕經(jīng)后女性作為研究對象，符合納入標準的受試者包括：年齡在45～80歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)介于18～30 kg/m2；閉經(jīng)超過36個月。排除標準：患有高血壓；阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；心血管，肝臟或腎臟疾??；甲狀旁腺功能亢進癥；先天性或后天性骨??；過量飲酒；或在2個月內(nèi)服用任何藥物(包括雌激素或孕激素/睪酮補充劑)。在研究期間，患者的鹽攝入量不受限制。該研究得到了醫(yī)院倫理委員會的批準。研究中包括的所有參與者均理解研究目的并簽署知情同意書。

測量并記錄血壓(坐下10～15 min后兩次讀數(shù)的平均值)和心率。測量人體測量參數(shù)，例如身高、體重和腰圍。BMD由DXA確定，其在髖部(股骨頸和全髖部區(qū)域)和腰椎(L1-L4)區(qū)域進行。根據(jù)腰椎、全髖或股骨頸的臨床特征和BMD T評分，將受試者分為3組：PMO(BMD T評分≤-2.5)組、骨質(zhì)減少組(Osteopenia，-2.5

抽取血樣用于在試驗前和抑制試驗后2 h測量PRC和PAC，患者在此期間保持安靜坐位。 PAC抑制率低于30%被認為是陽性[7]。通過化學發(fā)光免疫測定法(DiaSorin，Liaison，Italy)測量PAC和PRC。對于PAC，批間變異系數(shù)為5.8和10.5%，批內(nèi)變異系數(shù)為2.1和4.2%。PRC的批間變異系數(shù)為2.9和12.8%，批內(nèi)變異系數(shù)為1.2和3.7%。通過化學發(fā)光免疫測定法測量PTH、BALP、25-(OH)D。通過葡萄糖氧化酶法測量FPG。通過肌酸氧化酶法測量血清肌酐水平。受試者的BMD由經(jīng)過培訓的技術(shù)人員使用DXA Hologic掃描儀(Hologic Discovery QDR系列，Bedford，MA，USA)測量，并且根據(jù)先前的研究步驟[10]進行檢測。

1.2 統(tǒng)計學處理

SPSS 19.0軟件用于分析所有數(shù)據(jù)。Kolmogorov-Smirnov檢驗用于檢驗連續(xù)變量的分布正態(tài)性，并且通過對數(shù)變換分析非正態(tài)分布變量。計數(shù)數(shù)據(jù)均予以均數(shù)±標準差表示。對于多組間的比較，通過具有LSD測試的單向ANOVA進行分析。分類變量使用頻率和比例表示，卡方檢驗用于比較組間差異。Pearson相關(guān)分析和線性回歸模型用于確定BMD和RAAS相關(guān)參數(shù)之間的關(guān)系。Graphpad Prism 6用于制作文章柱狀圖。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本研究共納入了300名絕經(jīng)后婦女，其中170名患有骨質(zhì)疏松癥，90名患有骨質(zhì)減少，40名BMD正常。表1中描述了參與者的特征。3組中年齡、絕經(jīng)年齡、絕經(jīng)年數(shù)、血壓、心率、肌酐和25-(OH)D相當。與其他兩組相比，骨質(zhì)疏松組的腰椎、全髖和股骨頸的BMD T評分顯著降低。隨著BMD降低，BALP和PTH顯著增加(P<0.05)，見表1。

PRC在3組之間沒有差異(圖1)。然而，隨著BMD降低，PAC和ARR增加(表1，圖1)。使用ARR≥37.0 pg/μU作為陽性篩查的截止值，300名受試者中53名具有陽性ARR。進一步進行卡托普利抑制試驗，顯示血漿醛固酮的正常抑制狀態(tài)。ARR的假陽性率在正常BMD組中為2.5%(1/40)，在骨量減少組中為8.8%(8/90)，在骨質(zhì)疏松組中為25.9%(44/170)(圖2)。隨著BMD降低，血清PTH增加(圖1)。

圖1 具有正常BMD、骨質(zhì)減少和絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的絕經(jīng)后婦女中PRC(A)、醛固酮(B)、ARR(C)和PTH(D)的濃度比較Fig.1 Concentrations of PRC (A), aldosterone (B), ARR (C), and PTH (D) in postmenopausal women with normal BMD, osteopenia, and postmenopausal osteoporosis (PMO)

圖2 使用ARR≥37.0 pg/μU作為陽性篩查的臨界值，每組ARR陽性的女性百分比Fig.2 Percentage of women with positive ARR in each group using ARR≥ 37.0pg/μU as the cutoff for positive screening

PAC與所有受試者的腰椎BMD T評分(r=-0.223，P<0.001，圖3 A)、股骨頸BMD T評分(r=-0.217，P<0.001，圖3B)和全髖BMD T評分(r=-0.227，P<0.001，圖3C)呈負相關(guān)。此外，PACH與PT (r=0.124，P<0.05，圖3D)和ARR(r=0.134，P<0.05，圖3E)呈正相關(guān)，但與腰椎BMD T評分(r=-0.122，P<0.05)和股骨頸BMD T評分(r=-0.113，P<0.05)呈負相關(guān)。采用包括血清PTH水平作為因變量的模型的多元線性回歸分析顯示，在調(diào)整年齡、BMI、腰圍、收縮壓、FPG和肌酐水平后，PAC仍與PTH (β=0.115，P均<0.05)或ARR(β=0.134，P<0.05)相關(guān)。此外，與具有正常ARR的受試者相比，具有陽性ARR的受試者顯示出更高的PTH水平(P<0.05，圖3F)。

表1 研究人群的特征Table 1 Characteristics of the study population

注：和正常BMD組比較，*P<0.05；和骨質(zhì)減少組比較，#P<0.05。

圖3 醛固酮濃度(對數(shù)變換)和腰椎T-評分(A)、股骨頸T-評分(B)和全髖T評分(C)之間的關(guān)系；PTH濃度與血漿醛固酮濃度(D)、ARR水平(E)之間的關(guān)聯(lián)；陽性ARR亞組與正常ARR亞組(F)的PTH水平比較(*P<0.05)Fig.3 Associations between aldosterone concentration (log-transferred) and lumbar spine T-score (A), femur neck T-score (B) and total hip T-score (C); Associations between PTH concentration and plasma aldosterone concentration (D) and ARR level (E); Comparison of PTH levels between positive ARR subgroup and normal ARR subgroup (F)(*P<0.05)

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)PMO與ARR升高有關(guān)。本研究表明血壓正常的絕經(jīng)后婦女的骨密度降低，PAC和ARR增加；25.9%的PMO女性患有假陽性ARR，遠高于骨質(zhì)減少和BMD正常的女性；PTH與PAC和ARR呈正相關(guān)，與BMD呈負相關(guān)，PMO對PAC和ARR的影響可能與PTH有關(guān)。

ARR被推薦作為PA的有用篩查試驗，但它受許多因素的影響，包括年齡、性別、月經(jīng)周期、一些藥物等。確定ARR的潛在混雜因素對PA診斷很重要。根據(jù)目前的研究顯示，絕經(jīng)后婦女中存在大量PMO可能是PA篩查的候選人。本研究顯示，PMO女性的PAC和ARR高于BMD正?；蚬橇繙p少的女性。ARR的百分比從BMD正常女性的2.5%上升到骨質(zhì)減少女性的8.8%和PMO女性的25.9%，這表明在篩查PA期間假陽性的風險增加。PTH刺激骨形成和骨重吸收，并且可以導致骨量增加或減少，這取決于給藥方式。在對健康志愿者的研究中，PTH使用導致尿中四氫醛酮(醛固酮的代謝產(chǎn)物)水平升高；此外，在腎上腺中發(fā)現(xiàn)了1型PTH受體[11]。一些實驗研究表明，PTH以劑量依賴的方式刺激腎上腺腎小球細胞分泌醛固酮與血管緊張素II；進一步研究發(fā)現(xiàn)血清PTH和ARR之間存在正相關(guān)[12]。

在原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進患者中，血清PTH水平是醛固酮水平升高的獨立危險因素[12]。本研究結(jié)果與那些關(guān)注醛固酮和PTH之間關(guān)聯(lián)的研究是一致的。然而，一項研究發(fā)現(xiàn)PTH在體外直接刺激腎素[13]，但在先前的人體研究或本研究中未發(fā)現(xiàn)PTH與腎素之間的關(guān)聯(lián)。據(jù)報道，25-(OH)D與腎素活性和血管緊張素II的循環(huán)水平呈負相關(guān)，并且發(fā)現(xiàn)1,25(OH)2D受體復合物在體外抑制腎素表達[13]。在肥胖高血壓患者中，輸注血管緊張素II后，維生素D3補充后血清醛固酮增加更多[14]。但維生素D是否直接影響醛固酮尚不清楚。在本研究中，沒有觀察到25-(OH)D與PAC或ARR之間的關(guān)系。維生素D似乎沒有歸因于骨質(zhì)疏松癥對ARR的影響。總之，醛固酮和BMD之間的關(guān)系可以通過兩個方面來說明。一方面，骨密度降低(包括骨質(zhì)疏松癥和骨質(zhì)減少)的受試者通常伴有不規(guī)則的PTH分泌，這可能導致醛固酮升高。另一方面，PAC升高可能導致骨代謝功能障礙，導致BMD降低。一項基于人群的前瞻性隊列研究表明，與原發(fā)性高血壓患者相比，PA患者與骨折風險較高密切相關(guān)[15]。此外，另一項前瞻性研究顯示，經(jīng)手術(shù)或螺內(nèi)酯治療后，PA患者的BMD顯著增加[16]。這些數(shù)據(jù)表明，較高水平的PAC可能導致骨質(zhì)流失和BMD降低。

本研究存在一些局限性。首先，本研究是一個相對較小的樣本。然而，即使在300名參與者中，BMD和ARR之間的關(guān)聯(lián)也很顯著。其次，ARR的測量僅在患有PMO的血壓正常的女性中進行，而不是在患有骨質(zhì)疏松癥的高血壓患者中進行，因此，應該在高血壓患者中驗證增加的假陽性結(jié)果。第三，因為本研究沒有使用隨機抽樣方法，所以選擇偏差是不可避免的。此外，未收集24 h尿樣，因此，未測定24 h鈉排泄和24 h鈣尿?？傊?，PMO患者PAC和ARR顯著升高；因此，在解釋PMO女性的ARR陽性時應該謹慎。由于ARR的病例檢測是針對高血壓患者的，如果在高血壓患者中驗證增加的假陽性結(jié)果，則可能需要針對PMO患者的病例檢測的ARR的不同截止值。此外，PMO與PAC和ARR之間的相關(guān)性可能與PTH有關(guān)，需要進一步研究。