高遠(yuǎn) 俞海燕 郭曉珍 張曉蘭 黃文龍

東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇 無錫 214400

2型糖尿病和骨質(zhì)疏松是中老年人群中常見的并發(fā)癥，兩者伴隨發(fā)生。很多研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者有著較高的骨密度，然而在這些人群中骨折風(fēng)險較非糖尿病患者明顯升高。可能因為糖尿病患者因各種慢性并發(fā)癥如微血管病變(眼病、神經(jīng)病變、腎病)以及大血管病變，尤其隨著糖尿病病程進(jìn)展，并發(fā)癥發(fā)生逐漸升高，而這些并發(fā)癥增加了患者跌倒風(fēng)險，骨骼脆性增加，從而導(dǎo)致患者骨折發(fā)生風(fēng)險顯著增加[1，2]。

目前預(yù)測骨折風(fēng)險有簡易工具(FRAX)，可計算10年發(fā)生PHF、PMOF，從而預(yù)測骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險。目前很多研究證實2型糖尿病具有很高的骨折風(fēng)險，與糖尿病有關(guān)的眾多因素如并發(fā)癥、合并癥、降糖藥物等均與骨折密切相關(guān)，而糖尿病病程與10年發(fā)生骨折概率的研究較少，本文主要探究中老年人群中2型糖尿病的病程與FRAX評分之間的聯(lián)系。

1 材料和方法

1.1一般資料

本文主要選擇2013年2月至2014年4月期間在我院住院的2型糖尿病人群，收集患者一般臨床資料和實驗室檢查結(jié)果。研究選取的糖尿病組人群：278例，男136例，女142例。

1.2 方法

1.2.1病史及體檢：采用問卷方式統(tǒng)一收集患者的一般臨床資料如：性別、年齡、身高、體重，以及有關(guān)FRAX評分的問卷內(nèi)容：飲酒抽煙行為(是/否)、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素(是/否)、既往脆性骨折史(是/否)、患繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥(是/否)、患類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(是/否)、父母有髖部骨折史(是/否)。

1.2.2生化檢測：隔夜空腹至少8 h以上采集靜脈血，全自動生化儀檢測生化指標(biāo)。雙能X線骨密度儀(DXA，美國LUNAR公司Prodigy型)檢查腰椎L1-4、左側(cè)股骨頸及Ward三角的骨密度。

1.2.3FRAX評分計算：登陸http：//shef.ac.uk/FRAX。輸入與FRAX評分有關(guān)的指標(biāo)，通過計算機計算10年P(guān)MOF和10年P(guān)HF。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，組間比較用t檢驗。計數(shù)資料卡方檢驗。線性回歸分析FRAX評分和糖尿病病程之間的關(guān)系。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2型糖尿病人群一般臨床資料

共計入選278例糖尿病患者，男女比136/142，平均年齡(60.2±9.8)歲，糖尿病病程(9.0±4.9)年。

2.2 2型糖尿病人群按病程分層后比較

2型糖尿病人群按病程分層后比較(見表1)，以5年作為切點將研究人群糖尿病的病程分為4個組別分別為≤5、5～10、10～15、≥15年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腰椎L1-4、股骨頸骨密度、TG、TC、SBP、DBP隨著病程的延長無明顯變化(P>0.05)。而PMOF、PHF水平隨著糖尿病病程的延長呈現(xiàn)逐漸增大的趨勢，兩者之間有顯著區(qū)別，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)

表1 2型糖尿病人群按病程分組后比較Table 1 The comparison after duration stratification in patients with type 2 diabetes

2.3 線性回歸方程分析病程和PMOF、PHF之間的關(guān)系

進(jìn)一步通過線性回歸方程分析病程和PMOF、PHF之間的關(guān)系，結(jié)果見表2。

表2病程與PMOF、 PHF線性回歸關(guān)系

Table2The correlation among duration of diabetes and PMOF, PHF in the linear regression analysis

項目標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)非標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)P值PMOF常量1.761<0.001PHF糖尿病病程/(年)常量0.0310.1540.1520.0110.005糖尿病病程/(年)0.0120.1380.022

通過線性回歸分析發(fā)現(xiàn)糖尿病病程和10年發(fā)生主要骨質(zhì)疏松性骨折概率(PMOF)、10年發(fā)生髖部骨折概率(PHF)(非正態(tài)分布已對數(shù)轉(zhuǎn)換)有線性回歸關(guān)系，隨著糖尿病的病程延長， PMOF和PHF水平呈現(xiàn)逐漸增高，糖尿病的病程和PMOF、PHF呈線性回歸關(guān)系，回歸方程有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

本文探討了用FRAX公式計算PMOF、PHF和2型糖尿病病程之間的關(guān)系，將糖尿病的病程分組后發(fā)現(xiàn)，隨著糖尿病病程的增長，骨折風(fēng)險呈增加趨勢(P<0.05)。進(jìn)一步通過線性回歸方程分析中發(fā)現(xiàn)，隨著病程的延長，在2型糖尿病人群中， PMOF及PHF水平逐漸增高，骨折發(fā)生風(fēng)險和糖尿病病程之間存在密切關(guān)系。

糖尿病是一種慢性系統(tǒng)性疾病，伴有蛋白糖基化、氧化應(yīng)激等生物化學(xué)指標(biāo)異常，這些因素通過調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞激素水平來影響骨礦物代謝、骨轉(zhuǎn)化、骨密度、骨架構(gòu)、骨順應(yīng)性等方面[3-4,9]。有研究表明2型糖尿病患者有較高骨密度水平，可能由于胰島素通過IGF-1受體結(jié)合作用于成骨細(xì)胞促進(jìn)骨形成，持續(xù)高血糖通過作用于成骨細(xì)胞表面的胰島素樣底物[5]，使骨吸收轉(zhuǎn)變?yōu)楣切纬桑龠M(jìn)成骨細(xì)胞活性，最終導(dǎo)致骨密度升高，而糖尿病患者的骨折風(fēng)險卻在增加[6-8]。 這種矛盾的結(jié)果可能由于糖尿病患者隨著病程進(jìn)展，容易出現(xiàn)糖尿病相關(guān)并發(fā)癥如糖尿病眼病、外周神經(jīng)病變、血管病變、低血糖以及體位性低血壓，出現(xiàn)平衡感下降、視力下降，從而增加跌倒的風(fēng)險[1-3]。糖尿病人群由于低水平25OHD水平和糖尿病腎病，導(dǎo)致繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)，甲狀旁腺素進(jìn)一步升高，盡管有較高的骨密度，但骨折風(fēng)險增加[9]。長期的高血糖可引起糖基化產(chǎn)物濃度增高，由于骨膠原中糖基化作用，從而進(jìn)一步影響骨強度下降、骨礦化障礙，糖尿病病程的越長，糖基化作用持續(xù)時間也越長，從而增加骨折風(fēng)險[10-11]。

本研究具有一定局限性，僅僅探討2型糖尿病病程和由FRAX評分計算的骨折危險之間的關(guān)系，并沒有闡述糖尿病病程和骨折發(fā)生危險之間的發(fā)病機制關(guān)系。而糖尿病患者影響骨密度是一個復(fù)雜的病理生理過程，尤其在糖尿病合并肥胖人群，包括糖尿病病程、并發(fā)癥、藥物治療等因素共同來影響骨轉(zhuǎn)化。我們需要更多基礎(chǔ)性機制研究來探討糖尿病人群骨密度的改變，以便建立糖尿病包括糖尿病相關(guān)風(fēng)險因素的評估模型。