金雨 王東巖

連云港市第一人民醫(yī)院骨質(zhì)疏松科，江蘇 連云港 220000

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是一種與增齡相關(guān)的疾病，具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高的特點(diǎn)，骨質(zhì)疏松性骨折是其最嚴(yán)重的后果。骨密度(bone mineral density，BMD)作為一項(xiàng)量化的指標(biāo)，臨床上常用于診斷骨質(zhì)疏松癥和預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)，但并未考慮個(gè)體性差異。骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具(fracture risk assessment tool，F(xiàn)RAX)通過(guò)結(jié)合個(gè)體情況、危險(xiǎn)因素以及股骨頸骨密度，可以用于評(píng)估未來(lái)10年骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)。但有研究顯示，腰椎骨密度在診斷骨質(zhì)疏松方面優(yōu)于股骨頸，更有利于治療和預(yù)防骨折的發(fā)生[1]。因此，本文旨在比較FRAX聯(lián)合腰椎或股骨頸骨密度在評(píng)估中老年女性骨折風(fēng)險(xiǎn)時(shí)的差異。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

2017年3月至2018年6月在連云港市第一人民醫(yī)院行骨密度檢查的女性337例，年齡范圍35～82歲。

1.2 方法

1.2.1資料收集：由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)師面對(duì)面采集所有女性的基本信息，包括年齡、身高、體重、既往骨折史、父母髖部骨折史、吸煙史、飲酒史、腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用史、類(lèi)風(fēng)濕疾病史和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松因素。

1.2.2骨密度檢測(cè)：應(yīng)用全身雙能X線骨密度檢測(cè)儀(型號(hào)：Hologic Discovery Wi)對(duì)所有參與者進(jìn)行骨密度檢測(cè)，記錄股骨頸和腰椎的T值或Z值和相應(yīng)的BMD。

1.2.3入選條件：①納入標(biāo)準(zhǔn)：股骨頸或腰椎T值或Z值小于-1.0，即骨量減少(-2.5

1.2.4FRAX風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：登錄FRAX官方網(wǎng)站，選擇中國(guó)大陸模式，按要求輸入研究對(duì)象的相關(guān)資料，年齡不足40歲程序按照40歲計(jì)算，在輸入BMD時(shí)，分別輸入股骨頸和腰椎的BMD，記錄相應(yīng)的10年內(nèi)主要部位骨質(zhì)疏松性骨折概率(PMOF)和10年內(nèi)髖部骨折概率(PHF)。

1.2.5分組：①按照股骨頸和腰椎T值或Z值將所有女性分為骨質(zhì)疏松組和骨量減少組。②按照年齡分為30～39歲、40～49歲、50～59歲、60～69歲、70～79歲、80～89歲6組，因30～39歲(4人)及80～89歲(7人)人數(shù)較少，與相鄰年齡組合并后共分為4組：≤49歲(37人)、50～59歲(125人)、60～69歲(125人)、≥70歲(50人)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，年齡、BMI、股骨頸BMD和腰椎BMD為計(jì)量資料，符合正態(tài)分布，以均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用成組t檢驗(yàn)分析。既往骨折史、父母髖部骨折史、吸煙史、飲酒史、腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用史、類(lèi)風(fēng)濕疾病史和繼發(fā)性骨質(zhì)疏因素為計(jì)數(shù)資料，以百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)。PMOF和PHF為偏態(tài)分布，以中位數(shù)和四分位范圍表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，同一組比較兩種方法計(jì)算骨折風(fēng)險(xiǎn)采用Wilcoxon檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

由表1可見(jiàn)，骨質(zhì)疏松組和骨量減少組在年齡、BMI、股骨頸BMD、腰椎BMD和骨折史方面的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明骨質(zhì)疏松組的研究對(duì)象較骨量減少組年齡更大、BMI更低、股骨頸BMD和腰椎BMD更低、既往骨折發(fā)生率更高。兩組在父母髖部骨折史、吸煙史、激素應(yīng)用史、類(lèi)風(fēng)濕疾病史、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松疾病史以及飲酒史方面未見(jiàn)明顯差異(P>0.05)。

表1 研究對(duì)象的基本資料Table 1 Basic information of all

2.2 骨質(zhì)疏松組和骨量減少組PMOF和PHF的差異比較

2.2.1骨質(zhì)疏松組和骨量減少組PMOF和PHF的組間比較

由表2可見(jiàn)，采用髖部BMD或者腰椎BMD計(jì)算出的PMOF和PHF值在骨質(zhì)疏松和骨量減少組間比較均有明顯差異(P<0.05)，說(shuō)明骨質(zhì)疏松組的骨折風(fēng)險(xiǎn)顯著高于骨量減少組。

2.2.2同組患者采用兩種方法計(jì)出PMOF和PHF的比較

由表2可知，采用髖部BMD計(jì)算出的PMOF和PHF均高于采用腰椎BMD計(jì)算出的PMOF和PHF，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)在骨質(zhì)疏松組和骨量減少組中這一差異仍然存在，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 骨質(zhì)疏松組和骨量減少組PMOF和PHF的差異比較Table 2 Comparison of PMOF and PHF between osteoporosis group and osteopenia group

2.3 不同年齡組骨質(zhì)疏松和骨量減少患者PMOF和PHF的差異比較

2.3.1不同年齡組骨質(zhì)疏松和骨量減少患者PMOF和PHF的組間比較

由表3可見(jiàn)，在50～59歲組、60～69歲組以及≥70歲組中，無(wú)論采用股骨頸BMD還是腰椎BMD計(jì)算骨折風(fēng)險(xiǎn)，骨質(zhì)疏松患者的PMOF和PHF均顯著高于骨量減少患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。然而在≤49歲組中，僅當(dāng)采用腰椎BMD計(jì)算PHF時(shí)骨質(zhì)疏松組的骨折風(fēng)險(xiǎn)高于骨量減少組(P=0.002)，采用股骨頸BMD計(jì)算PMOF和PHF或采用腰椎BMD計(jì)算PMOF時(shí)并未發(fā)現(xiàn)這一差異(P>0.05)，可能與此年齡組中骨質(zhì)疏松組(n=3)樣本量較小有關(guān)。

2.3.2不同年齡組的骨質(zhì)疏松或骨量減少患者采用兩種方法計(jì)出PMOF和PHF的比較

由表3可知，對(duì)于不同年齡階段的受試者，采用股骨頸BMD計(jì)算出的PMOF和PHF均顯著高于采用腰椎BMD計(jì)算出的PMOF和PHF，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)于50～59歲組、60～69歲組以及≥70歲組的骨質(zhì)疏松和骨量減少患者，采用股骨頸BMD計(jì)算出的PMOF和PHF均顯著高于采用腰椎BMD計(jì)算出的PMOF和PHF，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。然而在≤49歲組中，僅在骨量減少組中采用股骨頸BMD計(jì)算出的PMOF和PHF均高于采用腰椎BMD計(jì)算的值，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在骨質(zhì)疏松組中并未發(fā)現(xiàn)類(lèi)似的情況(P>0.05)，可能與此年齡組中骨質(zhì)疏松組(n=3)樣本量較小有關(guān)。

表3 不同年齡組骨質(zhì)疏松組和骨量減少組PMOF和PHF的差異比較Table 3 Comparison of PMOF and PHF between osteoporosis group and osteopenia group in different age groups

3 討論

骨質(zhì)疏松常見(jiàn)于絕經(jīng)后婦女，與年齡增加、雌激素減退等因素有關(guān)。2018年10月我國(guó)衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)中老年女性骨質(zhì)疏松問(wèn)題嚴(yán)重，50歲以上女性患病率達(dá)32.1%，65歲以上女性達(dá)51.6%。低骨量人群也相當(dāng)龐大，40～49歲人群低骨量率為32.9%，50歲以上達(dá)46.4%。隨著我國(guó)人口老齡化的日益加劇，骨質(zhì)疏松癥已成為我國(guó)中老年人群的重要健康問(wèn)題。骨質(zhì)疏松性骨折是骨質(zhì)疏松最嚴(yán)重的后果，最常見(jiàn)的骨折部位包括腰椎、髖部和前臂橈骨遠(yuǎn)端。其中椎體骨折是最常見(jiàn)的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生部位，約50%以上的脆性骨折發(fā)生于椎體，尤其是胸腰段。椎體壓縮后不僅造成疼痛、駝背、心肺功能下降，骨折制動(dòng)后的長(zhǎng)期臥床可導(dǎo)致各種并發(fā)癥，致殘率和致死率極高[2]。而髖部骨折1年內(nèi)20%患者死于各種并發(fā)癥，50%留下不同程度的殘疾，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。因此骨質(zhì)疏松癥的防治重點(diǎn)應(yīng)該是早期發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松性骨折的高危人群，以提高骨質(zhì)疏松癥患者的生活質(zhì)量，減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。

骨密度的檢測(cè)可以通過(guò)很多方法，如雙能X線吸收檢測(cè)法(DXA)、定量超聲法、定量計(jì)算機(jī)斷層照相技術(shù)等，其中DXA是目前國(guó)際上公認(rèn)的診斷骨質(zhì)疏松癥的金標(biāo)準(zhǔn)，可用于骨質(zhì)疏松的診斷和骨折風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)[3]。本研究結(jié)果顯示無(wú)論采用股骨頸骨密度還是腰椎骨密度值計(jì)算骨折風(fēng)險(xiǎn)，骨質(zhì)疏松組的骨折風(fēng)險(xiǎn)始終高于骨量減少組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這說(shuō)明骨密度較低的患者未來(lái)的骨折風(fēng)險(xiǎn)更高，骨密度對(duì)于未來(lái)骨折風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)具有重要的價(jià)值。然而骨密度作為一項(xiàng)的量化指標(biāo)，忽視個(gè)體差異的存在，無(wú)法完全準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。多項(xiàng)研究表明，絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松性骨折多發(fā)生于骨量減少階段，發(fā)生脆性骨折的患者中骨密度達(dá)到骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)的不足一半[4-6]。尚有髖部骨折的歸因危險(xiǎn)度研究顯示，髖部骨折可歸因于骨密度的部分不到30%[7]。因此，2008年WHO推薦使用骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具FRAX，其計(jì)算不僅納入了年齡、性別、身高、體重等個(gè)人基本情況，而且結(jié)合了既往骨折史、父母髖部骨折史、吸煙史、飲酒史、腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用史、類(lèi)風(fēng)濕疾病史、繼發(fā)性骨質(zhì)疏因素7項(xiàng)危險(xiǎn)因素，可以聯(lián)合或者不聯(lián)合骨密度，是目前使用最廣泛的骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。

我們知道，腰椎骨密度和股骨頸骨密度都有助于診斷骨質(zhì)疏松和預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)。王麗萍等[1]通過(guò)對(duì)732例女性患者研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)腰椎診斷骨質(zhì)疏松的診斷率(59.9%)高于通過(guò)股骨頸的診斷率(34.4%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，并且認(rèn)為檢測(cè)腰椎骨密度更有利于骨質(zhì)疏松性骨折的預(yù)防。但是在FRAX的計(jì)算中推薦使用的是股骨頸骨密度。本研究通過(guò)比較代入腰椎和股骨頸骨密度值計(jì)算的未來(lái)10年的骨折風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)無(wú)論是在骨質(zhì)疏松組還是在骨量減少組，采用股骨頸骨密度計(jì)算的PMOF和PHF均高于采用腰椎骨密度計(jì)算的值(P<0.05)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，在不同年齡組中，采用股骨頸骨密度計(jì)算出的骨折風(fēng)險(xiǎn)均高于采用腰椎骨密度計(jì)算的值(P<0.05)，說(shuō)明這一現(xiàn)象不隨年齡的改變而改變。此外，在50～59歲、60～69歲以及≥70歲年齡組中的分析發(fā)現(xiàn)，無(wú)論采用股骨頸骨密度還是腰椎骨密度計(jì)算骨折風(fēng)險(xiǎn)，骨質(zhì)疏松組的PMOF和PHF均高于骨量減少組。對(duì)這三個(gè)年齡組的進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論在骨質(zhì)疏松組還是骨量減少組，采用股骨頸骨密度計(jì)算出的PMOF和PHF均高于采用腰椎骨密度計(jì)算的值。但是在≤49歲的年齡組中未發(fā)現(xiàn)類(lèi)似的差異，可能是因?yàn)椤?9歲的骨質(zhì)疏松組樣本量(n=3)較少的原因。

有研究認(rèn)為，采用不同部位的骨密度代入計(jì)算FRAX值的差異可能是由其他部位的骨密度值與股骨頸相差較大導(dǎo)致，因此得到的FRAX值會(huì)與采用股骨頸骨密度計(jì)算出的值偏差較大[8]。Seok等[9]通過(guò)對(duì)443名韓國(guó)女性隨訪7年發(fā)現(xiàn)，對(duì)于腰椎和股骨頸骨密度差異較大的絕經(jīng)后婦女，采用腰椎骨密度計(jì)算骨折風(fēng)險(xiǎn)更合適。梁俊剛等[10]則認(rèn)為，在使用其他部位(腰椎、前臂等)的骨密度值計(jì)算FRAX值時(shí)，可通過(guò)適當(dāng)?shù)男Ｕ允笷RAX工具更適用于亞洲人群。Leslie等[11]通過(guò)對(duì)33850名白人女性和2518名白人男性的研究發(fā)現(xiàn)，將股骨頸和腰椎T值之差進(jìn)行校正再代入計(jì)算可以提高FRAX的預(yù)測(cè)能力。由于本研究樣本量較小，尤其是≤49歲骨質(zhì)疏松組的樣本量較少，研究對(duì)象均為女性，未包含骨量正常的人群，且為橫斷面研究，無(wú)法準(zhǔn)確、全面地評(píng)估FRAX預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)的能力。未來(lái)尚需要更多樣本量較大、隨訪時(shí)間較長(zhǎng)的前瞻性研究，進(jìn)一步優(yōu)化骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，使之更適用于國(guó)人。

綜上所述，對(duì)于不同年齡組的骨量異常女性，F(xiàn)RAX聯(lián)合股骨頸骨密度預(yù)測(cè)的骨折風(fēng)險(xiǎn)高于聯(lián)合腰椎骨密度預(yù)測(cè)的骨折風(fēng)險(xiǎn)，未來(lái)尚需進(jìn)一步的研究來(lái)評(píng)估不同方法的適用性和準(zhǔn)確性。