金雨 王東巖

連云港市第一人民醫(yī)院骨質疏松科，江蘇 連云港 220000

骨質疏松癥(osteoporosis，OP)是一種與增齡相關的疾病，具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高的特點，骨質疏松性骨折是其最嚴重的后果。骨密度(bone mineral density，BMD)作為一項量化的指標，臨床上常用于診斷骨質疏松癥和預測骨折風險，但并未考慮個體性差異。骨折風險評估工具(fracture risk assessment tool，FRAX)通過結合個體情況、危險因素以及股骨頸骨密度，可以用于評估未來10年骨質疏松性骨折風險。但有研究顯示，腰椎骨密度在診斷骨質疏松方面優(yōu)于股骨頸，更有利于治療和預防骨折的發(fā)生[1]。因此，本文旨在比較FRAX聯合腰椎或股骨頸骨密度在評估中老年女性骨折風險時的差異。

1 材料和方法

1.1 研究對象

2017年3月至2018年6月在連云港市第一人民醫(yī)院行骨密度檢查的女性337例，年齡范圍35～82歲。

1.2 方法

1.2.1資料收集：由經過培訓的醫(yī)師面對面采集所有女性的基本信息，包括年齡、身高、體重、既往骨折史、父母髖部骨折史、吸煙史、飲酒史、腎上腺皮質激素應用史、類風濕疾病史和繼發(fā)性骨質疏松因素。

1.2.2骨密度檢測：應用全身雙能X線骨密度檢測儀(型號：Hologic Discovery Wi)對所有參與者進行骨密度檢測，記錄股骨頸和腰椎的T值或Z值和相應的BMD。

1.2.3入選條件：①納入標準：股骨頸或腰椎T值或Z值小于-1.0，即骨量減少(-2.5

1.2.4FRAX風險評估：登錄FRAX官方網站，選擇中國大陸模式，按要求輸入研究對象的相關資料，年齡不足40歲程序按照40歲計算，在輸入BMD時，分別輸入股骨頸和腰椎的BMD，記錄相應的10年內主要部位骨質疏松性骨折概率(PMOF)和10年內髖部骨折概率(PHF)。

1.2.5分組：①按照股骨頸和腰椎T值或Z值將所有女性分為骨質疏松組和骨量減少組。②按照年齡分為30～39歲、40～49歲、50～59歲、60～69歲、70～79歲、80～89歲6組，因30～39歲(4人)及80～89歲(7人)人數較少，與相鄰年齡組合并后共分為4組：≤49歲(37人)、50～59歲(125人)、60～69歲(125人)、≥70歲(50人)。

1.3 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 21.0統(tǒng)計分析軟件，年齡、BMI、股骨頸BMD和腰椎BMD為計量資料，符合正態(tài)分布，以均數和標準差表示，采用成組t檢驗分析。既往骨折史、父母髖部骨折史、吸煙史、飲酒史、腎上腺皮質激素應用史、類風濕疾病史和繼發(fā)性骨質疏因素為計數資料，以百分比表示，采用卡方檢驗。PMOF和PHF為偏態(tài)分布，以中位數和四分位范圍表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗，同一組比較兩種方法計算骨折風險采用Wilcoxon檢驗。檢驗水準為α=0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本資料

由表1可見，骨質疏松組和骨量減少組在年齡、BMI、股骨頸BMD、腰椎BMD和骨折史方面的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明骨質疏松組的研究對象較骨量減少組年齡更大、BMI更低、股骨頸BMD和腰椎BMD更低、既往骨折發(fā)生率更高。兩組在父母髖部骨折史、吸煙史、激素應用史、類風濕疾病史、繼發(fā)性骨質疏松疾病史以及飲酒史方面未見明顯差異(P>0.05)。

表1 研究對象的基本資料Table 1 Basic information of all

2.2 骨質疏松組和骨量減少組PMOF和PHF的差異比較

2.2.1骨質疏松組和骨量減少組PMOF和PHF的組間比較

由表2可見，采用髖部BMD或者腰椎BMD計算出的PMOF和PHF值在骨質疏松和骨量減少組間比較均有明顯差異(P<0.05)，說明骨質疏松組的骨折風險顯著高于骨量減少組。

2.2.2同組患者采用兩種方法計出PMOF和PHF的比較

由表2可知，采用髖部BMD計算出的PMOF和PHF均高于采用腰椎BMD計算出的PMOF和PHF，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，進一步分析發(fā)現在骨質疏松組和骨量減少組中這一差異仍然存在，且差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 骨質疏松組和骨量減少組PMOF和PHF的差異比較Table 2 Comparison of PMOF and PHF between osteoporosis group and osteopenia group

2.3 不同年齡組骨質疏松和骨量減少患者PMOF和PHF的差異比較

2.3.1不同年齡組骨質疏松和骨量減少患者PMOF和PHF的組間比較

由表3可見，在50～59歲組、60～69歲組以及≥70歲組中，無論采用股骨頸BMD還是腰椎BMD計算骨折風險，骨質疏松患者的PMOF和PHF均顯著高于骨量減少患者，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。然而在≤49歲組中，僅當采用腰椎BMD計算PHF時骨質疏松組的骨折風險高于骨量減少組(P=0.002)，采用股骨頸BMD計算PMOF和PHF或采用腰椎BMD計算PMOF時并未發(fā)現這一差異(P>0.05)，可能與此年齡組中骨質疏松組(n=3)樣本量較小有關。

2.3.2不同年齡組的骨質疏松或骨量減少患者采用兩種方法計出PMOF和PHF的比較

由表3可知，對于不同年齡階段的受試者，采用股骨頸BMD計算出的PMOF和PHF均顯著高于采用腰椎BMD計算出的PMOF和PHF，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。進一步分析發(fā)現，對于50～59歲組、60～69歲組以及≥70歲組的骨質疏松和骨量減少患者，采用股骨頸BMD計算出的PMOF和PHF均顯著高于采用腰椎BMD計算出的PMOF和PHF，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。然而在≤49歲組中，僅在骨量減少組中采用股骨頸BMD計算出的PMOF和PHF均高于采用腰椎BMD計算的值，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，在骨質疏松組中并未發(fā)現類似的情況(P>0.05)，可能與此年齡組中骨質疏松組(n=3)樣本量較小有關。

表3 不同年齡組骨質疏松組和骨量減少組PMOF和PHF的差異比較Table 3 Comparison of PMOF and PHF between osteoporosis group and osteopenia group in different age groups

3 討論

骨質疏松常見于絕經后婦女，與年齡增加、雌激素減退等因素有關。2018年10月我國衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的一項流行病學調查顯示，我國中老年女性骨質疏松問題嚴重，50歲以上女性患病率達32.1%，65歲以上女性達51.6%。低骨量人群也相當龐大，40～49歲人群低骨量率為32.9%，50歲以上達46.4%。隨著我國人口老齡化的日益加劇，骨質疏松癥已成為我國中老年人群的重要健康問題。骨質疏松性骨折是骨質疏松最嚴重的后果，最常見的骨折部位包括腰椎、髖部和前臂橈骨遠端。其中椎體骨折是最常見的骨質疏松性骨折發(fā)生部位，約50%以上的脆性骨折發(fā)生于椎體，尤其是胸腰段。椎體壓縮后不僅造成疼痛、駝背、心肺功能下降，骨折制動后的長期臥床可導致各種并發(fā)癥，致殘率和致死率極高[2]。而髖部骨折1年內20%患者死于各種并發(fā)癥，50%留下不同程度的殘疾，給家庭和社會帶來沉重的經濟負擔[3]。因此骨質疏松癥的防治重點應該是早期發(fā)現骨質疏松性骨折的高危人群，以提高骨質疏松癥患者的生活質量，減輕家庭和社會的負擔。

骨密度的檢測可以通過很多方法，如雙能X線吸收檢測法(DXA)、定量超聲法、定量計算機斷層照相技術等，其中DXA是目前國際上公認的診斷骨質疏松癥的金標準，可用于骨質疏松的診斷和骨折風險的預測[3]。本研究結果顯示無論采用股骨頸骨密度還是腰椎骨密度值計算骨折風險，骨質疏松組的骨折風險始終高于骨量減少組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，這說明骨密度較低的患者未來的骨折風險更高，骨密度對于未來骨折風險的預測具有重要的價值。然而骨密度作為一項的量化指標，忽視個體差異的存在，無法完全準確地預測骨質疏松性骨折的發(fā)生風險。多項研究表明，絕經后婦女的骨質疏松性骨折多發(fā)生于骨量減少階段，發(fā)生脆性骨折的患者中骨密度達到骨質疏松診斷標準的不足一半[4-6]。尚有髖部骨折的歸因危險度研究顯示，髖部骨折可歸因于骨密度的部分不到30%[7]。因此，2008年WHO推薦使用骨折風險評估工具FRAX，其計算不僅納入了年齡、性別、身高、體重等個人基本情況，而且結合了既往骨折史、父母髖部骨折史、吸煙史、飲酒史、腎上腺皮質激素應用史、類風濕疾病史、繼發(fā)性骨質疏因素7項危險因素，可以聯合或者不聯合骨密度，是目前使用最廣泛的骨質疏松性骨折風險評估工具。

我們知道，腰椎骨密度和股骨頸骨密度都有助于診斷骨質疏松和預測骨折風險。王麗萍等[1]通過對732例女性患者研究發(fā)現，通過腰椎診斷骨質疏松的診斷率(59.9%)高于通過股骨頸的診斷率(34.4%)，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，并且認為檢測腰椎骨密度更有利于骨質疏松性骨折的預防。但是在FRAX的計算中推薦使用的是股骨頸骨密度。本研究通過比較代入腰椎和股骨頸骨密度值計算的未來10年的骨折風險，發(fā)現無論是在骨質疏松組還是在骨量減少組，采用股骨頸骨密度計算的PMOF和PHF均高于采用腰椎骨密度計算的值(P<0.05)。進一步分析發(fā)現，在不同年齡組中，采用股骨頸骨密度計算出的骨折風險均高于采用腰椎骨密度計算的值(P<0.05)，說明這一現象不隨年齡的改變而改變。此外，在50～59歲、60～69歲以及≥70歲年齡組中的分析發(fā)現，無論采用股骨頸骨密度還是腰椎骨密度計算骨折風險，骨質疏松組的PMOF和PHF均高于骨量減少組。對這三個年齡組的進一步研究發(fā)現，無論在骨質疏松組還是骨量減少組，采用股骨頸骨密度計算出的PMOF和PHF均高于采用腰椎骨密度計算的值。但是在≤49歲的年齡組中未發(fā)現類似的差異，可能是因為≤49歲的骨質疏松組樣本量(n=3)較少的原因。

有研究認為，采用不同部位的骨密度代入計算FRAX值的差異可能是由其他部位的骨密度值與股骨頸相差較大導致，因此得到的FRAX值會與采用股骨頸骨密度計算出的值偏差較大[8]。Seok等[9]通過對443名韓國女性隨訪7年發(fā)現，對于腰椎和股骨頸骨密度差異較大的絕經后婦女，采用腰椎骨密度計算骨折風險更合適。梁俊剛等[10]則認為，在使用其他部位(腰椎、前臂等)的骨密度值計算FRAX值時，可通過適當的校正以使FRAX工具更適用于亞洲人群。Leslie等[11]通過對33850名白人女性和2518名白人男性的研究發(fā)現，將股骨頸和腰椎T值之差進行校正再代入計算可以提高FRAX的預測能力。由于本研究樣本量較小，尤其是≤49歲骨質疏松組的樣本量較少，研究對象均為女性，未包含骨量正常的人群，且為橫斷面研究，無法準確、全面地評估FRAX預測骨折風險的能力。未來尚需要更多樣本量較大、隨訪時間較長的前瞻性研究，進一步優(yōu)化骨折風險評估工具，使之更適用于國人。

綜上所述，對于不同年齡組的骨量異常女性，FRAX聯合股骨頸骨密度預測的骨折風險高于聯合腰椎骨密度預測的骨折風險，未來尚需進一步的研究來評估不同方法的適用性和準確性。