孫士玲

（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

“以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Problem-Based Learning，PBL）”教學(xué)模式，是一種在導(dǎo)師引導(dǎo)下，學(xué)生圍繞臨床問題進(jìn)行討論的學(xué)習(xí)形式[1]。國內(nèi)自2004年引進(jìn)PBL教學(xué)模式后，肯定了PBL教學(xué)模式有助于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的綜合能力，克服了醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)教育分割基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識和臨床技能的弊端。近年來國內(nèi)研究表明[2]，在臨床教學(xué)中PBL教學(xué)模式優(yōu)于傳統(tǒng)的講授教學(xué)模式。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱規(guī)培）是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，對于培養(yǎng)臨床高層次的醫(yī)師，提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要[3]。相對于發(fā)達(dá)國家，我國的規(guī)培制度實施較晚，各地的培訓(xùn)質(zhì)量參差不齊。為提高培訓(xùn)質(zhì)量，必須采用一系列切實可行的培訓(xùn)制度、方案及臨床教學(xué)方法[4]。腫瘤病學(xué)作為一門醫(yī)學(xué)專業(yè)課，單純的知識講授已明顯不適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的要求。因此，在腫瘤科臨床教學(xué)中，如何采取科學(xué)、有效的教學(xué)模式提升規(guī)培生學(xué)習(xí)積極性與主動性，培養(yǎng)其臨床思維方式，是當(dāng)前急需解決的問題之一。筆者嘗試將PBL教學(xué)模式應(yīng)用到腫瘤科規(guī)培中，以期在有限的時間內(nèi)有效培養(yǎng)規(guī)培生對腫瘤病相關(guān)知識的應(yīng)用能力和臨床思維，切實提高分析問題、解決問題能力。

1 PBL教學(xué)模式在腫瘤科規(guī)培中的具體應(yīng)用

1.1 按照規(guī)培要求，明確規(guī)培目標(biāo)

根據(jù)我院醫(yī)務(wù)部的統(tǒng)一安排，每批到腫瘤科的規(guī)培生約4～5人，時間3個月。每批設(shè)1名小組長，每位規(guī)培生由1名臨床教師帶教。我院腫瘤科規(guī)培的要求是掌握常見腫瘤病的中西醫(yī)診斷與治療，培養(yǎng)規(guī)培生靈活應(yīng)用這些知識解決具體問題的能力。規(guī)培目標(biāo)是：（1）樹立一切以患者為中心理念，使規(guī)培生能夠全方位地關(guān)心患者，醫(yī)患關(guān)系融洽。（2）理論聯(lián)系實踐，掌握腫瘤科的基本知識、基本理論與基本技能。（3）通過接觸患者，詢問病史及全面體格檢查，有效收集臨床資料，避免遺漏有重要診斷價值的病史和體征而造成漏診、誤診。（4）建立臨床思維方式，培養(yǎng)橫向思維能力，使規(guī)培生能夠有效應(yīng)用所學(xué)理論知識來分析患者具體情況。（5）通過具體問題的呈現(xiàn)和解決問題的過程來激發(fā)規(guī)培生主動學(xué)習(xí)的熱情，培養(yǎng)自學(xué)能力和提出問題、分析問題、解決問題能力。

1.2 精選典型病例，培養(yǎng)思維模式

臨床教師根據(jù)不同的專題精心選擇一部分臨床典型的病例，帶領(lǐng)規(guī)培生分3次接觸患者，進(jìn)行3次討論。第一次接觸患者，選1名規(guī)培生，以他為主、其他人為輔，應(yīng)用規(guī)培生所掌握的知識和技能進(jìn)行病史的采集和體格檢查，然后立即組織規(guī)培生進(jìn)行討論分析。在第一次的小組討論中，重點是通過規(guī)培生采集的病史，提煉主要癥狀和伴隨癥狀，從而提出問題，再圍繞這些問題進(jìn)行探討，著重培養(yǎng)規(guī)培生橫向思維能力，訓(xùn)練規(guī)培生的臨床綜合思維能力。如：淋巴結(jié)腫大是惡性腫瘤的常見臨床表現(xiàn)，也是臨床上很多腫瘤疾病的首發(fā)癥狀。在腫瘤科學(xué)習(xí)時，規(guī)培生一見到淋巴結(jié)腫大就容易想到惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而忽略了進(jìn)一步的詢問和排除其他常見的疾病，如非特異性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)核、傳染性單核細(xì)胞增多癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、淋巴細(xì)胞性白血病、淋巴瘤等。設(shè)定問題為：引起淋巴結(jié)腫大的疾病有哪些？然后再具體到該患者淋巴結(jié)腫大的特點及伴隨癥狀的表現(xiàn)，確定其淋巴結(jié)腫大的具體疾病。通過這些問題的解答，規(guī)培生能夠在采集病史時圍繞主要癥狀進(jìn)行拓展性思考，以獲得更全面的資料。第二天組織規(guī)培生第二次接觸患者，促使其查漏補(bǔ)缺，完善病史的采集，糾正查體的錯誤，掌握臨床診斷和鑒別診斷的基本技巧。

1.3 設(shè)置相關(guān)問題，引導(dǎo)主動學(xué)習(xí)

PBL并不是側(cè)重于問題本身的解決，而是圍繞問題使規(guī)培生產(chǎn)生所學(xué)即所需的感覺，激發(fā)規(guī)培生探究問題并努力解決問題的沖動，使規(guī)培生產(chǎn)生學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)規(guī)培生的自學(xué)能力，引導(dǎo)規(guī)培生進(jìn)行自主思考，促使規(guī)培生在回答問題過程中，理解新知識，掌握新技能，由以往的被動接受變?yōu)橹鲃訁⑴c，從學(xué)會到會學(xué)。如在第二次接觸患者后進(jìn)行第二次討論：結(jié)合患者病情給出初步診斷，還需要增加哪些檢查，以排除診斷或確定診斷。診斷明確后應(yīng)該給予什么治療方案？經(jīng)典的治療方案是什么？目前該病的治療進(jìn)展如何？這些治療方案中所用藥物的治療機(jī)理與毒副作用是什么？其毒副作用如何預(yù)防？患者還可能有什么并發(fā)癥？該并發(fā)癥和經(jīng)典的治療有什么沖突？臨床應(yīng)該怎樣解決這些沖突？綜合幾種治療方案的優(yōu)缺點，并考慮患者的身體狀況與經(jīng)濟(jì)情況，該患者應(yīng)該選擇怎樣的治療方案？患者可能的預(yù)后是什么？患者及其家屬應(yīng)該注意哪些方面的護(hù)理?等等。臨床教師不直接解答這些問題，要求規(guī)培生通過自學(xué)，如查閱圖書、網(wǎng)絡(luò)等找到問題的答案。在這個過程中，規(guī)培生是學(xué)習(xí)的主體，臨床教師是規(guī)培生的支持者，督促規(guī)培生通過不斷的反思，提高學(xué)習(xí)興趣與效率，引導(dǎo)規(guī)培生進(jìn)行主動學(xué)習(xí)。

1.4 解決相關(guān)問題，理論聯(lián)系實踐

在第二次討論大約3天后臨床教師組織第三次接觸患者，觀察其病情變化、治療效果、目前存在的問題等，同時進(jìn)行第三次討論。討論時鼓勵每個規(guī)培生都發(fā)言，講述自己的臨床分析、診治意見、問題處理的過程等，規(guī)培生之間可以相互補(bǔ)充、更正，甚至展開辯論，此時臨床教師主要起啟發(fā)和引導(dǎo)作用。討論完畢后，由臨床教師總結(jié)，評價患者所應(yīng)用的方案及原因，方案中藥物選擇的優(yōu)缺點等，規(guī)培生所制訂方案的差異，差異的原因等。通過討論和總結(jié)，使規(guī)培生對教科書上的一些標(biāo)準(zhǔn)和原則有更深的認(rèn)識，使理論知識能有效應(yīng)用到臨床實踐中，幫助規(guī)培生達(dá)到腫瘤科學(xué)習(xí)目的。

2 PBL教學(xué)模式應(yīng)用體會

PBL教學(xué)模式在腫瘤科規(guī)培中已經(jīng)應(yīng)用一年多，問卷調(diào)查顯示，通過真實病例的具體問題引導(dǎo)規(guī)培生，提高了規(guī)培生的學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)了其學(xué)習(xí)的主動性。規(guī)培生不僅加深了對疾病的認(rèn)識，提高了腫瘤科相關(guān)基本技能水平，同時還培養(yǎng)了團(tuán)結(jié)協(xié)作與語言表達(dá)能力、自學(xué)能力和臨床綜合思維能力，為今后從事臨床工作打下良好基礎(chǔ)。在臨床教學(xué)中PBL教學(xué)的有效開展，對臨床教師提出了更高的要求。首先，臨床教師要改變教學(xué)理念和方法，為規(guī)培生解答問題不是PBL教學(xué)的目的，而是要引導(dǎo)規(guī)培生自己提出問題并解決問題。其次，臨床教師要全面提升綜合素質(zhì)。在PBL教學(xué)中，臨床教師是整個教學(xué)活動的組織者和引導(dǎo)者，要求其具備組織能力、答疑解惑能力、調(diào)動規(guī)培生參與和討論的能力等。這些都促使臨床教師不斷學(xué)習(xí)新理論、新技術(shù)，努力擴(kuò)大自己的知識面，不斷提高自身綜合素質(zhì)[3，5]。再次，選擇的典型病例，既不能過于簡單，也不能太復(fù)雜，避免規(guī)培生產(chǎn)生畏難情緒。病例中相關(guān)問題的呈現(xiàn)，理論和問題如何有機(jī)結(jié)合，都需要在今后的教學(xué)中加以完善。

總之，PBL教學(xué)模式既能提高規(guī)培生的學(xué)習(xí)興趣，又能培養(yǎng)規(guī)培生各方面能力，同時提高了規(guī)培生和臨床教師的綜合素質(zhì)，真正做到了教學(xué)相長，大大提高了教學(xué)效果，可在今后的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中推廣。