王輝兵，單希征

梅尼埃病(Meniere’s disease，MD)是一種特發(fā)性內(nèi)耳疾病，主要病理改變?yōu)槟っ月贩e水，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性眩暈、波動性聽力下降、耳鳴和(或)耳悶脹感[1]。由于MD的病因及發(fā)病機制尚未完全清楚，目前還無法根治，以非手術(shù)治療為主，主要是減少或控制眩暈發(fā)作，保存聽力，減輕耳鳴及耳悶脹感。大部分患者治療效果良好，但仍有少部分效果差，稱為難治性MD，可能需要手術(shù)治療。在MD病程的不同階段，根據(jù)疾病進展和殘余聽力情況，可選擇不同的手術(shù)方式，改善前庭和耳蝸癥狀，提高術(shù)后生活質(zhì)量[2]。按對耳蝸和前庭功能的影響程度，將MD術(shù)式分為3類：(1)功能保留性手術(shù)，同時保留耳蝸和前庭功能，如內(nèi)淋巴囊手術(shù)、內(nèi)淋巴管阻塞術(shù)、肌腱切斷術(shù)、鼓膜切開置管、鼓索神經(jīng)切斷術(shù)等；(2)部分破壞性手術(shù)，通常破壞或部分破壞前庭功能，保留耳蝸功能，如半規(guī)管阻塞術(shù)、前庭神經(jīng)切斷術(shù)等；(3)破壞性手術(shù)，同時破壞耳蝸功能和前庭功能，如迷路切除術(shù)、經(jīng)迷路前庭神經(jīng)切除術(shù)、球囊造瘺術(shù)和耳蝸球囊造口術(shù)等。也有學(xué)者將(2)和(3)合并為破壞性手術(shù)，分為功能保留性和破壞性術(shù)式[3]。為改善晚期MD患者的生活質(zhì)量，近年開展了一些聯(lián)合術(shù)式，如前庭植入術(shù)或人工耳蝸植入術(shù)，以改善和提高前庭功能和耳蝸功能。下面介紹這些術(shù)式及其最新進展。

1 功能保留性手術(shù)

1.1 內(nèi)淋巴囊手術(shù)(endolymphatic sac surgery，ESS) 是功能保留性手術(shù)的代表，目前國內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者把ESS作為難治性MD的首選術(shù)式。1927年，Portmann首次描述了內(nèi)淋巴囊手術(shù)治療眩暈，之后，很多學(xué)者報告了對內(nèi)淋巴囊相關(guān)的一些術(shù)式，都能顯著改善MD患者生活質(zhì)量，眩暈控制率可達60%～90%，可保護聽力[4]。這些術(shù)式包括內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)、內(nèi)淋巴囊切開或內(nèi)淋巴分流術(shù)(包括蛛網(wǎng)膜下腔分流術(shù)和乳突腔分流術(shù))、內(nèi)淋巴囊插入硅膠或特氟隆片、內(nèi)淋巴囊修正術(shù)、內(nèi)淋巴囊切開術(shù)+皮質(zhì)類固醇注入術(shù)[2]、內(nèi)淋巴管阻斷術(shù)、聯(lián)合術(shù)式(內(nèi)淋巴囊手術(shù)+半規(guī)管阻塞術(shù)或前庭神經(jīng)切斷術(shù))等。

ESS的療效一直存在爭議，部分學(xué)者認為ESS為安慰劑效應(yīng)。1981年，Thomsen等[5]在一項大樣本、隨機、安慰劑對照研究中，認為內(nèi)淋巴囊切開術(shù)和乳突切除術(shù)療效沒有區(qū)別。但后來有學(xué)者重新分析了原始數(shù)據(jù)，認為內(nèi)淋巴囊切開術(shù)能更好地控制眩暈。2013年Cochrane評論修訂版認為，ESS治療MD的證據(jù)不足[6]，可能是病例入選標準嚴格，僅2篇文章，評估了59例患者，而病例數(shù)量較多的一些研究不符合Cochrane協(xié)會的標準。Paparella等[7]報告2000例以上的ESS結(jié)果，75%眩暈癥狀完全控制，90%癥狀改善，聽力保持率為98%，特別強調(diào)了他們的外科技術(shù)，包括乙狀竇廣泛減壓術(shù)。Sood等[8]比較內(nèi)淋巴囊不同術(shù)式的效果，2年后，75%患者眩暈癥狀控制良好，內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)和分流術(shù)在聽力保護和眩暈控制方面沒有顯著差異，內(nèi)淋巴囊切開引流術(shù)中是否放置分流片并不影響療效，但放引流片術(shù)后聽力較差。因此，筆者建議只做廣泛的內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)，不切開內(nèi)淋巴囊，也不做分流術(shù)，減少并發(fā)癥，建議ESS術(shù)中應(yīng)用皮質(zhì)類固醇保護聽力[9]。2016年，Yokota等[2]報道了263例患者有內(nèi)淋巴囊切開術(shù)指征，但56例反對手術(shù)，接受規(guī)范的非手術(shù)治療。2年后，手術(shù)組成功率為92.8%，非手術(shù)組為46.4%；7年后，手術(shù)組的成功率為81.0%，而對照組僅為30.0%。兩組患者療效的差別明顯，可以證明ESS的效果比較確切。

1.2 內(nèi)淋巴管阻塞術(shù)(endolymphatic duct blockage，EDB) 是治療MD的一種新型非破壞性手術(shù)，術(shù)中內(nèi)淋巴囊完全減壓后，暴露內(nèi)淋巴管，用2個鈦夾將其結(jié)扎，阻斷內(nèi)淋巴液與內(nèi)淋巴囊之間流動，使內(nèi)淋巴產(chǎn)生和吸收再次平衡。2015年，Saliba等[10]介紹一項前瞻性、非盲隨機試驗，比較內(nèi)淋巴管阻塞術(shù)(35例)與內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)(22例)，阻塞組術(shù)后6個月和24個月眩暈復(fù)發(fā)率均為3.5%(1例)，減壓組術(shù)后6個月和24個月眩暈復(fù)發(fā)率分別為80.0%和66.0%，阻塞組眩暈控制明顯優(yōu)于減壓組。與減壓組相比，阻塞組術(shù)后24個月耳鳴和耳悶感明顯好轉(zhuǎn)。兩組聽力學(xué)結(jié)果之間沒有差異。阻塞組術(shù)中5例(14.0%)出現(xiàn)腦脊液流出，11例出現(xiàn)后半規(guī)管BPPV術(shù)后癥狀。內(nèi)淋巴管阻塞術(shù)顯示出良好的眩暈控制率(96.5%)和術(shù)后生活質(zhì)量的顯著提高[11]。然而，與內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)相比，內(nèi)淋巴管阻塞術(shù)在技術(shù)上更具挑戰(zhàn)性，術(shù)中腦脊液漏的風(fēng)險較高，手術(shù)原理及療效尚待進一步研究證實。

1.3 鐙骨肌腱和鼓膜張肌肌腱切斷術(shù)(tenotomy of the tendons of the stapedius and the tensor tympani muscles) 是MD患者功能保留性手術(shù)的可能選擇，對前庭和聽力癥狀產(chǎn)生積極影響。切斷中耳肌肉的肌腱，以影響聽骨鏈與外淋巴間的壓力。Loader等[12]報道除了眩暈發(fā)生的頻率和強度降低外，聽力有所改善，頭暈障礙量表(dizziness handicap inventory，DHI)評分顯著減少。Albu等[13]比較肌腱切斷術(shù)和內(nèi)淋巴乳突腔分流術(shù)，肌腱切斷術(shù)組悶脹感和前庭癥狀控制明顯更好，尤其是聽力的保存很好。筆者對1例MD伴前庭偏頭痛患者(女，69歲，既往1年行同側(cè)鼓膜修補術(shù))在耳內(nèi)鏡下實行鼓膜張肌腱和鐙骨肌腱切斷術(shù)，隨訪3個月，患者無眩暈發(fā)作，耳悶感消失，耳鳴減輕，無頭痛發(fā)作，生活質(zhì)量大大提高。手術(shù)操作簡單，損傷小，取得較好效果。需要指出這種新型術(shù)式的確切病理機制尚不明確[14]。

1.4 鼓膜置管術(shù)(tympanostomy tube) 有學(xué)者認為MD與咽鼓管功能障礙有關(guān)，中耳壓力變化可能導(dǎo)致內(nèi)耳壓力變化[15]。之后，一系列的實驗和臨床研究證實了手術(shù)的合理性，能改善前庭癥狀，聽力沒有顯著變化。但有批評者認為鼓膜置管術(shù)是無用的，因為并非所有MD患者都患有咽鼓管功能障礙，也不是所有鼓膜置管術(shù)患者術(shù)后癥狀都能得到改善。Thomsen等[16]比較鼓室置管術(shù)后和內(nèi)淋巴囊減壓/切開術(shù)，證實兩種治療方法無顯著差異性，建議將侵入性較小的鼓膜置管術(shù)作為非手術(shù)治療失敗后的首選。動物模型表明中耳的壓力變化可以誘導(dǎo)實驗性內(nèi)淋巴積水。Park等[15]研究鼓膜置管術(shù)對前庭功能的影響，僅僅選擇有咽鼓管功能障礙的MD患者，68.2%患者癥狀改善，球囊或外半規(guī)管功能無改變，建議選擇咽鼓管功能障礙伴病理性中耳壓力的患者進行鼓膜置管術(shù)，一些鼓膜置管術(shù)患者效果不好，可能是選擇的患者不適合這種術(shù)式。有些患者在鼓膜置管后癥狀沒有改善，有些患者鼓膜置管術(shù)后受益，置管脫出后眩暈再次發(fā)作，再次置管后眩暈消失。在應(yīng)用侵入性甚至破壞性治療之前，建議行鼓膜置管術(shù)，尤其是老年患者，作為所選患者組(如咽鼓管功能障礙)的早期治療[17]。鼓膜置管術(shù)短期效果與內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)相似，遠期效果為72.7%[18]。手術(shù)創(chuàng)傷小，門診局部麻醉即可完成。適應(yīng)證較廣，不論年齡、分期、單/雙側(cè)MD，或不能接受其他手術(shù)的患者。對聽力無明顯影響，可改善患者耳悶感。經(jīng)通風(fēng)管行鼓室內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素或慶大霉素[19]。對脫管或復(fù)發(fā)者可重復(fù)鼓膜置管術(shù)。對復(fù)發(fā)或效果差者可行ESS或其他手術(shù)。

1.5 鼓索神經(jīng)切斷術(shù)(chorda tympanectomy) 1954年，Rosen[20]采用鼓索神經(jīng)切斷術(shù)來治療MD，該手術(shù)不破壞耳蝸及前庭功能，快速易操作，眩暈控制好，可保留聽力，可適用于雙側(cè)MD患者。對97例連續(xù)MD患者行鼓索神經(jīng)切斷術(shù)，隨訪1年以上，76例(78%)患者眩暈無發(fā)作，其他患者眩暈發(fā)作輕微，不影響日常活動。有4例患者聽力恢復(fù)正常，約1/3患者耳鳴減輕，少數(shù)耳鳴消失，術(shù)后無癥狀加重的病例。鼓索神經(jīng)切斷術(shù)可能會出現(xiàn)舌前2/3味覺消失或減退和口干。刺激鼓索神經(jīng)可產(chǎn)生眩暈、耳鳴、痛覺等，說明該傳入神經(jīng)纖維不只是味覺神經(jīng)纖維，還有其他神經(jīng)纖維。根據(jù)MD患者鼓索神經(jīng)切斷術(shù)的臨床結(jié)果，可推測鼓索傳入神經(jīng)纖維的中樞神經(jīng)核和前庭神經(jīng)核之間存在功能上的相互聯(lián)系。在很多MD病例中，切斷鼓索神經(jīng)纖維，眩暈消失。李健等[21]將45例單側(cè)MD患者分為鼓膜切開置管術(shù)22例和鼓膜切開置管+鼓索神經(jīng)切斷術(shù)23例，隨訪24個月以上。結(jié)果顯示，鼓膜切開置管術(shù)后眩暈控制率為72.7%，鼓膜切開置管+鼓索神經(jīng)切斷術(shù)組為73.9%，兩組眩暈控制率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，認為鼓索神經(jīng)切斷術(shù)并不能進一步提高鼓膜置管術(shù)的療效。在顯微鏡或耳內(nèi)鏡下，皮瓣刀弧形切開耳道后壁皮膚，右耳范圍自7點至12點(左耳自5點至12點)，分離外耳道皮瓣至鼓環(huán)，進入后鼓室，暴露鼓索神經(jīng)，用中耳剪剪斷約2 mm，或?qū)⒐乃魃窠?jīng)鼓室斷端前移至砧骨長腳前方，防止神經(jīng)再生。觀察術(shù)區(qū)無活動性滲血后，復(fù)位外耳道皮瓣。盡管目前國內(nèi)外仍有鼓索神經(jīng)切斷術(shù)治療MD的文獻報道，但機制尚不清楚，可能與切斷鼓索神經(jīng)中的副交感神經(jīng)纖維改善內(nèi)耳微循環(huán)有關(guān)；也可能是鼓索神經(jīng)的傳入神經(jīng)進入腦干面神經(jīng)神經(jīng)元，與前庭神經(jīng)核發(fā)生著結(jié)構(gòu)與功能的聯(lián)系。因此，改變鼓索神經(jīng)的傳入狀態(tài)可以對前庭神經(jīng)核的活動產(chǎn)生影響[20]。

2 部分破壞性手術(shù)

2.1 半規(guī)管阻塞術(shù)(semicircular canal occlusion) 最早是用于治療良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)，療效確切。Yin等[22]報道3個半規(guī)管阻塞術(shù)治療3例內(nèi)淋巴囊手術(shù)后復(fù)發(fā)性MD，療效很好，2例A級，1例B級。Zhang等[23]報道3個半規(guī)管阻塞術(shù)治療79例MD，2年隨訪眩暈控制率為98.7%，聽力保存率為70.9%。筆者報道半規(guī)管阻塞術(shù)治療29例3或4期MD患者，短期療效確切，眩暈控制率100%，術(shù)后25例(86.2%)患者聽力無明顯變化，2例(6.9%)聽力提高，2例(6.9%)聽力下降；術(shù)后耳鳴及生活功能分級變化改善明顯[24]。Goto等[25]報道外半規(guī)管阻塞術(shù)加內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)治療難治性MD，術(shù)后2年，MD眩暈完全控制，聽閾無變化，可作為MD治療的一種新方法。一般情況下不需聯(lián)合術(shù)式，可先內(nèi)淋巴囊手術(shù)，效果差者可再行半規(guī)管阻塞術(shù)，內(nèi)淋巴囊減壓并不能緩解半規(guī)管阻塞引起的聽力損失風(fēng)險。

半規(guī)管阻塞術(shù)是治療MD的重要進展，部分破壞前庭功能(半規(guī)管)，基本保留橢圓囊、球囊和耳蝸功能。在半規(guī)管骨管開窗，用肌肉、筋膜等填塞并阻斷膜半規(guī)管內(nèi)淋巴流動，消除壺腹嵴受刺激產(chǎn)生的旋轉(zhuǎn)性眩暈，可保存聽力和耳石器功能。手術(shù)適應(yīng)證為四期單側(cè)MD患者；對于部分三期患者、內(nèi)淋巴囊手術(shù)無效、言語識別率小于50%且強烈要求手術(shù)者也可以行該手術(shù)治療[1]。另外，解剖異常不適合行內(nèi)淋巴囊手術(shù)和年老體弱無法開顱行前庭神經(jīng)切斷術(shù)者也可選擇半規(guī)管阻塞術(shù)。半規(guī)管阻塞術(shù)損傷小，聽力下降的風(fēng)險相對較低[26]。其眩暈控制率高，95%以上，有望成為眩暈外科一線手術(shù)。手術(shù)風(fēng)險較小，中耳腔操作，一般不涉及顱內(nèi)，并發(fā)癥少。與迷路切除、前庭神經(jīng)切斷等比較，術(shù)后反應(yīng)輕，前庭代償建立快且更為完全，術(shù)后反應(yīng)較輕。但有聽力下降風(fēng)險及可能的平衡障礙。

2.2 前庭神經(jīng)切斷術(shù)(vestibular neurotomy, VN) 1908年，F(xiàn)razier首次通過后顱凹入路切斷位聽神經(jīng)治療MD所致的眩暈。通過切斷前庭神經(jīng)消除紊亂的前庭沖動傳入，經(jīng)過前庭中樞代償，緩解癥狀。手術(shù)完全破壞患側(cè)前庭功能，對聽力可能會產(chǎn)生影響。手術(shù)適應(yīng)證為非手術(shù)治療及其他手術(shù)無效的四期單側(cè)MD患者[1]。手術(shù)入路包括顱中窩入路、迷路后入路、乙狀竇后入路、乳突和迷路入路、耳蝸入路、顳下入路、枕下入路、聯(lián)合入路等。除了切斷前庭神經(jīng)，有些學(xué)者還建議切除Scarpa神經(jīng)節(jié)，以提高效果。Setty等[27]報道內(nèi)鏡下乙狀竇后入路手術(shù)，進行了最小程度的開顱手術(shù)，92%患者眩暈完全停止，聽力保留率為82.9%。前庭神經(jīng)切斷術(shù)較內(nèi)淋巴囊手術(shù)和化學(xué)迷路切除的眩暈控制率更高，并且殘余聽力保持穩(wěn)定。前庭神經(jīng)切斷術(shù)屬于開顱手術(shù)，雖然目前手術(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率已經(jīng)顯著降低，但其風(fēng)險相對其他術(shù)式高，有些患者很難接受[4]。而且隨著新的治療方法出現(xiàn)以及對前庭功能保護的重視，該術(shù)式的使用在逐漸減少。

3 破壞性手術(shù)

3.1 迷路切除術(shù)(labyrinthectomy) 是完全清除患側(cè)所有前庭外周感覺器的感受上皮及支配該感受器的外周神經(jīng)纖維，從而消除從病變側(cè)的前庭外周向腦干傳入的神經(jīng)沖動信號，治療眩暈。手術(shù)適應(yīng)證是無實用聽力、多種治療方法無效的四期單側(cè)MD患者[1]。迷路切除術(shù)的創(chuàng)傷與前庭神經(jīng)切斷術(shù)相比要稍小，在很長一段時間，迷路切除術(shù)是難治性MD手術(shù)的金標準，術(shù)中犧牲了殘余聽力[28]。迷路切除術(shù)、前庭神經(jīng)切斷術(shù)及兩種術(shù)式結(jié)合比較，在眩暈控制方面相似，為85%～95%，但前庭神經(jīng)切斷術(shù)患者術(shù)后不穩(wěn)定感要輕微些[4]。迷路切除術(shù)是MD所有治療方法中最具破壞性的，目前已經(jīng)很少使用，手術(shù)完全破壞患耳的前庭和耳蝸功能，將來也不能行前庭植入，在臨床上慎用。

3.2 球囊造口術(shù)(sacculotomy)和耳蝸球囊造口術(shù)(cochleosaccuolotomy) 球囊造口術(shù)通過外淋巴/內(nèi)淋巴分流術(shù)減輕內(nèi)淋巴水腫的方法，產(chǎn)生永久性分流，同時破壞迷路和耳蝸功能。1964年，F(xiàn)ick認為膜迷路積水時，用銳利細針經(jīng)鐙骨足板刺破擴張的球囊，使內(nèi)外淋巴腔相通而消除迷路積水。耳蝸球囊造口術(shù)通過蝸窗造口，使內(nèi)外淋巴壓力平衡。耳蝸球囊造口術(shù)比球囊造口術(shù)眩暈控制更好，但聽力惡化較嚴重。Soheilipour等[29]比較23例耳蝸球囊造口術(shù)和14例內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)的治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，耳蝸球囊造口術(shù)組眩暈改善率為95.7%，高于內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)組的71.4%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。耳蝸造口術(shù)組術(shù)前9例為重度聾，14例為極重度聾，術(shù)后全為極重度聾。手術(shù)操作簡單，侵入性小，適合60歲以上沒有實用殘余聽力的老年患者，可以作為迷路切除術(shù)的替代方法。幾乎沒有面神經(jīng)及顱內(nèi)并發(fā)癥，由于損傷耳蝸，術(shù)后半數(shù)以上患者為極重度感音神經(jīng)聾，術(shù)后2年眩暈控制率為60%～75%，復(fù)發(fā)率較高，目前很少使用。

4 前庭置入和耳蝸置入

4.1 前庭置入(vestibular implants，VI) 通過重建或提高前庭信號輸入，提高患側(cè)前庭功能，控制眩暈或恢復(fù)平衡功能，改善患者的生活質(zhì)量。VI主要適用于雙側(cè)前庭功能喪失的患者，也適用于MD患者，第一例成功應(yīng)用于人類，給患者帶來了新希望[30]。VI傳感器通過陀螺儀或加速度計記錄旋轉(zhuǎn)或加速度等運動，并將其轉(zhuǎn)換為電脈沖，通過置入各自壺腹附近的電極刺激前庭系統(tǒng)。根據(jù)受刺激的半規(guī)管，在動物模型和人類中可激發(fā)特定的眼球運動，為前庭-眼反射(vestibulo-ocular reflex, VOR)[31]。在恒河猴身上，用VI電刺激不僅可以影響VOR，還可以影響頭部空間位置的方向。將動物模型中獲得的知識應(yīng)用到人類中還有一些困難，如刺激電極的精確定位問題、電場和刺激電流引起疼痛或聽覺刺激不良反應(yīng)等[32]。雖然在動物模型中置入VI電極后耳蝸前庭功能可以保留，但在人類的研究結(jié)果并非完全如此。除了物種聽覺和前庭器官結(jié)構(gòu)的自然差異外，動物模型中置入物是放置在完整的內(nèi)耳中，而人類研究只能在前庭功能喪失的患者中進行。因此，前庭器官殘余功能和聽力功能進一步受損的風(fēng)險明顯更高，而且從置入創(chuàng)傷中恢復(fù)的能力也降低[36]。人工耳蝸置入技術(shù)在過去40年取得了巨大發(fā)展，那么前庭置入的快速發(fā)展也可能有廣闊的應(yīng)用前景。Nguyen等[33]報道了前庭-耳蝸聯(lián)合置入體的基礎(chǔ)研究，如耳蝸、前庭和前庭電誘發(fā)復(fù)合動作電位相關(guān)的研究，未來可能應(yīng)用于臨床。

4.2 人工耳蝸置入術(shù)(cochlear implantation, CI) 主要針對由MD造成的聽覺喪失，提高聽力，需要與控制眩暈的手術(shù)相結(jié)合，如前庭神經(jīng)切斷術(shù)、半規(guī)管阻塞術(shù)、蝸球囊造瘺術(shù)、迷路切除術(shù)等。接受CI的MD患者生活質(zhì)量及交流溝通能力有明顯改善，提高聽力，且不影響前庭功能[34]。VN聯(lián)合CI，術(shù)后眩暈和聽力都明顯改善，但應(yīng)保證耳蝸神經(jīng)的完整性，如果VN術(shù)后患者聽力下降明顯，就需檢測蝸神經(jīng)是否完整。半規(guī)管阻塞術(shù)聯(lián)合CI，既能有效控制眩暈發(fā)作，又能恢復(fù)患側(cè)聽力及改善耳鳴，是治療晚期MD安全有效的方法[35]。對于有持續(xù)性眩暈癥狀和嚴重耳聾的MD患者，可同時進行耳蝸球囊造瘺術(shù)與CI，取得非常好的結(jié)果[9]。以前認為MD患者行迷路切除術(shù)之后，是CI的相對禁忌證，因為迷路切除術(shù)后可能出現(xiàn)耳蝸骨化和纖維化，電極無法插入鼓階。Sargent等[28]報道18例經(jīng)乳突迷路切除術(shù)后MRI檢查，術(shù)后3年，雙側(cè)耳蝸T2加權(quán)信號強度相等，提示不存在纖維化甚至骨化。MD患者有時比其他CI使用者的效果更好，CI和迷路切除術(shù)可同時進行，也可以在迷路切除術(shù)后多年行CI，都取得了很好的效果[36]。單側(cè)MD患者同時行迷路切除術(shù)和CI后，在聲音定位、語言理解、耳鳴嚴重程度和生活質(zhì)量方面都有了改善[37]。Todt等[38]報道，1例患者CI后實行迷路切除術(shù)，術(shù)中從電極分離瘢痕組織，取出接受器，放在外面，固定電極后進行迷路切除術(shù)，術(shù)中電極無脫位，患者術(shù)后3個月無眩暈發(fā)作，即使CI后，也可以進行迷路切除術(shù)治療眩暈。

5 術(shù)式選擇原則及展望

大多數(shù)MD患者雖然以非手術(shù)治療為主，但對于藥物和其他非手術(shù)治療無效，眩暈癥狀嚴重且頻繁發(fā)作，嚴重影響生活質(zhì)量的一些MD患者，外科手術(shù)通常是唯一的選擇。上述介紹了很多種手術(shù)方式，每種手術(shù)方式都有各自的優(yōu)點和缺點，其適應(yīng)證和禁忌證有交叉和重疊，合理選擇術(shù)式的原則和注意事項如下。

(1)進行全面細致的術(shù)前評估：手術(shù)是否成功取決于正確的術(shù)前診斷和選擇合適的術(shù)式。在外科治療之前，必須再次診斷和確認側(cè)別，術(shù)前診斷一定是明確的MD，詳細詢問病史是最重要的，同時選擇一些相關(guān)的輔助檢查，如耳內(nèi)鏡、前庭功能檢查、聽力學(xué)檢查、顳骨CT、內(nèi)耳及頭顱MRI等。必要時查甘油試驗、耳蝸電圖、內(nèi)耳膜迷路造影、前庭肌源性誘發(fā)電位(VEMP)等，以幫助判別責(zé)任耳。進行分期和分級診斷，是否存在共病型，如合并偏頭痛、BPPV、自身免疫性疾病等[39]。

(2)實行分期階梯治療方案：目前國內(nèi)外對MD治療基本實行分期分級的方案：一般分期早病情較輕，以非手術(shù)治療為主，若需要手術(shù)治療優(yōu)先采用功能保留性術(shù)式；分期晚病情嚴重的可選用破壞性手術(shù)，甚至可行VI和CI[40]。一期治療：患者教育，改善生活方式，藥物治療(敏使朗、利尿、鼓室內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素等)；二期治療：一期治療+低壓脈沖治療(Meniett儀)或內(nèi)淋巴囊手術(shù)；三期治療：二期治療+半規(guī)管阻塞術(shù)或前庭康復(fù)訓(xùn)練等；四期治療：三期治療+前庭神經(jīng)切斷、迷路切除術(shù)、慶大霉素鼓室注射等[41]。

(3)綜合分析影響術(shù)式選擇的因素：術(shù)前應(yīng)評估每種術(shù)式的獲益及可能的風(fēng)險，并與患者進行充分的溝通。影響術(shù)式選擇的因素包括術(shù)前眩暈的嚴重程度、殘余聽力水平、單側(cè)/雙側(cè)MD、顳骨CT情況、患者對聽力及生活質(zhì)量的需求、是否合并其它眩暈疾病(如前庭性偏頭痛、BPPV、運動病等)、患者的年齡及全身狀況，是否伴有焦慮抑郁、睡眠障礙等。

(4)功能保留性術(shù)式與破壞性手術(shù)的選擇：主要取決于殘余聽力及眩暈對每個患者生活質(zhì)量影響的程度。在可以選擇的情況下，推薦功能保留術(shù)式，特別是內(nèi)淋巴囊手術(shù)為一種安全有效的方法，并發(fā)癥很少。因此，在考慮破壞性手術(shù)之前，必須考慮患者的殘余聽力、中樞代償能力，尤其是老年患者，還必須與患者交代發(fā)展為雙側(cè)MD的風(fēng)險[4]。隨著對MD發(fā)病機制的深入研究和探索，可能有更多高效微創(chuàng)的新術(shù)式，成為MD外科治療的突破性進展，有著廣闊的應(yīng)用前景。