吳富起，邢絲雨，史真真

(北京協(xié)和醫(yī)院人力資源處，北京 100730)

醫(yī)生薪酬被認為是公立醫(yī)院治理改革和激勵機制改革的重要內容，也是改革的難點。有學者認為只要給予了醫(yī)務人員合理薪酬，那么醫(yī)務人員的扭曲激勵機制和過度醫(yī)療的行為將會得到緩解，正如“高薪養(yǎng)廉”的原理[1]。盡管薪酬制度不一定能夠解決當前醫(yī)療行業(yè)的所有問題，但是當前醫(yī)務人員，特別是年輕醫(yī)生的收入過低的現(xiàn)狀嚴重影響到醫(yī)療行業(yè)醫(yī)生的行為。當然，合理的薪酬制度對于促進醫(yī)生更多地考慮專業(yè)行為而非經濟行為是大有裨益的。那么，什么是合理的薪酬制度，薪酬制度由什么決定呢？當前，已有部分研究對此進行了分析，但主要是從醫(yī)療行業(yè)的特點出發(fā)[2]，即在符合行業(yè)特點的薪酬制度框架下的分析，這樣的研究確實一方面有利于社會對醫(yī)療行業(yè)薪酬的關注，另一方面也符合國際慣例。但是，其他與醫(yī)療行業(yè)類似的行業(yè)也可以針對本行業(yè)的特點，突出本行業(yè)的特殊性、艱巨性和技術密集性的特點。因此，有必要從更加根本性的角度對薪酬制度進行分析。經濟學被稱為社會科學之王，其對于社會現(xiàn)象和社會規(guī)律具有很好的解釋力。本文從經濟學的角度對薪酬理論研究進行總結和分析，并引申到醫(yī)療行業(yè)薪酬的決定機制，以期為醫(yī)療行業(yè)薪酬制度的改革提供參考。

1 經濟學中有關薪酬的理論研究

在市場經濟初期，工資報酬是雇員的主要勞動收入，工資報酬的決定機制更多地取決于勞動者的技能和勞動付出，薪酬理論在經濟學中多以工資理論的內容出現(xiàn)。從經濟學中工資理論的發(fā)展歷程來看，薪酬理論經歷了從研究工資決定因素、從宏觀角度研究宏觀經濟運行中的工資問題以及從微觀角度研究企業(yè)運行機制中工資問題的過程。

1.1 早期經濟學對工資決定因素的研究

20世紀以前，許多著名的政治經濟學家在其政治經濟學著作中論述了工資問題，如亞當·斯密在《國民財富的性質和原因的研究》中專有一章論述勞動工資，他認為“勞動的貨幣價格受到對勞動的需求和生活必需品以及便利品價格的影響”[3]。在談及各職業(yè)間的工資差別時，則有5個因素：①職業(yè)本身有愉快的和不愉快的；②職業(yè)學習有難易，學費有多有少；③工作有安定的有不安定的；④職業(yè)所需擔負的責任有重有輕；⑤成功的可能性有大有小[4]。

亞當·斯密之后的工資理論中，較為著名的則是生存費用理論和工資基金理論，再之后則是邊際生產力工資理論，即生產要素供給者(勞動、資本、資源)按照生產要素的邊際生產力或邊際收益產量而取得各自報酬，即雇主雇傭的最后那個工人所增加的產出等于付給該工人的工資[5]。邊際生產力工資理論在工資理論的發(fā)展歷史上占有十分重要的地位。在邊際勞動生產力理論之后，工資研究從致力于對工資問題的一般分析開始轉向對企業(yè)和廠商層面的微觀分析。通過這一轉變，工資與生產力之間的聯(lián)系就建立起來了。

1.2 市場決定機制的工資研究

邊際勞動生產力理論遭到新古典學派的創(chuàng)始人、微觀經濟學的奠基者馬歇爾的批評。他認為，用邊際生產力概念只能解釋要素需求方的原因，而缺乏對供給方原因的說明。因此，他在《經濟學原理》一書中以供求均衡價格論為基礎，建立了供求均衡工資論，從生產要素的需求和供給兩方面來解釋了工資的市場決定機制。馬歇爾認為，工資是勞動的需求價格和供給價格相均衡的價格。邊際勞動生產力理論被用來解釋勞動的需求價格，生產成本理論被用來解釋勞動的供給價格。從需求角度看，勞動的邊際生產力或勞動的邊際收益產量決定了勞動的工資。從供給角度看，工資取決于2個因素：一方面是勞動力的生產成本，即勞動者為養(yǎng)活家庭所付出的生活成本，以及勞動者為保持工作所付出的教育和培訓費用；另一方面是勞動的負效用或閑暇的效用。工資水平由生產要素供給和需求兩種力量綜合的結果所決定[6]。可以說，馬歇爾的工資理論奠定了經濟學中工資理論的基礎，其后的許多研究是在馬歇爾奠定的市場工資決定機制基礎上深入開展的，如庇古的范圍論和?？怂辜w談判工資理論。

1.3 宏觀經濟研究中的工資理論

該時期影響較大的主要為凱恩斯的非自愿失業(yè)理論、分享工資理論和效率工資理論。其中，凱恩斯對非自愿失業(yè)理論的工資剛性的原因并沒有作太多分析，本文暫不介紹，主要梳理另外兩種理論。

馬丁·威茨曼在20世紀80年代初《分享經濟》中提出了，分享工資理論是分享經濟理論的副產品。威茨曼在該書中提出，雇員的報酬由工資制度和分享制度兩種類型組成。與此對應的是，市場經濟也可以分成工資經濟和分享經濟。工資經濟就是傳統(tǒng)的由勞動力市場供求決定工資的市場經濟體制；分享經濟是把工人的收入與能夠較好地反映企業(yè)經營狀況的指標相聯(lián)系的制度。這樣一來，工人與雇主在勞動力市場上達成的不再是具體規(guī)定每小時固定工資的勞動合同，而是確定工人與雇主在最終經營收入中各占多少分享比率的協(xié)議[7]。

傳統(tǒng)理論在分析宏觀經濟波動時都假設勞動力是同質商品，但實際上勞動力不是同質商品。一方面因為不同雇員的能力存在差異，另一方面因為即使對于同一雇員而言，其在不同的情況下不同的生產條件下其努力程度也有所不同而產生了較大差異。這些差異對于雇主監(jiān)督或評價工人的能力和努力程度產生了較大的挑戰(zhàn)，盡管雇員的工資水平與這二者密切相關。效率工資理論的核心內容是確定工資影響生產效率的明確機制，分析起點是假設雇員的生產效率隨企業(yè)支付的工資水平的變動而變動。效率工資對雇員的行為模式產生了深刻影響，主要表現(xiàn)在對員工生活條件的改善、對雇員離職率的影響以及對雇員績效的影響方面[8]。

2 對醫(yī)療行業(yè)薪酬的啟示

2.1 工資水平取決于勞動的性質，醫(yī)療行業(yè)的性質應具有較高工資水平

亞當·斯密談及職業(yè)之間工資差別時提出了5個要素，馬歇爾從供給方面認為工資取決于勞動力的生產成本和勞動的負效用2個因素。在亞當·斯密的5個因素中，醫(yī)療行業(yè)壓力較大、職業(yè)培訓周期長成本高、工作面臨的不確定性也高、所擔責任較大、工作時間長與閑暇時間少并存，在馬歇爾的供給分析中，醫(yī)療行業(yè)的生產成本是較高的且閑暇的時間很少，這決定了醫(yī)療行業(yè)應具有較高的工資水平。

2.2 醫(yī)療行業(yè)醫(yī)務人員的薪酬應取決于社會對醫(yī)療服務的需求與醫(yī)療服務市場勞動力的供給情況

隨著市場經濟的發(fā)展和居民收入水平的提高，特別是深化醫(yī)改以來醫(yī)保覆蓋面的擴大，醫(yī)療服務需求不斷上升，對原本總量不足的醫(yī)療服務供給帶來了更大的壓力，加上醫(yī)學人才的培養(yǎng)周期較長、準入標準較高，醫(yī)療人力供給總量短缺的狀況很難在短期內改變。因此，醫(yī)療服務的需求和醫(yī)療服務勞動力薪酬水平在某個水平上有可能實現(xiàn)均衡。從全國總體來看，我國醫(yī)療服務勞動力的供給情況是極度短缺的，特別是地域之間的差距特別明顯。但是，我國醫(yī)療服務的勞動力長期被束縛在公立醫(yī)療機構，是一種單偏峰的勞動力市場，流動性較差，盡管社會對醫(yī)療服務需求日益增加，但是醫(yī)療服務市場是一種扭曲或者說被管制的市場，大大消解了該規(guī)律作用的發(fā)揮。

2.3 薪酬結構及其水平對醫(yī)療服務行為具有重要的影響

根據(jù)分享工資和效率工資理論，雇員的生產效率隨企業(yè)支付的工資水平的變動而變動。實際上，自改革開放以來，我國醫(yī)療行業(yè)薪酬體現(xiàn)了分享工資和效率工資的影響，即醫(yī)務人員薪酬與所謂的“生產效率”掛鉤的，在提高服務數(shù)量方面產生了極大的激勵，但是卻忽略了服務質量，出現(xiàn)了過度醫(yī)療的現(xiàn)象。同樣，在不能實現(xiàn)“工效掛鉤”的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(收支兩條線的財務制度限制)或邊緣地區(qū)(醫(yī)療服務需求量的限制)則出現(xiàn)了人才的大量外流現(xiàn)象。

3 建議

醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的勞動性質決定了其工資水平應該超出社會平均工資水平，薪酬水平應取決于社會對醫(yī)療服務的需求與醫(yī)療服務市場勞動力的供給情況，但是公立醫(yī)院的壟斷地位大大消解了該規(guī)律的發(fā)揮，亟需引入社會資本，破除公立醫(yī)院壟斷地位。另外，我國國企改革“工效掛鉤”的收入方式大大影響了醫(yī)療行業(yè)收入的薪酬模式，加劇了過度醫(yī)療等行為，在考慮醫(yī)療行業(yè)薪酬經濟屬性的同時，也要考慮薪酬決定機制的公共部門政策邏輯。

一是要加大財政保障力度，全面落實新醫(yī)改方案對于公立醫(yī)院的財政補償政策，尤其是對公立醫(yī)院基本建設、大型設備購置、重點學科發(fā)展、人才培養(yǎng)、科研建設、社保補貼等財政投入政策。二是應調整醫(yī)療服務價格，使醫(yī)療服務價格符合醫(yī)務人員實際價值，完善醫(yī)療服務價格形成機制和動態(tài)調整機制。在取消藥品和檢查加成的基礎上，提高門診服務費、手術、護理、康復、診斷等項目價格。改革價格形成機制，逐步減少按項目定價的醫(yī)療服務項目數(shù)量，積極探索按病種定價和收費。三是要在醫(yī)院內部建立起一套可量化的，并與工作量、技術難度、科研產出、教學質量及公益性目標等指標掛鉤的績效考核體系。打破現(xiàn)有事業(yè)單位統(tǒng)一的崗位工資、薪級工資的等級和檔次，按照量化指標和分配要素，重新研究確定各類崗位基本工資的級別和檔次。