文/韓磊，淄博市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)處

醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系到廣大參保人的切身利益和身體健康，與老百姓息息相關(guān)。醫(yī)療保險(xiǎn)基金是老百姓的“救命錢”，如何管好、用好這筆資金，顯得尤其重要。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療保險(xiǎn)基金的守門人，決不能允許由于醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管問題使基金無(wú)謂的流失，一定要做好醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管工作。除了日常巡查、不定期抽查、協(xié)議管理、發(fā)動(dòng)社會(huì)力量參與監(jiān)管等常規(guī)手段外，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還需要充分利用現(xiàn)代化的信息手段，加大對(duì)各類各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度。目前，通過信息化系統(tǒng)監(jiān)管的方式多種多樣，我們就目前比較主流的監(jiān)管方式作淺顯的探討。

1 建立醫(yī)療保險(xiǎn)智能審核系統(tǒng)

通過智能審核系統(tǒng)來監(jiān)管定點(diǎn)單位的日常醫(yī)療服務(wù)，對(duì)病人的就醫(yī)信息、上傳的費(fèi)用明細(xì)、醫(yī)保醫(yī)師開具的處方等信息進(jìn)行分類匯總，按照預(yù)設(shè)的規(guī)則和指標(biāo)對(duì)就醫(yī)數(shù)據(jù)進(jìn)行篩查分析，根據(jù)分析的結(jié)果進(jìn)行精準(zhǔn)稽核。實(shí)現(xiàn)對(duì)定點(diǎn)單位醫(yī)療服務(wù)行為的事前、事中和事后的全程監(jiān)控。監(jiān)控系統(tǒng)還可以對(duì)當(dāng)期上傳的數(shù)據(jù)與歷史數(shù)據(jù)選擇性設(shè)置抽查指標(biāo)進(jìn)行比對(duì)分析，特別是對(duì)住院病人醫(yī)療費(fèi)用過高、檢查項(xiàng)目與所患疾病不符、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目使用數(shù)量超出常規(guī)范圍等異常情況進(jìn)行實(shí)時(shí)提醒，由人工抽查監(jiān)管方式向信息系統(tǒng)智能審核方式轉(zhuǎn)變。使稽核人員從繁重的日常網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)篩查工作中解脫出來，有更多地精力對(duì)異常情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)稽查，做到有的放矢，提高工作精準(zhǔn)度和工作效率。有效控制定點(diǎn)單位醫(yī)療服務(wù)過程中存在的過度醫(yī)療、不合理診療、分解住院等違規(guī)醫(yī)療行為。

2 安裝醫(yī)療保險(xiǎn)視頻監(jiān)管系統(tǒng)

醫(yī)療保險(xiǎn)視頻監(jiān)管系統(tǒng)通過各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)安裝符合技術(shù)參數(shù)的高清攝像頭，實(shí)現(xiàn)視頻監(jiān)控的全覆蓋，使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員的醫(yī)療服務(wù)行為和服務(wù)內(nèi)容全程置于監(jiān)控之下，實(shí)現(xiàn)工作人員在監(jiān)控室即可對(duì)參?；颊哒麄€(gè)就醫(yī)過程一目了然，同時(shí)可要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)錄制的視頻文件的保存周期做出相應(yīng)的規(guī)定，在一定時(shí)間段內(nèi)能夠隨時(shí)回看，可對(duì)醫(yī)療服務(wù)違規(guī)行為起到很好的震懾和監(jiān)督作用。

同時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)視頻監(jiān)管系統(tǒng)在實(shí)際使用過程中，可以詳細(xì)設(shè)置監(jiān)控畫面顯示規(guī)則，哪些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行輪巡，哪些定點(diǎn)必須重點(diǎn)監(jiān)控，比如可對(duì)有違規(guī)歷史的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，以觀察其日常醫(yī)療服務(wù)過程中有無(wú)違規(guī)行為的再次發(fā)生。

在視頻監(jiān)管系統(tǒng)的安裝過程中，可以要求亟需監(jiān)管的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或有違規(guī)行為的定點(diǎn)單位先行安裝，進(jìn)而逐步推開達(dá)到全面監(jiān)控的目的。同時(shí)制定視頻監(jiān)管系統(tǒng)的日常使用細(xì)則，將視頻監(jiān)管系統(tǒng)的安裝、管理、維護(hù)和使用都納入對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核中。

3 建設(shè)和規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)核心目錄庫(kù)

長(zhǎng)期以來，部分地區(qū)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人群提供診療服務(wù)過程中，并未使用地方統(tǒng)一的收費(fèi)計(jì)價(jià)信息代碼，而是用自編代碼與中心代碼再行對(duì)應(yīng)，這樣在為參保人服務(wù)及與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算過程中帶來經(jīng)辦及監(jiān)管難度，成為制約醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)范、高效發(fā)展的一個(gè)重要因素。

鑒于此，可以依托國(guó)際疾病編碼庫(kù)、藥品本位碼庫(kù)、物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)等既有規(guī)范信息庫(kù)，建成統(tǒng)一的疾病目錄庫(kù)、醫(yī)療項(xiàng)目目錄庫(kù)、藥品目錄庫(kù)、耗材庫(kù)等一系列目錄庫(kù)，目錄庫(kù)的統(tǒng)一可以為醫(yī)療保險(xiǎn)信息標(biāo)準(zhǔn)化工作提供標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)支撐，為醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管系統(tǒng)提供高效運(yùn)行的基礎(chǔ)平臺(tái)。

4 建立醫(yī)保醫(yī)師信息管理系統(tǒng)

當(dāng)前，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管已經(jīng)逐步從醫(yī)院延伸到醫(yī)生。醫(yī)療保險(xiǎn)智能審核系統(tǒng)主要是從面上來規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，醫(yī)保醫(yī)師信息管理系統(tǒng)則主要是從規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為，壓縮不合理診療、不合理用藥的生存空間方面入手。制定相關(guān)的醫(yī)保醫(yī)師管理制度，并建設(shè)與之匹配的醫(yī)保醫(yī)師信息管理系統(tǒng)，要求凡能通過醫(yī)保系統(tǒng)對(duì)參保患者進(jìn)行診療和開設(shè)處方的醫(yī)生必須是經(jīng)過醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)培訓(xùn)考試合格，登記備案后取得醫(yī)保服務(wù)編碼的協(xié)議醫(yī)保醫(yī)師，否則無(wú)法登錄醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)為參保患者開設(shè)進(jìn)行任何醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目；同時(shí)對(duì)協(xié)議醫(yī)保醫(yī)師實(shí)行年度積分制管理辦法。有違規(guī)行為的，扣除相應(yīng)的分值，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)違規(guī)積分情況，按照相關(guān)規(guī)定處理。通過醫(yī)保醫(yī)師管理制度，可以較好的控制不合理檢查、不合理治療與不合理用藥等參保患者關(guān)心的熱點(diǎn)問題的發(fā)生，真正促使醫(yī)師自覺自律，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)參保患者的合理診療、因病施治。

5 安裝進(jìn)銷存管理系統(tǒng)

在部分中小型定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保患者提供的醫(yī)療服務(wù)中，虛開藥品、藥品串換甚至以物易藥的現(xiàn)象較為集中。鑒于此，可以通過安裝進(jìn)銷存管理系統(tǒng)來加強(qiáng)監(jiān)管力度，最大可能的遏制涉庫(kù)違規(guī)行為的發(fā)生。進(jìn)銷存管理系統(tǒng)安裝后可將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、耗材等的進(jìn)貨、銷售和庫(kù)存情況納入監(jiān)管范圍，通過監(jiān)控定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)銷存各個(gè)環(huán)節(jié)的經(jīng)營(yíng)行為來達(dá)到監(jiān)管醫(yī)療行為的目的。

首先通過對(duì)進(jìn)貨數(shù)量和進(jìn)貨單據(jù)的核對(duì)從源頭上掌握定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品、耗材等項(xiàng)目的數(shù)量，然后在結(jié)算過程中要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將銷售的藥品、耗材名稱和數(shù)量等明細(xì)信息，全部通過進(jìn)銷存系統(tǒng)上傳到中心數(shù)據(jù)庫(kù)，便于稽核人員實(shí)施定期盤庫(kù)和抽查核對(duì)。系統(tǒng)在設(shè)定的時(shí)間點(diǎn)統(tǒng)一掃描定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的數(shù)據(jù)質(zhì)量，如果定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在結(jié)算后不按要求進(jìn)行明細(xì)化數(shù)據(jù)的上傳，則系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)停止該定點(diǎn)的結(jié)算資格，待達(dá)到要求后才能恢復(fù)。進(jìn)銷存系統(tǒng)的安裝使用對(duì)中小型定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為可以起到很好的規(guī)范作用，使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的涉庫(kù)違規(guī)成本極大提高，達(dá)到監(jiān)管目的。

信息技術(shù)日新月異，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療保險(xiǎn)基金的看門人，要緊跟信息技術(shù)的發(fā)展步伐，運(yùn)用最新的信息化技術(shù)手段，探索切實(shí)有效的信息化監(jiān)管辦法，提升醫(yī)保監(jiān)管效能，使其成為醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管的主要手段。