文/常明驍，滄州市人民醫(yī)院

1 背景

1.1 外部政策背景

近年來國務(wù)院等有關(guān)部門針對(duì)公立醫(yī)院制定和出臺(tái)多項(xiàng)預(yù)算管理制度的政策或指導(dǎo)意見。2015年財(cái)政部等部門發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)和預(yù)算管理的指導(dǎo)意見》：“2016年底，所有公立醫(yī)院要建立并實(shí)行全面預(yù)算管理制度。 ”2018年國務(wù)院出臺(tái)了《中共中央國務(wù)院關(guān)于全面實(shí)施預(yù)算績效管理的意見》：“全面實(shí)施預(yù)算績效管理是推進(jìn)國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的內(nèi)在要求，是深化財(cái)稅體制改革、建立現(xiàn)代財(cái)政制度的重要內(nèi)容，是優(yōu)化財(cái)政資源配置、提升公共服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵舉措?！?019年國務(wù)院出臺(tái)了《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績效考核工作的意見》要求公立醫(yī)院須建立全面預(yù)算管理制度。

1.2 內(nèi)部運(yùn)營要求

隨著國家醫(yī)改政策的實(shí)施和深化，公立醫(yī)院在一定程度上增加了內(nèi)部運(yùn)營壓力。一是在醫(yī)療收入方面：分級(jí)診療政策的實(shí)施，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)縮??；鼓勵(lì)和支持非公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展，醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈；取消藥品加成，耗材加成逐步取消，收入減少；改變醫(yī)保支付方式，要求醫(yī)院更注重醫(yī)療質(zhì)量和效率。二是在醫(yī)療支出方面：新醫(yī)改要求提高醫(yī)務(wù)人員待遇，人員支出不斷增加；藥品耗材等價(jià)格不斷攀升；新設(shè)備和新技術(shù)的引出成本高昂；規(guī)模擴(kuò)張帶來的較高的運(yùn)營成本。雙重壓力不斷壓縮醫(yī)療結(jié)余空間，醫(yī)療結(jié)余率不斷下降。因此在公立醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變發(fā)展方式，調(diào)整發(fā)展思路，必須加強(qiáng)精細(xì)化管理，利用預(yù)算管理提高資源配置效率，以提高生存空間。

2 預(yù)算管理項(xiàng)目實(shí)施

2.1 分析現(xiàn)狀

我院預(yù)算管理工作起步較晚，基礎(chǔ)薄弱，預(yù)算管理理念和意識(shí)相對(duì)落后和不足。很長一段時(shí)間預(yù)算僅編制以“會(huì)計(jì)科目”為對(duì)象的預(yù)算數(shù)據(jù)，預(yù)算執(zhí)行、分析、調(diào)整、考核等控制環(huán)節(jié)幾乎沒有起到把控作用。預(yù)算脫離了業(yè)務(wù)，脫離了控制過程，預(yù)算管理工具沒有發(fā)揮任何效力。

2.2 實(shí)施預(yù)算“對(duì)象化”管理

預(yù)算管理的對(duì)象是“經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)”，公立醫(yī)院涉及的經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)種類繁雜眾多。因此為了實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理的“對(duì)象化”，我院按照經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)進(jìn)行按照一定的方法進(jìn)行分類匯總，實(shí)施“項(xiàng)目管理”和“歸口管理”。

“項(xiàng)目管理”是將各類錯(cuò)綜復(fù)雜的經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)或業(yè)務(wù)按照一定的標(biāo)準(zhǔn)，分為不同的項(xiàng)目中心，即以項(xiàng)目中心為對(duì)象進(jìn)行管理，一個(gè)預(yù)算項(xiàng)目是一個(gè)責(zé)任中心。目的是使各類經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)具備可對(duì)比性和可考核性。

“歸口管理”是將各項(xiàng)目中心按照管理程度和控制需要，同時(shí)依據(jù)職能部門專業(yè)責(zé)任分工，歸口與不同的職能部門進(jìn)行管理，從而形成歸口管理中心（部門），歸口管理部門可以理解為比預(yù)算項(xiàng)目更高一層次的責(zé)任中心。

2.3 建立預(yù)算管理組織，優(yōu)化預(yù)算管理流程

2.3.1 建立三級(jí)預(yù)算管理組織體系

全面預(yù)算管理是一個(gè)需要全員參與的管理機(jī)制，因此需要對(duì)全院所有科室按照管理職責(zé)進(jìn)行預(yù)算管理角色的設(shè)定及預(yù)算管理組織職能的設(shè)定。

1）預(yù)算管理委員會(huì)是醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理的最高決策機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)整個(gè)預(yù)算管理工作過程，以便發(fā)揮預(yù)算團(tuán)體協(xié)調(diào)控制與考評(píng)的作用，充分調(diào)動(dòng)各部門的積極性。

2)預(yù)算歸口管理部門是醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理的管理機(jī)構(gòu)，其構(gòu)成主體為醫(yī)院的行政職能部門，按照本部門專業(yè)職責(zé)分工負(fù)責(zé)其歸口管理的預(yù)算事宜，在預(yù)算管理過程中是承上啟下、負(fù)責(zé)上下溝通的中間管理部門。

3)預(yù)算執(zhí)行科室是預(yù)算的基礎(chǔ)組織，涵蓋醫(yī)院所有責(zé)任科室，履行各類預(yù)算的“執(zhí)行職能”，是各類經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)直接執(zhí)行者。

2.3.2 制定預(yù)算管理管控流程

1)預(yù)算編制

“預(yù)算編制”是預(yù)算管理的起點(diǎn)也是核心環(huán)節(jié)。我院建立了“以資源為基礎(chǔ)，以目標(biāo)為導(dǎo)向”的預(yù)算編制方案?！耙再Y源為基礎(chǔ)”是指編制預(yù)算的基礎(chǔ)是在現(xiàn)有資源的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，現(xiàn)有資源決定預(yù)算年度目標(biāo)；“以目標(biāo)為導(dǎo)向”是指預(yù)算年度的目標(biāo)須細(xì)化成為年度計(jì)劃，年度計(jì)劃背后的經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)和業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)化成年度預(yù)算。

在預(yù)算編制流程上實(shí)施“二上二下”的編制流程，即基層科室傳達(dá)預(yù)算需求意志，決策層傳達(dá)戰(zhàn)略目標(biāo)意志。通過“討價(jià)還價(jià)”的溝通方式實(shí)現(xiàn)了全院上下各部門的意志交流，減少分歧，促進(jìn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)和科室需求目標(biāo)的統(tǒng)一，有利于資源優(yōu)化配置和整體利益的最大化。

2)預(yù)算執(zhí)行

預(yù)算執(zhí)行控制實(shí)行“剛性管控”和“彈性管理”相結(jié)合?！皠傂怨芸亍笔且云诔躅A(yù)算編制數(shù)據(jù)為標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照期初預(yù)算編制數(shù)據(jù)執(zhí)行，無預(yù)算不支出、超預(yù)算不支出；“彈性管理”是指因特殊緊急突發(fā)等事宜，且年初未納入預(yù)算編制范圍內(nèi)，可寫明理由提交院長審批，經(jīng)批準(zhǔn)后方可支付。

3)預(yù)算分析

每季度編制預(yù)算項(xiàng)目執(zhí)行進(jìn)度表，對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行進(jìn)度圍繞“預(yù)算額度”和“執(zhí)行數(shù)據(jù)”這兩個(gè)角度進(jìn)行分析，即該經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的年初目標(biāo)計(jì)劃和實(shí)際開展情況進(jìn)行對(duì)比分析。

4)預(yù)算調(diào)整

隨著預(yù)算執(zhí)行工程中，醫(yī)院的內(nèi)外部環(huán)境與期初相比發(fā)生變化，從而需要修正和調(diào)整期初預(yù)算，以使預(yù)算更加符合客觀環(huán)境。預(yù)算年度中間時(shí)點(diǎn)按照流程開展全年僅1次的預(yù)算調(diào)整工作，預(yù)算調(diào)整需寫明理由，經(jīng)預(yù)算管理委員會(huì)批準(zhǔn)后方可按照調(diào)整后的預(yù)算方案執(zhí)行。

5)預(yù)算考核

預(yù)算考核是對(duì)醫(yī)院全面預(yù)算管理實(shí)施過程和實(shí)施效果的考核和評(píng)價(jià)。一方面考慮各部門在預(yù)算編制、執(zhí)行、分析、調(diào)整這些環(huán)節(jié)中的工作態(tài)度和管理效果；另一方面，考慮預(yù)算項(xiàng)目成本管控目標(biāo)，支出效益等指標(biāo)。

3 經(jīng)驗(yàn)與啟發(fā)

通過我院近幾年全面預(yù)算管理工作的不斷改進(jìn)和完善，我有以下幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)和啟發(fā)：

3.1 全面預(yù)算管理作為現(xiàn)代醫(yī)院管理制度體系的重要組成部分，是一個(gè)十分重要管理工具，它利用會(huì)計(jì)語言抽象的反映組織的業(yè)務(wù)活動(dòng)，用定量的方式對(duì)組織的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)進(jìn)行目標(biāo)控制，同時(shí)對(duì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)進(jìn)行事前、事中和事后的全生命周期過程控制，建立健全全面預(yù)算管理制度和體系可以帶來巨大的管理效益，因此我們要重視全面預(yù)算管理工作。

3.2 全面預(yù)算管理的開展不是財(cái)務(wù)部門或某個(gè)單一部門可以獨(dú)立實(shí)施的，而是需要全院所有部門全員參與，每個(gè)人須樹立良好的預(yù)算管理理念并掌握預(yù)算管理規(guī)則和方法；同時(shí)全面預(yù)算管理不是一蹴而就的，而是需要循序漸進(jìn)的開展，如工作開展初期可先管控的范圍控制在歸口管理部門，待歸口管理部門對(duì)預(yù)算管理工作清楚明了后再將管控范圍延伸到執(zhí)行科室。

3.3 全面預(yù)算管理需要全院所有部門進(jìn)行充分溝通，因此涉及大量的且復(fù)雜的數(shù)據(jù)交互，因此借助有效的信息化軟件是保障全面預(yù)算管理實(shí)施效果的必要手段。