邴 浩， 李異玲

中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，遼寧 沈陽 110001

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)是一種進行性的肝臟疾病，被認為是代謝綜合征在肝臟的表現(xiàn)，以肝內(nèi)甘油三酯含量(hepatic triglyceride content，HTGC)升高為特點。目前NAFLD患病率為25.2%(95%CI：22.10%～28.65%)[1]，在發(fā)達國家患病率較高。近年來，隨著飲食結構及生活方式的改變，我國NAFLD的患病率也呈逐年升高的趨勢，為15%(6.3%～27.0%)，且男性高于女性[2]。NAFLD的發(fā)病機制目前仍未明確，近年來提出多次打擊學說[3]，認為炎癥反應、氧化應激、基因因素、表觀遺傳學因素、腸道菌群失衡等在NAFLD發(fā)生中共同具有重要作用。

隨著精準醫(yī)學及全基因組關聯(lián)分析(genome-wide association studies，GWAS)的發(fā)展，遺傳因素在疾病中的作用不斷得到重視，NAFLD的相關基因?qū)W研究也在不斷深入。GWAS鑒別出了很多與NAFLD相關的基因位點，除了PNPLA3 rs738409及TM6SF2 rs58542926目前已明確為NAFLD的獨立危險因素外，GCKR、MBOAT7、PPP1R3b、LIPA、NCAN、YPLAL1、COL13A1、ADIPO、SAMM50等基因位點也被提出與NAFLD的發(fā)生、發(fā)展有關[4-5]。除此之外，隨著NAFLD形成及進展機制的研究不斷深入，一些與脂質(zhì)和葡萄糖代謝及肝臟損傷相關的物質(zhì)在NAFLD形成及進展中的作用不斷被明確，相關基因被認為是NAFLD形成的潛在相關基因而被進一步研究，不斷有相關基因位點被提出與NAFLD發(fā)生、發(fā)展存在相關性。

1 GWAS提出的與NAFLD相關的基因

1.1 PNPLA3含patatin樣磷脂酶域3(patatin-like phospholipase domain containing 3，PNPLA3)又稱脂肪營養(yǎng)素，屬于patatin樣磷脂酶家族，大量位于肝細胞膜上并參與脂質(zhì)代謝。PNPLA3基因位于第22號染色體上，其rs738409處I148M變異影響肝細胞內(nèi)甘油三酯的水解，使甘油三酯在肝細胞內(nèi)的蓄積增加[6]，是NAFLD獨立于體質(zhì)量指數(shù)、糖尿病等的危險因素，目前被認為是與NAFLD最相關的遺傳因素。2008年,ROMEO等[6]首次發(fā)現(xiàn)，PNPLA3 rs738409單核苷酸多態(tài)性(single nucleotide polymorphisms，SNPs)與肝臟脂質(zhì)含量及炎癥反應相關，與NAFLD的易感性有極大相關性。之后的研究發(fā)現(xiàn)，PNPLA3基因多態(tài)性對非肥胖脂肪肝的發(fā)生影響更大，且與脂肪肝的嚴重程度相關[7]。

目前研究發(fā)現(xiàn)，PNPLA3 rs738409 SNP與NAFLD/NASH發(fā)生、肝纖維化甚至NAFLD相關肝細胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)的發(fā)生均具有相關性，PNPLA3是首個被證實為HCC獨立危險因素的基因位點。一項包括24項研究、9 915例患者的Meta分析[8]結果顯示，rs738409 GG基因型較GC及CC基因型患者肝纖維化程度重，且這種傾向在酒精性肝病及病毒性肝炎患者中仍然存在。同時，PNPLA3 rs738409 SNP與HCC有明顯相關性。進一步亞組分析顯示，這種相關性在NAFLD及酒精性肝病患者中存在(OR=1.67，95 %CI： 1.27～2.21)，而包括丙型病毒性肝炎在內(nèi)的其他原因?qū)е碌母斡不颊咧?，PNPLA3 CG基因型或GG基因型與HCC無明顯相關性(OR=1.33，95 %CI： 0.96～1.82)。

1.2 TM6SF2跨膜蛋白6超家族2(transmembrane 6 superfamily member 2，TM6SF2)位于第19號染色體上(19p12)，編碼1個由351個氨基酸構成的多次跨膜結構蛋白，該蛋白主要表達于小腸、肝臟及腎臟[9]。TM6SF2第499號核苷酸的突變(E167K)使其所編碼的蛋白由于錯誤折疊而在細胞內(nèi)加速降解[10]。TM6SF2 rs58542926 E167K SNP通過影響肝內(nèi)富甘油三酯脂蛋白(TG-rich lipoproteins，TRLs)及肝臟脂質(zhì)小滴含量而影響肝脂肪代謝[11]，導致HTGC升高而血脂含量降低，這使得該突變增加了NAFLD的發(fā)生卻減少了心血管疾病的發(fā)生[12]。

KOZLITINA等[10]首次報道了TM6SF2 rs58542926 E167K與NAFLD的相關性。Meta分析[13]結果顯示，TM6SF2 rs58542926 E167K SNP可引起血漿丙氨酸氨基轉移酶(alanine aminotransferase，ALT)及天冬氨酸氨基轉移酶(aspartate aminotransferase，AST)含量升高(P<0.001)，而在肝炎患者中TM6SF2 rs58542926 E167K SNP與血漿ALT及AST水平無相關性。FALLETI等[9]研究顯示，TM6SF2 rs58542926 E167K SNP與HCC的發(fā)生有相關性(OR=1.66，95%CI：1.01～2.74，P=0.043)，TM6SF2 rs58542926 C/T+T/T基因型在酒精性肝病后HCC人群中的比例高于非HCC人群(OR=2.57，P=0.035)，提示該基因多態(tài)性與HCC有相關性。

1.3 其他位點除了上述基因，GWAS鑒別出的包括GCKR、MBOAT7、PPP1R3b在內(nèi)的很多其他基因位點也被證實與NAFLD形成、肝臟酶學改變等相關[4-5]。在墨西哥人群中PNPLA3、SAMM50、COL13A1及ADIPOQ基因多態(tài)性被證明與ALT升高有關[5]。研究[4]評估了GWAS篩選出的168個位點，結果顯示，PNPLA3 rs738409與NAFLD相關性最強(OR=3.2，95%CI： 1.79～5.59，Padj<0.001)。除此之外，GCKR rs1260326、TM6SF2 rs58542926及MBOAT7 rs641738與NAFLD也均具有相關性，PPP1R3B(rs61756425 G/T)及MBOAT7(rs641738)與NAFLD的嚴重程度相關。

2 候選基因研究中提出的其他與NAFLD相關基因

2.1 MTTP微粒體甘油三酯轉運蛋白(microsomal triglyceride transfer protein，MTTP)是一種異二聚體脂質(zhì)轉移蛋白，主要位于肝臟及小腸的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上[14]，協(xié)助載脂蛋白B(apolipoprotein B，apoB)脂質(zhì)轉運。MTTP基因位于第4號染色體上(4q24)，其基因多態(tài)性多位于啟動子區(qū)域。目前已發(fā)現(xiàn)rs1800591(493G/T)、rs2306985(Q297H)、rs2306986(E98D)、rs3816873(I128T)、rs3792683(N166S)等多個有功能的位點。

Q297H突變可能導致構象改變，進而影響其對于apoB的作用。研究[14]納入了1 193名受試者，檢測了上述5個基因位點，發(fā)現(xiàn)Q297H的CC基因型受試者血漿低密度脂蛋白膽固醇及非高密度脂蛋白膽固醇含量更低，NAFLD發(fā)生風險更高。研究[15]顯示，在丙型病毒性肝炎患者中-493G/T TT/GT基因型會明顯增加肝臟脂肪變性，提示該SNP可能與肝細胞甘油三酯聚集有關。有Meta分析[16]結果顯示，493G/T基因多態(tài)性會增加NAFLD風險(GvsT：OR=1.39，95%CI：1.17～1.65，P<0.001；GG+GTvsTT：OR=1.46，95%CI： 1.02～2.09，P=0.038)。一項基于中國漢族人群的病例對照實驗[17]檢測了MTTP的7個基因位點，結果顯示，rs1800804(-164 T/C)會增加NAFLD的風險，rs1057613 A/G及rs3805335 C/T SNP會減小NAFLD發(fā)生風險。而在此研究中-493 G/T與NAFLD無明顯相關性。MTTP不同位點SNP的作用受種族、生活方式等因素影響，具體作用仍需更多研究證實。

2.2 APOC3及APOE載脂蛋白是構成血漿脂蛋白的重要組分，分A、B、C、D、E五類，主要在肝臟合成。載脂蛋白C3(apolipoprotein C3，APOC3)是極低密度脂蛋白的主要組成成分之一，可以抑制肝臟脂肪酶活性，延遲富含甘油三酯的顆粒的水解作用。rs2854116 T455C位于啟動子區(qū)域，近年來被提出與NAFLD及胰島素抵抗有關。一項基于中國南方人群的研究[18]檢測了rs2854116 T455C SNP。結果顯示，病例組與對照組基因型分布差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，校正年齡、性別、BMI等混雜因素后發(fā)現(xiàn)，CC基因型患者NAFLD發(fā)生率明顯升高。也有其他研究[19-20]顯示，rs2854116 T455C SNP與NAFLD無相關性，考慮可能與樣本量小、種族差異及其他干擾因素有關。

載脂蛋白E(apolipoprotein E，APOE)與脂質(zhì)的運輸和代謝相關，是乳糜微粒及極低密度脂蛋白的組成部分，在血漿脂蛋白代謝及飲食相關肥胖的發(fā)生中起重要作用，其基因位點的變異會影響血脂水平。APOE基因共有3種等位基因亞型(E2、E3、E4)，組成6種基因型。研究[21]顯示，E3等位基因在NASH病例組中的比例高于正常對照組(97.37%vs82.45%)。APOE基因多態(tài)性與NASH明顯相關(χ2=15.741，P=0.008)，其中APOE3/E3基因型明顯增加NASH的發(fā)生風險(OR=7.941，P=0.000)，而APOE3/E4對于NASH具有保護作用。在一項基于意大利人群的病例對照研究[22]中發(fā)現(xiàn)，攜帶E4等位基因的參與者較攜帶E3等位基因的NAFLD風險減小到近1/2(OR=0.51，95%CI： 0.28～0.93)。

2.3 PPARα、PPARGC1A及PPARγ過氧化物酶體增殖劑激活受體(peroxisome proliferators-activated receptors，PPARs)是核激素受體家族中的配體激活受體，包括3個亞型：PPARα、PPARβ/δ、PPARγ。PPARα是一種轉錄因子，可以改善NAFLD患者的脂肪變性、炎癥反應及纖維化進程。PPARγ可以改善胰島素抵抗，減少肝臟游離脂肪酸(fatty free acids，F(xiàn)FAs)含量[23]。一項基于巴西人的研究[24]檢測了PPARα rs1800206(Leu162Val)與PPARγ rs1801282(Pro12Ala)兩個位點的多態(tài)性，結果顯示，PPARα Leu162Val SNP與肝纖維化嚴重程度相關。PPARγ 12Ala在NASH人群中比例低于健康對照組，提示Pro12Ala SNP對肝臟損傷具有保護作用。過氧化物酶增殖激活受體γ輔激活蛋白1α(peroxisome proliferator activated receptor gamma coactivator 1α，PPARGC1α)基因編碼的PGC-1α蛋白具有調(diào)節(jié)線粒體功能、氧化應激、糖異生及脂肪生成的作用。在臺灣肥胖兒童的[25]研究中，PPARGC1A rs8192678 A等位基因會增加NAFLD風險，這種作用獨立于體質(zhì)量指數(shù)、性別及PNPLA3的基因型。

2.4 其他位點ADIPOQ編碼的脂聯(lián)素是一種脂肪細胞因子，在調(diào)節(jié)胰島素敏感性及能量代謝上起重要作用，與肝臟炎癥反應及纖維化有關[26]。有Meta分析[27]結果顯示，ADIPOQ rs2241766 T>G及rs1501299 G>T可能促進NAFLD的形成。一項中國的研究[26]提示，rs2241767 A45G、rs1501299 G276T及rs3774261 A712G SNP是NAFLD發(fā)生與發(fā)展的危險因素。

瘦素是脂肪細胞合成的一種激素，對于食物吸收、產(chǎn)熱作用、胰島素的作用及免疫系統(tǒng)都有調(diào)節(jié)作用。NAFLD患者體內(nèi)瘦素水平升高而瘦素受體(leptin receptor，LEPR)水平降低。LEPR基因rs6700896 SNP與NAFLD發(fā)生、NAFLD患者肝脂肪化及2型糖尿病的發(fā)生相關[28]。膽固醇調(diào)節(jié)元件結合蛋白-2(sterol regulatory element-binding protein-2，SREBP-2)的生理作用為調(diào)節(jié)細胞膽固醇的生物合成、攝取及排泄。在印度人群中SREBP-2 1784 G>C基因型與NAFLD相關[29]，一項研究[30]追蹤了基礎非肥胖、無糖尿病、無NAFLD及代謝綜合征的175名參與者7年，發(fā)現(xiàn)SREBF-2與NAFLD的發(fā)生及胰島素抵抗程度相關。膽固醇酯轉運蛋白(cholesteryl ester transfer protein，CETP)在肝外脂肪向肝臟轉運中起到重要作用，是協(xié)調(diào)脂質(zhì)轉運的重要蛋白。rs12447924和rs12597002兩個位點變異與脂肪肝發(fā)生有關[31]，且與非肥胖患者脂肪肝的發(fā)生關系更加顯著。除此之外，IRS-1、ENPP1/PC-1、UCP3、FATP5、TNF-α、IL1-β及IL-6等基因也被提出與NAFLD相關[23, 32-33]。

3 表觀遺傳學

表觀遺傳學是研究不涉及DNA系列改變的基因表達和調(diào)控的可遺傳的變化?？赡娴谋碛^遺傳學轉變發(fā)生于轉錄水平，為宿主與環(huán)境提供表型的聯(lián)系。越來越多的證據(jù)證明，表觀遺傳學在NAFLD發(fā)生、發(fā)展中起到重要作用[34]，為NAFLD病因?qū)W提供了一個新視角，可能成為日后NAFLD的治療靶點及生物標記。表觀遺傳學的機制包括DNA甲基化、組蛋白修飾及非編碼RNA介導的基因沉默[35]，其中對于microRNA的研究最為廣泛。NAFLD的嚴重程度與肝microRNA表達的特定改變導致的脂質(zhì)及碳水化合物代謝變化有關，而特定的microRNA表達模式可能會對NAFLD發(fā)展為HCC有允許或維持作用[36]。

NAFLD是一種遺傳-環(huán)境-代謝性疾病，遺傳因素在NAFLD的發(fā)生、發(fā)展中具有重要作用。隨著研究的不斷深入，基因在NAFLD發(fā)生及發(fā)展中的作用不斷明確。已有一些基因SNP被提出可以作為NAFLD及相關肝硬化、HCC的生物標記，一些基因表達產(chǎn)物被提出可作為治療靶點進行特異性治療。相關基因?qū)W的深入研究對于進一步了解NAFLD的發(fā)生、發(fā)展機制，對于臨床篩檢、臨床靶向治療及預防相關肝硬化、HCC的發(fā)生起到重要的指導作用。但由于一些基因位點最小等位基因頻率低、其表達受種族及生活方式影響大、基于中國人群的研究少等原因，與NAFLD的關系及作用機制尚不明確，需要更多深入研究。