金先躍 林貞樺

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院骨科，南寧市 530021)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種以退行性病理改變?yōu)榛A(chǔ)的疾患，多見于中老年人群，其癥狀多表現(xiàn)為膝蓋部位紅腫痛、上下樓梯痛、坐起立行時膝部酸痛不適等。其起病于關(guān)節(jié)軟骨，逐步侵蝕至軟骨下骨及周圍組織，導(dǎo)致局灶性、侵蝕性的關(guān)節(jié)病變，從而引發(fā)膝關(guān)節(jié)疼痛、活動障礙及畸形。KOA患病率隨年齡增長而升高，調(diào)查顯示，國外60歲以上群體KOA發(fā)病率可高達(dá) 50%[1]；我國55歲、65歲以上人群的KOA發(fā)病率分別可達(dá)60%、80%[2]。KOA可分為原發(fā)性與繼發(fā)性。原發(fā)性KOA指關(guān)節(jié)軟骨和骨發(fā)生退行性改變，目前其發(fā)病機(jī)制尚未明確；繼發(fā)性KOA指已知有骨關(guān)節(jié)疾病，由于原有疾病未能控制或未發(fā)現(xiàn)而導(dǎo)致的骨關(guān)節(jié)炎，常見原因有先天性關(guān)節(jié)畸形、兒童期發(fā)生的骨關(guān)節(jié)病、骨骺滑脫、外傷或機(jī)械刺激等。本文就KOA的治療現(xiàn)狀作一述評。

1 KOA的臨床表現(xiàn)和分級

1.1 臨床表現(xiàn) KOA的早期臨床表現(xiàn)主要為膝關(guān)節(jié)局部疼痛，多數(shù)以關(guān)節(jié)靜息疼痛或關(guān)節(jié)彈響為首發(fā)癥狀，活動時好轉(zhuǎn)；晚期表現(xiàn)為疼痛加重、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)積液、屈曲畸形，活動明顯受限。對KOA的診斷應(yīng)依據(jù)病史、體格檢查及影像學(xué)檢查綜合評估，早期診斷可延緩患者進(jìn)行關(guān)節(jié)置換的年限[3]。

1.2 分級 KOA有很多分級方法，目前Kellgren-Lawrence分級標(biāo)準(zhǔn)[4]及Outerbridge分級標(biāo)準(zhǔn)[5]在臨床上使用較為廣泛。(1)Kellgren-Lawrence分級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)X線檢查結(jié)果將KOA分為五級：0級，正常；Ⅰ級，少量骨贅形成；Ⅱ級，可見明顯的骨贅形成，關(guān)節(jié)間隙輕微變窄；Ⅲ級，關(guān)節(jié)間隙中度變窄，出現(xiàn)軟骨下骨硬化；Ⅳ級，大量骨贅形成，關(guān)節(jié)間隙狹窄明顯，軟骨下骨硬化嚴(yán)重及出現(xiàn)明顯的內(nèi)外翻畸形。由于X線檢查的應(yīng)用廣泛，該分級方法易于推廣，但是X線未能顯示軟骨及軟組織病變，在病情評估方面仍然存在一定偏差。(2)Outerbridge標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)關(guān)節(jié)鏡下肉眼觀察軟骨病變情況，將KOA分為5級：0級，正常關(guān)節(jié)軟骨；Ⅰ級，軟骨變軟或局部腫脹；Ⅱ級，軟骨表面出現(xiàn)小于1 cm的碎裂或裂隙；Ⅲ級，軟骨表面碎裂或裂隙大于1 cm；Ⅳ級，軟骨完全缺損，軟骨下骨質(zhì)外露。其準(zhǔn)確性較Kellgren-Lawrence分級更高，更具客觀性。

2 早期KOA的治療

2.1 保守治療

2.1.1 物理療法 KOA的物理療法形式多樣，如熱敷、磁療、紅外線、超聲波等。物理療法對亞急性KOA患者具有較好療效，可顯著改善癥狀，可改善膝關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)，加速炎癥代謝產(chǎn)物排出，減少軟骨細(xì)胞凋亡，防止軟骨退變，刺激結(jié)締組織修復(fù)，也可以緩解肌肉組織痙攣。丁呈彪等[6]對30例膝骨關(guān)節(jié)炎患者采用超短波物理治療，總有效率為86.7%。曹敏等[7]通過臍針聯(lián)合遠(yuǎn)紅外線照射治療，發(fā)現(xiàn)照射治療可有效抑制炎癥因子滲出，促進(jìn)軟骨合成修復(fù)，有效緩解關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，延緩KOA病情進(jìn)展。

2.1.2 藥物治療

2.1.2.1 口服藥物 (1)抗炎止痛藥物，《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》[8]推薦的首選藥物為非甾體類消炎止痛藥，目前臨床上常用塞來昔布、美洛昔康，其臨床療效確切，副作用也相對較小[9]。(2)軟骨保護(hù)劑及改善病情類藥物。氨基葡萄糖是一種氨基單糖，人體可自身合成，并特別存在于關(guān)節(jié)軟骨中，是關(guān)節(jié)軟骨中蛋白多糖的組成成分，是形成軟骨細(xì)胞的重要營養(yǎng)素，可以幫助修復(fù)和維護(hù)軟骨，并能刺激軟骨細(xì)胞生長，刺激軟骨組織合成蛋白多糖和膠原蛋白，抑制膠原酶和蛋白多糖降解酶的活性；還能減少關(guān)節(jié)軟骨的形態(tài)學(xué)改變，是目前臨床上常用的軟骨保護(hù)劑，分為鹽酸氨基葡萄糖和硫酸氨基葡萄糖，兩者療效相似[10]。有學(xué)者研究依托考昔聯(lián)合氨基葡萄糖治療KOA，療效顯著，改善膝關(guān)節(jié)功能的療效優(yōu)于單純依托考昔[11]。其他改善病情類藥物有硫酸軟骨素、降鈣素、維生素D等。尤笑迎等[12]研究發(fā)現(xiàn)鮭魚降鈣素除了可以改善病情，還具有軟骨保護(hù)的作用。

2.1.2.2 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物 常用的關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物包括玻璃酸鈉、糖皮質(zhì)激素和富血小板血漿。(1)玻璃酸鈉又名透明質(zhì)酸，KOA患者關(guān)節(jié)滑液中玻璃酸鈉含量下降。玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射可使軟骨表面形成自然屏障，恢復(fù)和穩(wěn)定關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境[13]。臨床研究表明，使用玻璃酸鈉治療KOA，對輕中度患者能夠起到保護(hù)、潤滑關(guān)節(jié)的作用，延緩關(guān)節(jié)退變，從而有效改善癥狀。但對于重度患者、軟骨破壞較嚴(yán)重者，用玻璃酸鈉治療的效果不理想[14]。(2)糖皮質(zhì)激素有抗炎、消腫、止痛的作用，對于其他藥物治療效果不理想的重度KOA患者可酌情使用，向膝關(guān)節(jié)腔注射糖皮質(zhì)激素可明顯緩解癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。研究表明[15]糖皮質(zhì)激素能顯著緩解KOA患者的急性滑膜炎癥狀，控制滲出、止痛效果俱佳。但是糖皮質(zhì)激素毒副作用較多，可加速軟骨退變，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松等，故每年使用次數(shù)最多3～4次，同時要密切監(jiān)測不良反應(yīng)。(3)富血小板血漿中富含各種生長因子，有抑制關(guān)節(jié)腔中的炎性因子及促進(jìn)軟骨生長等作用，可改善患者膝關(guān)節(jié)功能，主要體現(xiàn)在對關(guān)節(jié)滑膜炎癥的影響及關(guān)節(jié)內(nèi)退變組織的修復(fù)。在疾病早期，富血小板血漿可通過釋放生長因子及所含有的高濃度白細(xì)胞抑制關(guān)節(jié)內(nèi)炎性介質(zhì)的釋放，降低對滑膜組織的刺激，減輕滑膜腫脹及增生，能從根本上快速緩解患者關(guān)節(jié)內(nèi)疼痛癥狀及改善功能障礙。同時炎癥狀態(tài)得到控制可以為關(guān)節(jié)內(nèi)退變組織的修復(fù)創(chuàng)造良好的微環(huán)境，通過抑制軟骨細(xì)胞凋亡及促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖來維持長期療效，故在療效上較玻璃酸鈉更持久[16]。

2.2 手術(shù)治療

2.2.1 關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù) 關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、患者恢復(fù)快等優(yōu)點，已經(jīng)被臨床醫(yī)生廣泛使用。取膝關(guān)節(jié)髕韌帶兩側(cè)縱行小切口，膝關(guān)節(jié)伸直，從脛骨側(cè)切口插入關(guān)節(jié)鏡直達(dá)髕上囊，檢查髕股關(guān)節(jié)。屈膝90°后，關(guān)節(jié)鏡退后進(jìn)入關(guān)節(jié)間隙，可檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜組織、內(nèi)外側(cè)半月板及交叉韌帶情況。關(guān)節(jié)鏡的主要作用：(1)清除退變松動的關(guān)節(jié)軟骨、重度損傷的半月板、增生的骨刺及滑膜組織；(2)可同時使用大量生理鹽水清洗膝關(guān)節(jié)，清除炎癥物質(zhì)和關(guān)節(jié)軟骨碎屑等刺激物；(3)可調(diào)整關(guān)節(jié)液的滲透壓、酸堿度，改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)滑膜炎癥消退。其適應(yīng)證：(1)采用藥物治療等非手術(shù)治療手段后效果不理想；(2)存在膝關(guān)節(jié)內(nèi)絞索、卡阻等機(jī)械性紊亂；(3)沒有明顯的膝關(guān)節(jié)畸形，關(guān)節(jié)間隙無明顯變窄。關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者由于術(shù)中滑膜切除，可能會出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積血、積液及關(guān)節(jié)腫脹，術(shù)后一般需要進(jìn)行加壓包扎，條件允許的情況下可予局部冰敷治療。倪勝輝等[17]認(rèn)為膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后行局部冰敷，有利于減少關(guān)節(jié)炎性水腫，促進(jìn)小血管收縮，減少關(guān)節(jié)出血。由于膝關(guān)節(jié)鏡主要對關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜及炎性組織進(jìn)行清理，對于早期KOA療效較好，可以明顯延緩KOA的進(jìn)程，但對于下肢力線不正、關(guān)節(jié)間隙變窄的中晚期KOA患者可能效果相對有限，需要結(jié)合其他的一些手術(shù)方式進(jìn)一步治療。鄭章[18]對80例早期KOA患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療，結(jié)果表明關(guān)節(jié)鏡滑膜清理術(shù)的治療效果可以達(dá)到大部分患者的治療期望，并能減輕患者的臨床癥狀，減緩疾病進(jìn)程。

2.2.2 截骨術(shù) 很多KOA患者常存在下肢力線改變，可通過截骨糾正關(guān)節(jié)力線，達(dá)到緩解疼痛及改善功能的目的。脛骨近端截骨術(shù)[19]已被廣泛應(yīng)用于伴有內(nèi)外翻畸形的KOA患者。張英澤等[20]根據(jù)“不均勻沉降理論”，認(rèn)為腓骨截骨術(shù)是治療KOA的一種有效手術(shù)方式。該團(tuán)隊經(jīng)過生物力學(xué)及臨床研究發(fā)現(xiàn)，人體骨質(zhì)會隨著年齡的增長而出現(xiàn)一定程度的骨質(zhì)疏松，在體重負(fù)荷作用下，人體各個負(fù)重關(guān)節(jié)均會出現(xiàn)不同程度的沉降，而膝關(guān)節(jié)作為負(fù)重面最大的關(guān)節(jié)，脛骨平臺周圍無堅韌的軟組織包繞，而腓骨在外側(cè)支撐，從而導(dǎo)致脛骨平臺的負(fù)重點向內(nèi)側(cè)偏移，由此導(dǎo)致內(nèi)外側(cè)脛骨平臺出現(xiàn)不均勻沉降，出現(xiàn)內(nèi)翻畸形。腓骨截骨后，外側(cè)平臺的壓力相應(yīng)減輕，從而使由地面至膝關(guān)節(jié)的應(yīng)力傳導(dǎo)發(fā)生改變，膝關(guān)節(jié)的應(yīng)力中心由內(nèi)側(cè)向外側(cè)移動，從而減輕內(nèi)側(cè)脛骨關(guān)節(jié)面的生物應(yīng)力，防止脛骨平臺繼續(xù)發(fā)生不均勻沉降，在一定程度上可矯正異常的下肢力線，減輕了與退行性病變相關(guān)的關(guān)節(jié)疼痛。腓骨截骨術(shù)主要用于治療早期局限性內(nèi)側(cè)間室的KOA并同時伴有內(nèi)側(cè)間隙減小及輕度內(nèi)翻畸形，術(shù)后還需注意腓總神經(jīng)損傷的并發(fā)癥[21-22]。但該方法治療晚期KOA患者的效果不理想。

2.2.3 人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 本法是治療KOA終末期最有效的方式[23]，對KOA晚期膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞且疼痛較嚴(yán)重的患者有較大意義。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)近年來已經(jīng)達(dá)到了相當(dāng)完善的程度，在材料、工藝、置換技術(shù)方面都已經(jīng)相當(dāng)成熟，但在臨床上仍應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證[24]。此術(shù)雖已相當(dāng)成熟，但仍要注意術(shù)后關(guān)節(jié)松動及術(shù)后關(guān)節(jié)感染等并發(fā)癥的出現(xiàn)。劉寧等[25]對初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染及相關(guān)因素進(jìn)行了回顧性研究，結(jié)果顯示，1 249例患者中12例(0.96%)出現(xiàn)關(guān)節(jié)感染，與大多數(shù)文獻(xiàn)報道的發(fā)生率相一致。然而值得注意的是，這個感染發(fā)生率僅代表了我國全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)開展成熟的大型醫(yī)院水平。由于臨床技術(shù)發(fā)展的不均衡，在大部分剛剛開展全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的醫(yī)院中，術(shù)后感染發(fā)生率遠(yuǎn)高于這個水平。目前防止人工關(guān)節(jié)松動仍是人工關(guān)節(jié)外科的重要課題之一。

3 展 望

綜上所述，對于KOA患者，早期一般考慮保守治療，包括理療、藥物、關(guān)節(jié)腔注射等治療，盡量延緩病情進(jìn)展，延長關(guān)節(jié)使用壽命。對于中晚期患者，保守治療效果不佳，可以考慮手術(shù)治療，包括保膝手術(shù)及終末期膝關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)置換手術(shù)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，治療手段及藥物的不斷更新，患者對關(guān)節(jié)的使用需求及質(zhì)量要求進(jìn)一步提高，如何微創(chuàng)、有效地治療KOA仍是一種挑戰(zhàn)。保膝治療日益成為KOA的治療目標(biāo)，目前膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、截骨術(shù)及關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射仍是主流治療方法，而延緩膝關(guān)節(jié)的退行性病變，避免過早行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)一直是我們追求的目標(biāo)。