王桂禎，陳遠(yuǎn)卓，郭長(zhǎng)峰，張中琳，陳 勝，朱 凱，陳艷清

（上海同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第十人民醫(yī)院，上海 200072）

急救醫(yī)學(xué)是以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展為基礎(chǔ)，以臨床醫(yī)學(xué)救治措施為手段，從整體角度出發(fā)，對(duì)各種急危重癥患者進(jìn)行及時(shí)、快速、有效救治的臨床學(xué)科[1]。在臨床急救過程中，我們常常感覺“書到用時(shí)方恨少”。因此，對(duì)急救醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)模式進(jìn)行改革就顯得十分重要。

PBL起源于20世紀(jì)50年代，是加拿大Mc Master大學(xué)醫(yī)學(xué)院Howard Barrows教授于1969年創(chuàng)立并試行的新型醫(yī)學(xué)教育模式[2-3]，適用于有一定自學(xué)能力和知識(shí)儲(chǔ)備的人群，包括6種教學(xué)方法：?jiǎn)渭働BL教學(xué)法、混合PBL教學(xué)法、基于項(xiàng)目教學(xué)法、基于講座教學(xué)法、案例結(jié)合解決問題活動(dòng)的教學(xué)法和錨式教學(xué)法[4]。

實(shí)踐教學(xué)中教師以臨床問題為線索，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行課前知識(shí)構(gòu)建，讓學(xué)生帶著問題進(jìn)行操作，幫助學(xué)生總結(jié)重點(diǎn)和難點(diǎn)，建立醫(yī)學(xué)思維。該教學(xué)法在急救醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用，既有助于調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性，又有助于培養(yǎng)學(xué)生綜合運(yùn)用知識(shí)能力，使學(xué)生探索發(fā)現(xiàn)未知醫(yī)學(xué)知識(shí)[5]?，F(xiàn)就基于案例的PBL教學(xué)法在急救醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用進(jìn)行總結(jié)。

1 急救醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)現(xiàn)狀及存在的問題

傳統(tǒng)急救醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)中，教師主要是現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)帶教，根據(jù)病房現(xiàn)有病例資源，進(jìn)行說教式教學(xué)，教師說、學(xué)生聽，教師做、學(xué)生看，沒有客觀教學(xué)效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)生對(duì)教學(xué)內(nèi)容只進(jìn)行粗淺的形象化記憶，并未達(dá)到真正的“意義學(xué)習(xí)”，即理論和實(shí)踐相結(jié)合。這種粗放式教學(xué)的弊端也是顯而易見的：（1）學(xué)生認(rèn)知特點(diǎn)不同，卻采取相同臨床教學(xué)路徑，教學(xué)不得章法；（2）教學(xué)病例具有一定的隨機(jī)性，與教學(xué)大綱要求不完全一致，加上臨床教學(xué)課時(shí)有限，可能會(huì)出現(xiàn)實(shí)踐教學(xué)草草了事的情況；（3）教學(xué)難點(diǎn)簡(jiǎn)單介紹，教學(xué)重點(diǎn)一筆帶過，使“以學(xué)生為中心、能力為導(dǎo)向”教學(xué)目標(biāo)成為一紙空談。

2 PBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用

2.1 教學(xué)前準(zhǔn)備

（1）教學(xué)對(duì)象分析：分析臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制、七年制學(xué)生與規(guī)培生、進(jìn)修生特點(diǎn)，了解其醫(yī)學(xué)知識(shí)基礎(chǔ)，區(qū)分教學(xué)內(nèi)容難易度，為后期PBL教案設(shè)計(jì)提供理論基礎(chǔ)。（2）教學(xué)難點(diǎn)和重點(diǎn)分析：以人民衛(wèi)生出版社出版的《急診學(xué)》內(nèi)容為基礎(chǔ)，修訂教學(xué)大綱，將急診科常見急危重癥作為教學(xué)重點(diǎn)，如急性心肌梗死、過敏性休克、呼吸心跳驟停、急性有機(jī)磷中毒、嚴(yán)重顱腦損傷等，將常用急救技術(shù)作為教學(xué)難點(diǎn)，如心肺復(fù)蘇術(shù)、洗胃術(shù)、除顫術(shù)等。堅(jiān)持教學(xué)難點(diǎn)分層講、教學(xué)重點(diǎn)細(xì)化講原則，進(jìn)行PBL教學(xué)設(shè)計(jì)。（3）PBL教案設(shè)計(jì)：由教研室主任牽頭，定期集體備課，按照急救醫(yī)學(xué)教學(xué)大綱要求，確定重點(diǎn)內(nèi)容，最后設(shè)計(jì)問題。以具體臨床病例為線索的PBL教學(xué)設(shè)計(jì)，往往隱含大量鑒別信息，有利于學(xué)生提出問題、思考問題。針對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)情況及遇到的困難給予理論支持，將問題及相關(guān)理論知識(shí)形成文本材料，便于教師后期總結(jié)反思。

2.2 教學(xué)實(shí)踐

以急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒一課為例，將實(shí)踐教學(xué)分為4個(gè)步驟：提出問題、收集材料、解答問題和總結(jié)知識(shí)[6]。教學(xué)目的：掌握急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的診治；教學(xué)重點(diǎn)：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒程度分級(jí)；教學(xué)難點(diǎn)：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的用藥治療。

（1）提出問題：引入案例“林某某，女，56歲，口服敵百蟲農(nóng)藥4小時(shí)就診”。將病例資料發(fā)給學(xué)生，包括病史（因家庭瑣事和家人爭(zhēng)吵），癥狀（口服敵百蟲農(nóng)藥約150 ml，出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物有農(nóng)藥刺鼻氣味等），體格檢查（神志不清、急性面容、呼吸急促、口吐白沫、雙肺濕啰音等），實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（白細(xì)胞：11.4×109/L，ALT：126 U/L，AST：134 U/L，肌酸激酶：4 200 U/L，膽堿酯酶：224 U/L）等。（2）收集資料：學(xué)生先明確診斷，然后通過網(wǎng)絡(luò)查找相關(guān)文獻(xiàn)資料，自主分析后續(xù)病情變化（如有機(jī)磷農(nóng)藥的中毒機(jī)制、生化改變、臨床表現(xiàn)等）和治療方案（如解毒藥的選擇、藥物原理、不良反應(yīng)等）。（3）解答問題：教學(xué)查房后，帶教教師回顧搶救過程，鼓勵(lì)學(xué)生針對(duì)患者病情以及相關(guān)搶救儀器的使用、操作，各環(huán)節(jié)配合情況等提問，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，引導(dǎo)學(xué)生深入思考、共同討論解決問題。（4）總結(jié)知識(shí)：在教師引導(dǎo)下，學(xué)生以小組為單位進(jìn)行知識(shí)梳理、總結(jié)并形成文本，師生共享。

2.3 教學(xué)評(píng)價(jià)

（1）課前評(píng)價(jià)；（2）課堂評(píng)價(jià)：根據(jù)學(xué)生課堂反應(yīng)、專注度和參與情況等綜合判斷；（3）課后評(píng)價(jià)：包括病情總結(jié)、階段性標(biāo)準(zhǔn)化考試等。從學(xué)習(xí)態(tài)度（20分）、診斷思維（25分）、溝通能力（15分）、操作能力（25分）、創(chuàng)新能力（15分）幾方面對(duì)學(xué)生進(jìn)行評(píng)價(jià)。其中，（1）（2）項(xiàng)采取問卷調(diào)查形式，進(jìn)行診斷性、形成性評(píng)價(jià)。

3 反思

我們發(fā)現(xiàn)，PBL教學(xué)法可有效激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，促進(jìn)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床有效融合；能夠更好地培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力，促進(jìn)師生和醫(yī)患溝通，提高人際交往以及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，培養(yǎng)學(xué)生終身學(xué)習(xí)能力。

但是，PBL教學(xué)法應(yīng)用于急救醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)還存在一些不足：（1）學(xué)生分析問題、解決問題能力不強(qiáng)，自學(xué)時(shí)常常抓不住重點(diǎn)，分析文獻(xiàn)、引用可靠文獻(xiàn)的能力不足，獲取的信息單一；（2）案例資源匱乏，一些特殊或經(jīng)典的臨床案例資料有待豐富，一些操作方法缺乏直觀的音頻或視頻資料，削減了PBL教學(xué)效果；（3）應(yīng)注重教師培養(yǎng)，鼓勵(lì)年輕教師在掌握PBL教學(xué)方法的基礎(chǔ)上進(jìn)行教學(xué)實(shí)踐。