李歡誠

(廣西玉林市第二人民醫(yī)院整形外科，玉林市 537000)

【提要】 腋臭是由腋窩大汗腺分泌旺盛而散發(fā)出的一種特殊刺鼻異味。隨著激光技術(shù)的發(fā)展，不斷有新的激光設(shè)備用來治療腋臭。激光治療腋臭具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果確切的優(yōu)點，越來越受到腋臭患者的歡迎。

腋臭是由腋窩大汗腺分泌旺盛而散發(fā)的一種特殊的刺鼻臭味，夏重冬輕，常見于青春期，嚴(yán)重影響患者的生活和社交。傳統(tǒng)的手術(shù)方法雖然治療比較徹底，但是創(chuàng)傷大，容易引發(fā)血腫、皮瓣壞死、瘢痕增生甚至攣縮等諸多并發(fā)癥。因此，尋求更為簡單有效、創(chuàng)傷更小的治療方法尤其迫切。激光治療腋臭是一種創(chuàng)傷小、操作簡單、安全性高的治療方法，容易被廣大患者接受。

1 腋臭的發(fā)病機制及治療方法

腋臭俗稱“狐臭”，是由患者腋窩部的大汗腺排泄分泌物，經(jīng)表皮細(xì)菌分解而產(chǎn)生不飽和脂肪酸，引發(fā)刺鼻難聞的惡臭味。我國漢族發(fā)生率約為6%，西方約占半數(shù)以上的人均患有腋臭[1]。腋臭具有家族聚集傾向和種族性[2]。大汗腺還受內(nèi)分泌影響，在青春期開始分泌旺盛，隨著年齡的增長逐漸退化，腋臭癥狀逐漸減輕甚至消失。

腋窩有3種汗腺組織，分別是小汗腺、頂泌汗腺、大小汗腺。頂泌汗腺又稱大汗腺，是腋臭產(chǎn)生的重要組織。大汗腺位于真皮網(wǎng)狀層和皮下脂肪淺層，汗腺導(dǎo)管開口于毛囊上1/3處，分布廣度與腋毛分布范圍基本一致。其皮膚較周圍顏色略深，毛孔周輕度角化。許鳳芝等[3]認(rèn)為腋臭發(fā)生的最重要原因在于大汗腺組織學(xué)的改變。大汗腺上皮組織可見柱狀細(xì)胞，腺腔擴大，里面分泌物聚集，經(jīng)表皮細(xì)菌作用可產(chǎn)生不飽和脂肪酸而散發(fā)臭味。王擎等[4]通過對腋窩頂泌汗腺的應(yīng)用解剖與組織病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，頂泌汗腺主要分布在腋毛區(qū)域內(nèi)，但未超過腋毛邊緣外1 cm。腋臭術(shù)中可發(fā)現(xiàn)大汗腺的體積和數(shù)量與腋臭的嚴(yán)重程度成正比[5]。因此，治療腋臭的關(guān)鍵在于破壞真皮深層及皮下脂肪淺層的大汗腺組織，使其數(shù)量明顯減少或阻斷其分泌途徑[6]。

腋臭的治療可分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)治療方式有梭形局部皮膚組織切除、梭形切除加“Z”成形術(shù)、“S”形切開薄皮瓣法等。傳統(tǒng)手術(shù)方式由于術(shù)后并發(fā)癥較多，目前多被小切口皮下修剪術(shù)、抽吸術(shù)、搔刮術(shù)、水刀等[7-9]微創(chuàng)方式取代。非手術(shù)治療方法有射頻治療、微波治療、A型肉毒毒素注射治療、激光治療等[10-12]。

2 腋臭的激光治療

手術(shù)治療腋臭雖然較為徹底，但手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后容易出現(xiàn)瘢痕增生、攣縮等癥狀，嚴(yán)重者影響腋窩外觀及上臂活動。激光治療腋臭具有操作簡單、出血少、感染率低、瘢痕增生少、術(shù)后行動自如等優(yōu)點，容易被廣大患者接受。

2.1 CO2激光 主要原理是利用光熱效應(yīng)，將全部光能量集中在光斑上，對汗腺組織精確地瞬間氣化，對周圍組織損傷小。任偉[13]對40例腋臭患者的大汗腺進行CO2激光點狀汽化清除治療，1年多后隨訪，異味完全清除者8例，顯著減少者23例，臨床有效率為77.5%。劉曉華等[14]用CO2激光治療腋臭50例，將激光能量調(diào)為40～60 mJ，頻率20～30次/s，光斑直徑0.5～1 mm，穿透深度3～5 mm，脈沖時間≤10 ms，激光垂直對準(zhǔn)每個毛束孔汽化，治療3個月后除2例患者失訪外，其余48例患者中治愈11例(22.9%)、有效29例(60.4%)，總有效率為83.3%。劉洋等[15]利用CO2激光治療腋臭65例，治愈時間為8～16(12±2)d；一次治愈者60例(治愈率92.3%)、有效者4例(有效率6.2%)，總有效率98.5%。該方法操作簡單，具有針對性，治愈率高且術(shù)后無不良反應(yīng)。

2.2 超脈沖CO2點陣激光 通過激光的熱效應(yīng)，形成微小點狀氣化，使每個微損傷區(qū)周圍形成環(huán)形組織凝固帶或熱損傷帶，從而破壞大汗腺及周圍組織[16]。點陣激光掃描覆蓋均勻，氣化點密度、大小、深度均可調(diào)節(jié)，毛囊及皮脂腺開口不易被遺漏；同時操作更簡單，縮短了手術(shù)時間。梁遠(yuǎn)飛等[17]用超脈沖CO2點陣激光治療65例腋臭患者，1次治療后有效率達76.92%，其中3例患者治療2次后有效率達100%。劉文[18]采用超脈沖CO2點陣激光治療32例腋臭患者，其中1次治療后治愈25例(78.1%)，顯效4例(12.5%)，總有效率為90.6%。

2.3 810 nm半導(dǎo)體激光 該激光主要用于脫毛，其超長脈沖寬度可使激光能量作用于毛發(fā)根部，加熱毛囊、毛乳突及毛干，破壞毛囊的生長，凝固供給養(yǎng)分的血管，真正實現(xiàn)永久脫毛。穆欣等[19]利用半導(dǎo)體激光脫毛后破壞了腋部細(xì)菌生長環(huán)境，使汗腺分泌物無法被分解，同時聯(lián)合注射A型肉毒毒素來減輕腋臭癥狀。其報道將120例腋臭患者隨機分為A型肉毒毒素注射聯(lián)合810 nm半導(dǎo)體激光脫毛組和A型肉毒毒素注射組，兩組療效差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。朱淑萍等[20]也認(rèn)為半導(dǎo)體激光腋窩脫毛聯(lián)合A型肉毒毒素局部注射可以有效提高治療效果。

2.4 Nd：YAG激光 該激光是在真皮層和脂肪層釋放能量，因此大汗腺組織對光的吸收更為敏感。通過光熱效應(yīng)，毛囊組織及大汗腺組織凝固壞死。王朋等[21]對206例腋臭患者行Nd：YAG激光治療，觀察激光術(shù)后第1天、第7天、第30天、第60天、第120天、第180天、第240天、第360天、第540天和第720天的治療效果及不良反應(yīng)，經(jīng)過2年多的隨訪觀察，腋臭患者治療有效率為89.81%，滿意度均穩(wěn)定在90.29%以上。Nd：YAG激光治療腋臭安全，副作用小，有效率高，患者滿意度高。

2.5 激光溶脂儀 采用波長1 064 nm、1 320 nm的雙波長模式進行治療。1 064 nm 激光通過選擇性光熱作用，作用于氧合血紅蛋白 ，繼而損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，止血的同時通過光熱效應(yīng)破壞大汗腺；1 320 nm激光通過選擇性光熱作用，作用于大汗腺中的水分子，通過光熱效應(yīng)有效破壞大汗腺，二者結(jié)合可有效治療腋臭，同時大大減少術(shù)后血腫的發(fā)生。使用該激光需要行腋窩局部麻醉，皮膚做小切口，光纖從皮膚切口進入，緊貼皮膚真皮深層呈放射狀在標(biāo)記范圍內(nèi)反復(fù)行走并射出激光。宋燕瑩等[22]使用該方法治療腋臭 68例，取得了較好的效果。

2.6 980 nm等離子激光溶脂機 腋窩頂泌汗腺組織含有豐富的水分，可以選擇性吸收980 nm激光的能量，利用激光的光熱效應(yīng)和爆裂作用，使用較低的能量就能將光纖周圍的頂泌汗腺組織破壞，進而達到治療腋臭的目的。治療時術(shù)區(qū)局部麻醉，用23G注射針頭開孔將激光光纖套管送入皮下，到達治療區(qū)域遠(yuǎn)端后釋放光纖，此時踩腳踏一邊退針一邊釋放能量，呈扇形向左右擴展治療6～10次。王師平等[23]使用該方法治療腋臭96例，總?cè)?1.35%、總顯效率83.2%、總有效率96.49%，對臨界型至中型腋臭有良好的治療效果。王璐等[24]認(rèn)為腋臭微創(chuàng)手術(shù)對輕重癥患者的療效均好于980 nm等離子激光，且輕重癥患者之間療效無明顯差異，而等離子激光對輕癥患者效果較好，重癥患者療效欠佳。

3 展 望

近年來，激光技術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快被廣泛運用到腋臭的治療中。激光治療腋臭在于其能破壞大汗腺組織，由于大汗腺位于真皮層和脂肪淺層，在選擇激光參數(shù)時，激光束到達脂肪淺層即可，治療深度不可過淺也不可過深。汗腺組織被擊中后可有淡黃色滲液流出，伴有異味。由于選擇激光的種類不同，治療方式及參數(shù)不同，效果也有所不同?？偟膩碚f激光治療很難一次清除所有的異味，都需要經(jīng)過2～3次治療后才能達到較為理想的效果。

目前，CO2點陣激光及Nd：YAG激光治療是腋臭較為新穎的療法，其具有效率高、創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快、無瘢痕或瘢痕不明顯等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。