藍(lán) 智 莫偉杰

(1 廣西南寧市第四人民醫(yī)院，南寧市 530023；2 廣西壯族自治區(qū)皮膚病醫(yī)院，南寧市 530007)

【提要】 我國每年新發(fā)胃癌40萬人以上，近30萬胃癌患者死亡，其發(fā)病率和死亡率居惡性腫瘤的首位。腹腔鏡技術(shù)用于早期胃癌手術(shù)已成為大多數(shù)腫瘤外科醫(yī)生的共識，進(jìn)展期胃癌治療技術(shù)在不斷完善，但遠(yuǎn)期療效還存在爭議。三維圖像的腹腔鏡新技術(shù)、不斷更新的設(shè)備和器械及達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)的應(yīng)用，以及3D腹腔鏡為微創(chuàng)技術(shù)開辟了新的途徑。

胃癌是我國和東西亞地區(qū)高發(fā)的消化道惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅人類健康。我國每年新發(fā)胃癌 40 萬人以上，近30萬胃癌患者死亡[1]。其發(fā)病率和死亡率居惡性腫瘤的首位。胃癌的發(fā)病有地域性，其發(fā)生及發(fā)展與人們的飲食生活習(xí)慣、幽門螺旋桿菌感染、慢性疾病和癌前病變及遺傳等有關(guān)[2]。早期胃癌一般無癥狀，需要胃鏡檢查和病理活檢才能發(fā)現(xiàn)，病變僅限于黏膜或黏膜下層，不論病灶大小或有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，胃癌發(fā)病早期癥狀隱匿。進(jìn)展期胃癌患者可有腹痛、腹脹、食欲不振、黑便、消瘦及貧血等癥狀，繼而出現(xiàn)惡心、嘔吐、上消化道梗阻、穿孔或出血，晚期有淋巴結(jié)腫大、腹水以及嚴(yán)重營養(yǎng)不良[3]。 對于可接受治療的胃癌患者，手術(shù)切除是唯一可能治愈的方法。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，各種器械及設(shè)備的更新，腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)取得了顯著的效果[4]。腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快，有利于快速康復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)和機(jī)體免疫功能，能早期進(jìn)行全身化療或放療等優(yōu)點(diǎn)[5]。

1 腹腔鏡胃癌手術(shù)概況

20世紀(jì)90年代，腹腔鏡首次被應(yīng)用于胃癌手術(shù)，當(dāng)時因腹腔鏡設(shè)備及各種條件有限，加上胃解剖層面血管豐富、淋巴轉(zhuǎn)移途徑復(fù)雜、消化道重建吻合復(fù)雜，在全球的開展并不廣泛。20多年來腹腔鏡手術(shù)治療胃惡性腫瘤的發(fā)展緩慢，至今仍限于各國的少數(shù)醫(yī)院,國內(nèi)外個別醫(yī)院也只限于個例報道。究其原因，腹腔鏡下胃癌手術(shù)的技術(shù)難度大，而且此技術(shù)對腫瘤的根治性原則能否實(shí)現(xiàn)尚有疑問[6]。但現(xiàn)有經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)顯示了腹腔鏡下胃癌手術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦輕和恢復(fù)快的優(yōu)勢。因此如何正確、合理地將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于胃癌手術(shù)是一項(xiàng)重要課題?，F(xiàn)代腹腔鏡手術(shù)作為一項(xiàng)外科微創(chuàng)技術(shù)，已有20多年的發(fā)展歷程，已經(jīng)相當(dāng)成熟。熟練掌握腹腔鏡技術(shù)者普遍認(rèn)為，幾乎任何類型的開腹手術(shù)都可用腹腔鏡技術(shù)完成[7]。

日本的胃癌發(fā)病率高，開展此手術(shù)的時間早、數(shù)量多。日本1991～2001年用腹腔鏡輔助下的胃遠(yuǎn)端大部切除術(shù)治療胃癌2 600例，手術(shù)成功率100%，術(shù)中出血率1.4%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率9.7%，與日本的同類開腹手術(shù)相比是一致的[8]。

2 早期胃癌的腹腔鏡手術(shù)治療

早期胃癌的診斷是通過胃鏡下檢查及組織活檢而明確的，外科治療是以根治術(shù)原則為主。早期胃癌為T1NO/1MO期，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)和內(nèi)鏡下黏膜下層切除術(shù)(ESD)可作為外科的替代治療。若病理證實(shí)為低分化，具有脈管浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或侵犯胃壁黏膜下層，則需行胃切除及周圍淋巴結(jié)清掃術(shù)。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，胃切緣距離腫瘤5 cm以上，主張清掃胃周圍淋巴結(jié)和伴隨腹腔干血管的淋巴結(jié)至少達(dá)到16個或更多，達(dá)到D1切除及D2術(shù)式。但有學(xué)者[9]經(jīng)過臨床研究發(fā)現(xiàn)，早期胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移中經(jīng)血運(yùn)轉(zhuǎn)移占47%～68%，而淋巴結(jié)復(fù)發(fā)僅占少數(shù)。

對于IA/IB期胃癌的遠(yuǎn)端胃切除術(shù)，腹腔鏡與開腹手術(shù)的安全性相當(dāng)，短期預(yù)后無明顯差異。大橋秀一[10]研究了腹腔鏡下早期胃癌切除術(shù)，結(jié)果顯示采用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)具有很好的療效。王秀蘭等[11]對28例早期胃癌患者的30處病灶施行內(nèi)鏡切除術(shù)，術(shù)后隨訪2～5年，有4例復(fù)發(fā)，后追加手術(shù)，療效滿意。相關(guān)研究[12-15]顯示，腹腔鏡下胃局部切除術(shù)、腹腔鏡胃內(nèi)黏膜切除術(shù)、腹腔鏡輔助的胃遠(yuǎn)端切除術(shù)等治療結(jié)果均證實(shí)了腹腔鏡應(yīng)用在早期胃癌根治術(shù)的近期療效優(yōu)于開腹手術(shù)，遠(yuǎn)期療效與開腹相當(dāng)。Braumann等[16]對胃癌患者行腹腔鏡下保留幽門的胃切除術(shù)，其臨床療效顯著。王存川等[17]對4例患者行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)，術(shù)后經(jīng)過1～2年隨訪，無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，效果良好，術(shù)后5年6個月有1例因原發(fā)性盲腸癌并發(fā)腸梗阻，經(jīng)剖腹探查證實(shí)原腹腔鏡殘胃-空腸吻合口良好，吻合口附近未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶。余佩武等[18]對23例胃癌患者行腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)，術(shù)后近期效果良好。黃飛等[19]對85例腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)與開腹胃癌根治術(shù)療效進(jìn)行對比，結(jié)果顯示腹腔鏡技術(shù)安全可行，且能夠達(dá)到開腹手術(shù)的效果。

3 進(jìn)展期胃癌的腹腔鏡手術(shù)治療

對于能夠接受手術(shù)治療的進(jìn)展期胃癌，小樣本研究報道顯示腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)相比，近期療效有優(yōu)勢，遠(yuǎn)期療效相當(dāng)；大樣本回顧性研究也證實(shí)兩者遠(yuǎn)期療效相當(dāng)。對于進(jìn)展期胃癌腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃大部分切除聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃是安全的，可降低出血量，加速胃腸恢復(fù)，縮短康復(fù)時間，相對于開放手術(shù)更有利于患者的恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，更有利于早期采取放化療及細(xì)胞生物靶向治療，外科手術(shù)治療的5年生存率為20%～30%[20]。盡管對腹腔鏡下切除進(jìn)展期胃癌的D2手術(shù)尚有爭議，Uyama等[21]用完全氣腹方法做各期胃癌根治手術(shù)及陳凜[22]對3例進(jìn)展期胃癌患者施行腹腔鏡下D2手術(shù)，均獲得良好的效果，證實(shí)了腹腔鏡胃癌根治術(shù)的近期療效優(yōu)于開腹術(shù)，遠(yuǎn)期療效相當(dāng)。

不能夠接受手術(shù)治療的進(jìn)展期胃癌，腹腔鏡探查優(yōu)于開腹探查。腹腔鏡探查中遇到不能切除病灶的胃癌，患者一般全身情況差，可以結(jié)束手術(shù)轉(zhuǎn)至多科協(xié)作綜合治療，避免剖腹探查帶來的進(jìn)一步損傷；患者一般全身情況尚可，發(fā)現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)隔部位轉(zhuǎn)移等原因無法進(jìn)行根治性手術(shù)，已超過根治范圍，或胃癌局部浸潤周圍器官，雖然仍可剝離，但是為了讓患者延長生命和提高生活質(zhì)量，采用腹腔鏡下姑息性病灶切除術(shù)。腹腔鏡定位下行胃空腸吻合術(shù)，腹腔鏡輔助下胃造瘺術(shù)，能夠緩解癥狀，解除梗阻，防止出血及穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。與開腹手術(shù)相比，在有相同療效的同時，腹腔鏡避免了開腹探查造成的更大創(chuàng)傷，也利于患者得到快速康復(fù)并進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，從而使患者在術(shù)后比較早地接受多學(xué)科協(xié)作的綜合治療，既改善生活質(zhì)量，又能延長患者生存時間，少數(shù)還可能有二期手術(shù)的機(jī)會。這些臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)均得到證實(shí)。

4 三維腹腔鏡技術(shù)(3D)及達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)在胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用

二維腹腔鏡技術(shù)(2D)顯示的是二維平面圖像，沒有立體感，手術(shù)者對術(shù)野空間的對比感覺、想象及定位不能感知，對器官組織的前后與上下關(guān)系的理解存在局限性，難以直觀反映病變情況，對開展腹腔鏡手術(shù)有相當(dāng)大的難度[23]。 三維腹腔鏡經(jīng)過技術(shù)革新，設(shè)備以三維立體圖像高清顯示術(shù)野，用三維立體技術(shù)能更清晰分辨術(shù)野的深度、組織的層次，也便于組織的精細(xì)分離，對胃周圍血管的分離、對區(qū)域各站淋巴結(jié)及組織的清掃更加完善，在縫合技術(shù)上能夠提高準(zhǔn)確率和縮短手術(shù)時間，又可以完成更高難度、更為復(fù)雜的手術(shù)。達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)獨(dú)特的三維視野以及靈活穩(wěn)定的機(jī)械手，更是吸引了眾多外科醫(yī)生的興趣。 目前，我國多家三甲醫(yī)院已先后開展三維腹腔鏡進(jìn)行肝葉切除術(shù)、膽囊切除術(shù)、胃癌切除術(shù)、結(jié)直腸癌切除術(shù)等，均取得了良好的臨床效果[24]。雖然三維腹腔鏡應(yīng)用過程中存在顯示器色彩失真，會對術(shù)野的深度產(chǎn)生誤判，但術(shù)者在開腹經(jīng)驗(yàn)技術(shù)基礎(chǔ)上且顯示器色彩失真是短暫的，術(shù)者會逐步融入三維立體視野中，獲得身臨其境的感覺，隨著三維腹腔鏡技術(shù)及達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)的快速發(fā)展，必將加快腹腔鏡胃癌根治術(shù)發(fā)開展。

5 對腹腔鏡下胃癌手術(shù)的爭議

5.1 胃癌根治性切除的療效和可靠性 根治性切除的原則：(1)腹腔鏡胃癌根治術(shù)是否能夠達(dá)到胃切斷線距離腫瘤肉眼邊緣5 cm以上；(2)對遠(yuǎn)側(cè)部癌灶應(yīng)切除十二指腸第一部3～4 cm；(3)對近側(cè)部癌灶應(yīng)切除食管下端3～4 cm；(4)清掃所屬淋巴引流區(qū)域達(dá)到D2以上；(5)減少對腫瘤組織的擠壓等。根據(jù)以上原則才能保證胃癌根治性切除的療效[25]。腹腔鏡下胃癌手術(shù)的臨床研究數(shù)據(jù)表明，腹腔鏡下胃癌D2根治術(shù)切除的各組淋巴結(jié)數(shù)目與同類開腹手術(shù)對比無差異。Ballesta-Lopez等[26]開展腹腔鏡與開腹LADG Billroth II式吻合治療胃癌的研究，另有對12例Ⅰ～Ⅳ期胃癌患者施行腹腔鏡全胃切除[8]，Hoffman等[27]報告通過對比腹腔鏡胃腸切除和開放術(shù)的手術(shù)標(biāo)本，Tanimura等[28]對160例不同分期患者采用手助腹腔鏡胃癌根治術(shù)，均發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組手術(shù)過程中術(shù)野清晰、探查范圍廣、清掃淋巴結(jié)數(shù)目更多、術(shù)中出血少，手術(shù)和住院時間均短于開腹手術(shù)組，且短期生存率無顯著差別，更具有優(yōu)勢。然而，目前有關(guān)腹腔鏡胃癌根治術(shù)的研究多屬小樣本非隨機(jī)的短期研究，有待開展大宗病例的隨機(jī)對照研究。

5.2 腹腔鏡胃癌術(shù)后的穿刺孔及輔助口種植轉(zhuǎn)移 腹腔鏡下胃癌手術(shù)導(dǎo)致套管穿刺孔或輔助口種植轉(zhuǎn)移(port-site metastasis，PSM)問題是外科醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)，也是關(guān)系到評價腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于胃癌手術(shù)是否可行的重要問題。許多學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)下腫瘤種植轉(zhuǎn)移的機(jī)制為[29]：(1)穿刺孔被脫落腫瘤細(xì)胞直接種植；(2)二氧化碳壓力的影響；(3)腹膜損傷程度與血源性轉(zhuǎn)移；(4)腫瘤的惡性程度和內(nèi)環(huán)境變化；(5)人工氣腹對細(xì)胞免疫的影響；(6)淋巴結(jié)的清掃數(shù)目及程度。目前尚無文獻(xiàn)報道腹腔鏡下胃癌根治術(shù)與傳統(tǒng)開腹胃癌根治術(shù)的PSM的對比。早期腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)開展時也遇到PSM的問題，但隨著技術(shù)水平的提高和大宗病例的統(tǒng)計(jì)，關(guān)于PSM及清掃不徹底等的擔(dān)心已經(jīng)被證實(shí)完全可以避免，相信隨著技術(shù)的進(jìn)步及人們對PSM問題的重視,胃癌的PSM問題也可以避免。

綜上所述，腹腔鏡技術(shù)用于早期胃癌手術(shù)已為大多數(shù)腫瘤外科醫(yī)生認(rèn)同，但由于世界各地區(qū)早期胃癌患者的比例仍較小，而腫瘤外科醫(yī)生熟練掌握腹腔鏡技術(shù)的人數(shù)有限，因此，腹腔鏡下胃癌手術(shù)技術(shù)的進(jìn)展較緩慢。日本多個醫(yī)療中心的外科醫(yī)生在開展腹腔鏡下早期胃癌和進(jìn)展期胃癌手術(shù)方面用了大量努力，并取得了較好的臨床結(jié)果并積累了成功的經(jīng)驗(yàn)。我國近年來腹腔鏡相關(guān)設(shè)備、器械迅速發(fā)展，達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)的應(yīng)用，腹腔鏡胃癌手術(shù)技術(shù)不斷涌現(xiàn)和經(jīng)驗(yàn)的積累，盡管仍然沒有多中心的前瞻、隨機(jī)、對照研究結(jié)果來客觀評價腹腔鏡下胃癌手術(shù)的優(yōu)劣，但在世界各地，腹腔鏡下胃癌手術(shù)的臨床實(shí)踐和研究仍在不斷發(fā)展。我們相信，一位經(jīng)驗(yàn)豐富的胃腸道腫瘤外科醫(yī)師如果掌握了熟練的腹腔鏡技術(shù)，并通過循序漸進(jìn)的訓(xùn)練，將毫無疑問地能夠完成與開腹手術(shù)同樣高質(zhì)量的胃癌根治性手術(shù)。