趙作成 綜述 楊景明 審校

(天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院普外科，天津市 300270)

【提要】 多數(shù)乳腺膿腫是由哺乳期乳腺炎發(fā)展而來(lái)，是乳腺炎的一種并發(fā)癥。金黃色葡萄球菌為常見(jiàn)致病菌，可以根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素治療而不需要等待細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果。傳統(tǒng)的治療方法是開(kāi)放性切開(kāi)膿腫引流，同時(shí)應(yīng)用對(duì)葡萄球菌敏感的抗生素。但這種治療方法需要長(zhǎng)期更換敷料與藥物，愈合時(shí)間較長(zhǎng)，可能出現(xiàn)乳瘺或不能持續(xù)哺乳，愈合后瘢痕攣縮等，影響乳房外觀。而新的超聲微創(chuàng)治療方法，可以反復(fù)針刺抽膿和置管負(fù)壓引流。目前，超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)治療已取代開(kāi)放引流手術(shù)，成為首選的治療方式。

乳腺膿腫多由哺乳期乳腺炎發(fā)展而來(lái)。9%～33%的哺乳期人群曾患急性乳腺炎，其中有5%～11%的患者最終發(fā)展為乳腺膿腫[1]。金黃色葡萄球菌為常見(jiàn)致病菌，不需要等待細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果，即可針對(duì)該菌合理選擇抗生素進(jìn)行治療[2]。許多抗生素可分泌在乳汁中，而青霉素、頭孢菌素和紅霉素被認(rèn)為是安全的。乳腺膿腫傳統(tǒng)的治療方法為膿腫切開(kāi)引流，同時(shí)應(yīng)用對(duì)葡萄球菌敏感的抗生素。但這種治療方法需要長(zhǎng)期更換敷料，愈合時(shí)間長(zhǎng)，可能出現(xiàn)乳瘺甚至需要中止哺乳，愈合后瘢痕攣縮影響乳房外觀等[3]。目前，超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)穿刺引流已經(jīng)取代切開(kāi)引流手術(shù)，成為一線治療方法[4]。乳腺膿腫可以在超聲引導(dǎo)下反復(fù)針刺抽膿以及負(fù)壓引流。

1 乳腺膿腫的分型

乳腺膿腫可分為哺乳期膿腫和非哺乳期膿腫。哺乳期乳腺膿腫形成的危險(xiǎn)因素為30周歲以上初產(chǎn)婦、超過(guò)41周的妊娠和乳腺炎[5]。多數(shù)是哺乳期乳腺炎發(fā)展為膿腫。乳腺膿腫在肥胖和吸煙患者中發(fā)病率較高。非哺乳期乳腺膿腫可分為中央型、周圍型和皮膚感染相關(guān)型。非哺乳期患者中，糖尿病和吸煙是危險(xiǎn)因素，經(jīng)常會(huì)發(fā)生反復(fù)性乳腺感染并發(fā)膿腫。中央型、周圍型非哺乳期乳腺膿腫通常是由輸乳管首先感染引起的[6-7]。

2 乳腺膿腫的病理學(xué)和細(xì)菌學(xué)

乳腺膿腫最常見(jiàn)的致病菌是金黃色葡萄球菌，來(lái)源于乳房皮膚或嬰兒的口腔，可通過(guò)輸乳孔進(jìn)入乳腺；少部分病例為血源性感染。在早期，病變比較局限，隨著病情的進(jìn)展會(huì)感染鄰近小葉及輸乳管。乳汁為細(xì)菌提供理想的培養(yǎng)基，因此易于通過(guò)乳管或間質(zhì)擴(kuò)散。該病理過(guò)程與機(jī)體內(nèi)其他部位急性蜂窩織炎的改變不盡相同。哺乳期乳房有組織疏松、腺體膨脹、乳汁淤積等特點(diǎn)，使感染可以通過(guò)乳管和乳腺間質(zhì)組織很快地在腺體內(nèi)播散，細(xì)菌隨乳汁分泌而擴(kuò)散。Jahanfar等[8]研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院獲得性感染多由金黃色葡萄球菌引起，其中只有50%對(duì)青霉素敏感。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin resistant staphylococcus aureus，MRSA)相關(guān)的乳腺膿腫已成為一個(gè)日益嚴(yán)重的問(wèn)題。在傷寒流行的國(guó)家，傷寒桿菌被認(rèn)為是乳腺膿腫的主要致病菌，因此，能否做出傷寒的診斷很重要，因?yàn)閭畻U菌可存在于乳汁中，使膿腫遷延不愈。

3 臨床特征

哺乳期有兩個(gè)階段是最容易患乳腺膿腫的。第一階段為初產(chǎn)婦，在哺乳期第一個(gè)月，由于經(jīng)驗(yàn)不足或不注意清潔，乳頭易于受傷，細(xì)菌沿受損的乳頭入侵。哺乳期膿腫常發(fā)生在分娩后的第一個(gè)月。第二個(gè)階段是在斷奶時(shí)，乳房脹滿狀態(tài)時(shí)乳汁易淤積，而且斷奶時(shí)嬰兒牙齒已經(jīng)生長(zhǎng)，乳頭極易損傷而引發(fā)感染。

患者早期出現(xiàn)患側(cè)乳房疼痛，乳房皮膚呈局限性紅腫和觸痛等乳腺炎癥狀，繼而出現(xiàn)局部和(或)全身發(fā)熱以及由此引起的不適。此時(shí)，可于腋窩觸及腫大的淋巴結(jié)，患側(cè)乳房中波動(dòng)性腫塊提示膿腫已形成。

4 病情評(píng)估

對(duì)于乳腺膿腫要做到早期評(píng)估。在早期未形成膿腫的蜂窩織炎階段，外科的有創(chuàng)干預(yù)是沒(méi)有必要的，而應(yīng)用敏感抗生素有助于炎癥的控制。此階段可進(jìn)行蜂窩組織區(qū)域的實(shí)驗(yàn)性穿刺抽吸，推薦通過(guò)超聲引導(dǎo)進(jìn)行[9]。如果超聲顯示膿腫，可以引導(dǎo)穿刺針進(jìn)入膿腔穿刺及負(fù)壓引流。在未形成波動(dòng)前，一味地任由炎癥發(fā)展是錯(cuò)誤的，因?yàn)榈却龝?huì)造成乳腺組織的進(jìn)一步破壞。因此，即使沒(méi)有針刺抽出膿性液，穿刺的組織可以進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)以及組織學(xué)涂片檢驗(yàn)，可以早期發(fā)現(xiàn)炎性乳癌。

5 非手術(shù)治療

減輕癥狀、排空乳房和控制感染是保守治療的原則。

5.1 減輕癥狀 在鎮(zhèn)痛方面，布洛芬被認(rèn)為是最有效的，并且有助于減輕炎癥和水腫。撲熱息痛也是不錯(cuò)的選擇。曲馬多和其他阿片類藥物應(yīng)避免使用，因?yàn)樗麄儗?duì)新生兒具有中樞神經(jīng)抑制的作用。乳房恰當(dāng)?shù)闹喂潭ǎ热缗宕鬟\(yùn)動(dòng)文胸，有助于松弛伸展的Cooper韌帶，限制乳腺的自由活動(dòng)，從而可減輕水腫和疼痛。卷心菜葉外敷緩解乳腺腫脹已有數(shù)十年歷史，但罕有醫(yī)學(xué)研究報(bào)道卷心菜葉外敷對(duì)腫脹疼痛的作用。2018年，印度新德里醫(yī)學(xué)科學(xué)院設(shè)計(jì)了一個(gè)對(duì)照研究，以評(píng)估菜葉冷敷、冷敷與熱敷交替的效果，該研究包含60名患者，實(shí)驗(yàn)組30名應(yīng)用菜葉冷敷，對(duì)照組30名應(yīng)用冷熱交替敷，結(jié)果顯示兩種方法都有效地減輕了脹痛，而冷熱交替的方法更明顯[10]。該方法建議優(yōu)選綠色新鮮卷心菜。如果對(duì)菜葉過(guò)敏，則禁止使用。若使用過(guò)程中出現(xiàn)皮疹，應(yīng)立即停止。葉子應(yīng)該徹底清洗，菜梗要去除，以便葉子能更密切地貼合乳房。使用之前可以把菜葉放入冷藏。葉子最好放在文胸內(nèi)的乳頭周圍，環(huán)繞著乳頭。一般2 h后或發(fā)現(xiàn)葉子枯萎即應(yīng)更換。使用過(guò)程中應(yīng)當(dāng)及時(shí)檢查，如果充血腫脹明顯減輕應(yīng)適時(shí)停止，因?yàn)椴巳~長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)抑制乳汁的分泌[11]。

5.2 排空乳房 乳房的排空在乳腺感染中是至關(guān)重要的，通常可以通過(guò)持續(xù)哺乳或手法擠壓的方式排空。因?yàn)槊谌榉答仚C(jī)制的激活，所以不需要擔(dān)心排空乳房后下次哺乳不足。定時(shí)排空乳房可以避免乳汁的淤積。雖然乳汁中含有細(xì)菌，但繼續(xù)母乳喂養(yǎng)并不會(huì)對(duì)嬰兒健康造成影響[12]。若開(kāi)放性膿腫切開(kāi)引流，健側(cè)乳房仍可繼續(xù)哺乳，患側(cè)則可以采取手法排乳或機(jī)械(吸奶泵)排空。乳汁定時(shí)規(guī)律的自然排空是治療措施的重要組成部分，能夠減輕炎癥水腫，利于炎癥的消退。只有當(dāng)乳腺膿腫切開(kāi)引流，哺乳困難時(shí)才需要機(jī)械泵排空。只要患側(cè)乳房排出的乳汁不含膿血，可不經(jīng)巴氏消毒繼續(xù)喂養(yǎng)，這對(duì)嬰兒也是安全的。因?yàn)槟溉楹喾N免疫球蛋白或抗體，可為嬰兒提供免疫保護(hù)。

不建議使用藥物抑制乳汁分泌，因?yàn)檫@樣會(huì)影響哺乳期婦女的激素水平，導(dǎo)致惡心、嘔吐以及內(nèi)分泌失調(diào)等不適癥狀。除此之外，抑制乳汁分泌的藥物會(huì)影響嬰兒免疫系統(tǒng)以及身體和腦部發(fā)育[13]。因此，應(yīng)禁止使用藥物抑制乳汁分泌，除非放棄母乳喂養(yǎng)。一旦決定放棄母乳喂養(yǎng)，應(yīng)立即停止哺乳。麥角林能夠有效抑制乳汁分泌，其療效優(yōu)于溴隱亭。同時(shí)，乳房應(yīng)盡可能機(jī)械排空。

5.3 抗生素的應(yīng)用 許多金黃色葡萄球菌感染的乳腺炎會(huì)發(fā)展為乳腺膿腫，故抗生素的應(yīng)用在所難免?？股氐倪x擇應(yīng)考慮以下因素： 藥物應(yīng)隨乳汁分泌并且藥物在乳汁中的濃度高，該藥應(yīng)在乳汁的酸性環(huán)境下依然能夠保持活性，并對(duì)嬰兒無(wú)副作用[8]。基于以上原則，耐β內(nèi)酰胺酶類抗生素是治療乳腺炎的首選藥物，包括氯唑西林、雙氯西林或氟氯西林。紅霉素是堿性的，能夠在乳汁中保持活性，并且在乳汁中的有效濃度高。對(duì)紅霉素類耐藥細(xì)菌較罕見(jiàn)，因此紅霉素類也是治療乳腺炎的理想抗生素，尤其乳管及其周圍組織的感染。氯唑西林和紅霉素對(duì)于嬰兒是安全的，而紅霉素很少發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)[14]。因此，當(dāng)患者對(duì)青霉素、頭孢類抗生素過(guò)敏時(shí)，紅霉素可作為替代品。應(yīng)該避免使用半合成青霉素類藥物，因?yàn)檫@很容易誘導(dǎo)MRSA產(chǎn)生。推薦持續(xù)使用抗生素治療時(shí)間至少 10 d，然后根據(jù)病情發(fā)展調(diào)整用藥。

6 微創(chuàng)手術(shù)治療

一旦膿腫形成，引流膿液是醫(yī)學(xué)干預(yù)的重要原則[15]。隨著內(nèi)鏡、腹腔鏡及超聲介入等微創(chuàng)技術(shù)在各學(xué)科、各專業(yè)蓬勃發(fā)展，傳統(tǒng)的外科開(kāi)放性膿腫切開(kāi)引流術(shù)已不能滿足患者對(duì)手術(shù)微創(chuàng)化的需求。保存皮膚的完整性似乎比徹底的通暢引流更重要，這是微創(chuàng)化手術(shù)的基本理念。

6.1 超聲引導(dǎo)穿刺引流及經(jīng)皮置管引流 超聲微創(chuàng)治療乳腺膿腫逐漸取代開(kāi)放性手術(shù)，成為一線治療方案。研究顯示[16]，超聲引導(dǎo)穿刺抽膿比切開(kāi)引流治療有更高的有效率和治愈率。對(duì)于哺乳期乳腺膿腫，超聲引導(dǎo)穿刺引流是安全、有效，且耐受性良好的，其已然成為該病治療的金標(biāo)準(zhǔn)[12]。Patani等[17]一項(xiàng)隨機(jī)化研究報(bào)告顯示，微創(chuàng)經(jīng)皮穿刺引流不需要住院，并發(fā)癥少，無(wú)瘢痕，并允許繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。一般3～7 d可見(jiàn)明顯療效。如果膿腔巨大或針刺抽吸后膿腔又迅速充滿，則需要置管行負(fù)壓引流。負(fù)壓引流期間，隨時(shí)觀察引流液的顏色及黏稠度，并適時(shí)調(diào)整置管深度。如有組織經(jīng)管流出，可及時(shí)行病理組織檢查。通過(guò)超聲引導(dǎo)經(jīng)皮膿腔穿刺置管行負(fù)壓引流，能夠減少膿腫復(fù)發(fā)避免殘腔出現(xiàn)[12]。若引流管無(wú)明顯液體，可緩慢減少負(fù)壓后，果斷拔出引流管，可避免竇道的形成。

Sun等[18]認(rèn)為，超聲引導(dǎo)下引流聯(lián)合抗生素是治療乳腺膿腫的有效方法，尤其是產(chǎn)褥期膿腫。超聲引導(dǎo)針吸膿腫適用于最大直徑<3 cm的病變，而超聲引導(dǎo)置管對(duì)直徑≥3 cm的膿腫進(jìn)行負(fù)壓引流是安全有效、耐受性良好的方法[19]。治療失敗病例多由于選擇方法不當(dāng)，針刺引流膿腫直徑<3 cm。超聲引導(dǎo)穿刺引流優(yōu)勢(shì)在于瘢痕較小、愈合時(shí)間短、不影響正常喂養(yǎng)、僅需要局部浸潤(rùn)麻醉、不需要住院治療；而且超聲引導(dǎo)引流較開(kāi)放手術(shù)費(fèi)用低，痛苦小，無(wú)論產(chǎn)褥期和非產(chǎn)褥期膿腫，超聲引導(dǎo)引流較外科切開(kāi)可明顯降低乳瘺的風(fēng)險(xiǎn)。因創(chuàng)傷小、成功率高、復(fù)發(fā)率低，故優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。治療失敗的原因可能是膿液黏稠、多房膿腔等，另有一些原因包括耐藥細(xì)菌、結(jié)核病、炎癥乳癌或免疫功能缺陷。若治療1周未見(jiàn)明顯療效，應(yīng)進(jìn)行超聲引導(dǎo)下組織活檢和人類免疫缺陷病毒的血液檢測(cè)。

6.2 麥默通旋切負(fù)壓引流術(shù) 若反復(fù)超聲引導(dǎo)下引流聯(lián)合抗生素治療效果不明顯，此時(shí)可進(jìn)行麥默通旋切負(fù)壓引流術(shù)。麥默通技術(shù)尤其在治療乳腺多發(fā)腫塊方面具有不可比擬的優(yōu)勢(shì)，可縮短引流時(shí)間和愈合時(shí)間，提高療效，減少?gòu)?fù)發(fā)率[20]。對(duì)于乳腺多房膿腫而言，麥默通不僅能夠分離房間隔，而且自帶負(fù)壓吸引功能，治療乳腺巨大膿腫，效果滿意。大樣本回顧性分析研究發(fā)現(xiàn)[21]，負(fù)壓引流術(shù)可促進(jìn)創(chuàng)面愈合。另一項(xiàng)研究顯示[22]，麥默通與超聲引導(dǎo)穿刺引流比較，治愈率方面沒(méi)有明顯差異，但麥默通愈合時(shí)間明顯縮短，麥默通組為(6.7±1.2)d，而穿刺引流組為(9.0±2.4)d。麥默通的針頭粗，對(duì)于抽吸黏稠的膿液較有優(yōu)勢(shì)。研究表明[23]，對(duì)于90%的哺乳期膿腫，針刺引流都能治愈。超聲引導(dǎo)下麥默通手術(shù)針對(duì)性強(qiáng)，對(duì)正常乳腺組織損傷小，可避免乳瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)，其還可以切取囊壁組織進(jìn)行組織學(xué)活檢，能夠早期發(fā)現(xiàn)腫瘤及結(jié)核病變。這對(duì)于厚壁膿腫的治療非常有效。Wang等[24]建議麥默通適用于直徑>3.5 cm的多房膿腫、厚壁膿腫及針刺治療失敗者。麥默通技術(shù)缺點(diǎn)也較明顯，包括容易產(chǎn)生血腫、設(shè)備昂貴、單次使用費(fèi)用高，從而影響該技術(shù)的普及。

6.3 外科切開(kāi)引流 開(kāi)放性的膿腫切開(kāi)引流不再作為哺乳期乳腺膿腫治療的首選方案。然而，仍有部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)把開(kāi)放性切開(kāi)引流術(shù)作為一線治療方法。即使在某些條件下可選用乳后間隙或乳暈切口，但開(kāi)放引流的固有缺陷難以避免，而其引流徹底的優(yōu)勢(shì)在微創(chuàng)治療方法下并不顯著。David等[25]通過(guò)大宗病例分析后得出結(jié)論，只有膿腫并發(fā)皮膚壞死時(shí)才需要外科切開(kāi)引流。Schwarz等[26]研究顯示，目前外科引流適用于復(fù)發(fā)性或巨大膿腫和(或)伴有皮膚感染者。外科手術(shù)伴隨而來(lái)的并發(fā)癥包括乳房切口劇痛(乳房是具有豐富的神經(jīng)支配的器官)，需要經(jīng)常換藥，換藥時(shí)疼痛難以耐受。筆者曾接觸開(kāi)放手術(shù)患者，每次換藥都有不同程度的恐懼感。并且開(kāi)放引流無(wú)法正常哺乳，以及切斷乳管導(dǎo)致“乳瘺”，還有后期的乳腺腺體粘連、乳房變形、手術(shù)瘢痕等。乳腺外形的損傷，使年輕女性難以接受[27]。因此，傳統(tǒng)的膿腫切開(kāi)引流不僅影響女性乳腺功能的恢復(fù)和美觀，還會(huì)給患者留下嚴(yán)重的心理創(chuàng)傷。

乳腺膿腫對(duì)于哺乳期女性而言是常見(jiàn)的，其作為哺乳期乳腺炎病情進(jìn)展的延續(xù)而成為女性的心頭大患。因此，在蜂窩織炎階段，盡量應(yīng)用抗生素治療，以期迅速控制感染發(fā)展。耐內(nèi)酰胺類和紅霉素類抗生素可作為首選藥物，因?yàn)槠浏熜Ц摺⒊杀镜?、耐藥性低。定時(shí)規(guī)律排空乳房是治療必不可缺少的環(huán)節(jié)。對(duì)于乳腺膿腫的處理，不僅需要達(dá)到徹底引流的效果，同時(shí)也要兼顧乳房的美觀[28]。如何更快更好地診治哺乳期乳腺膿腫，減少乳腺膿腫的手術(shù)創(chuàng)傷，加快愈合，盡量保持乳腺的完整美觀是臨床醫(yī)師追求的目標(biāo)。超聲引導(dǎo)下的微創(chuàng)引流，已經(jīng)取代開(kāi)放手術(shù)而成為乳腺膿腫的第一線治療手段。