盧可健 黃燕娟

(廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院暨南寧市第二人民醫(yī)院麻醉科，南寧市 530031)

【提要】 圍術(shù)期血液保護是指圍術(shù)期各個階段聯(lián)合應(yīng)用不同醫(yī)療技術(shù)有目的地保護患者自身的血液，減少患者自身血液的丟失和對異體血輸注的需求。如何降低患者圍術(shù)期失血，減少血制品輸注，進一步提高患者術(shù)后生存質(zhì)量是圍術(shù)期血液保護技術(shù)的研究重點，也是麻醉醫(yī)師的任務(wù)和目標所在。

隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展，及手術(shù)患者數(shù)量的增加，對血制品需求量越來越大，導(dǎo)致出現(xiàn)“血荒”危機[1]。輸血治療是把“雙刃劍”，在暫時挽救患者生命的同時，也存在輸血不良反應(yīng)、感染血源性疾病等風險[2]。實施圍術(shù)期血液保護可以有效減少血制品的使用，也可大大減少輸血相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)就圍術(shù)期血液保護的主要措施綜述如下。

1 術(shù)前血液保護措施

1.1 促紅細胞生成素和鐵劑 促紅細胞生成素(erythropoietin，EPO)能加速紅細胞的生成和釋放，但是起效時間需要4～5 d[3]。Jabbour等[4]報告圍術(shù)期應(yīng)用EPO和鐵劑能夠明顯減少肝移植患者術(shù)中輸血率，提高術(shù)后生存率。Biboulet等[5]認為術(shù)前給予EPO的同時，靜脈補充鐵劑比口服鐵劑更能增加體內(nèi)鐵儲備并刺激紅細胞生成。但是由于EPO可促進腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移，腫瘤患者應(yīng)慎用[6]。

1.2 術(shù)前貯存式自身輸血 手術(shù)患者一般情況較好，血紅蛋白(Hb)>110 g/L或紅細胞比容(Hct)>0.33，術(shù)前有計劃地采血儲備，術(shù)中根據(jù)實際情況回輸至體內(nèi)，不僅可以有效緩解圍術(shù)期用血矛盾，還可以降低患者對輸注異體血的依賴。缺點是需要在術(shù)前2～3周分次采集患者自身的血液進行保存，部分患者不易接受[7]。

2 術(shù)中血液保護措施

2.1 止血藥物的應(yīng)用

2.1.1 抑肽酶 抑肽酶具有抗纖溶效應(yīng)和保護血小板的功能，可以減少心臟手術(shù)患者失血量，降低輸血率和二次開胸率，但增加患者腎功能不全、心肌梗死、心衰或中風的風險和長期死亡率[8]。Fergusson等[9]在一項關(guān)于高風險心臟手術(shù)的多中心隨機對照研究中發(fā)現(xiàn)，抑肽酶相關(guān)死亡率較高，而導(dǎo)致該研究提前終止。

2.1.2 氨甲環(huán)酸 氨甲環(huán)酸(tranexamic acid，TXA)是一種人工合成的纖溶抑制劑，通過可逆性阻斷纖溶酶分子上的賴氨酸結(jié)合點，阻礙纖溶酶與纖維蛋白結(jié)合而發(fā)揮抗纖溶作用。傅德杰等[10]對15篇關(guān)于TXA在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用的隨機對照研究進行Meta分析，結(jié)果顯示TXA能減少患者術(shù)中出血量和總失血量，降低輸血率。關(guān)于TXA的給藥途徑， Wu等[11]對TXA應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)手術(shù)的文獻進行Meta分析，提示靜脈或局部兩種給藥途徑的止血效果相同。關(guān)于骨科手術(shù)中使用纖溶抑制劑是否增加靜脈血栓形成風險，Whiting等[12]對1 131例初次行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的危重癥患者進行分析，提示TXA并未增加深靜脈血栓發(fā)生率。

2.1.3 基因重組活化凝血因子Ⅶ 基因重組活化凝血因子Ⅶ (recombinant activated factorⅦ，rFⅦa)是一種維生素K依賴性糖蛋白，是倉鼠腎細胞在小牛血清中培養(yǎng)、純化的一種基因工程產(chǎn)品，由406個氨基酸殘基組成，在結(jié)構(gòu)上與人血漿純化活化Ⅶ 因子相似，而且生物學(xué)功能完全一致。rFⅦa在組織損傷情況下產(chǎn)生凝血酶，同時還能通過不同的機制增強血小板的功能[13]。目前關(guān)于該藥物的安全性、有效性和不良反應(yīng)仍然缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)。Yank等[14]研究發(fā)現(xiàn)，非適應(yīng)證使用Ⅶ a不但不能降低患者死亡率，反而有增加血栓形成的風險。

2.2 血液保護技術(shù)

2.2.1 血液稀釋 血液稀釋分為急性等容性血液稀釋(acute normovolemic hemodilution，ANH)和急性高容性血液稀釋(acute hypervolemic hemodilution，AHH)，臨床上主要以前者為主。ANH即在麻醉誘導(dǎo)前或誘導(dǎo)后采血儲備待用，同時補充等效容量晶體液或膠體液使血液稀釋；輕、中度血液稀釋，可有效地改善微循環(huán)的血液灌注[15]，但能否減少圍術(shù)期異體輸血的研究結(jié)果卻不盡相同。Zhou等[16]的Meta分析指出，雖然ANH在減少異體輸血方面是有效的，但是存在顯著的異質(zhì)性和發(fā)表偏倚。因此，ANH常與其他血液保護措施(如術(shù)中自體血回輸)聯(lián)合使用[17]。顧燕華等[18]研究顯示，ANH與回收式自體輸血聯(lián)合應(yīng)用的節(jié)血效果確切且不影響患者凝血及纖溶功能，可安全用于老年患者的骨科手術(shù)。

2.2.2 自體血回輸 自體血回輸是指術(shù)中通過收集術(shù)野出血， 經(jīng)過濾、洗滌等處理后再回輸給患者。洗滌過程中會丟失血小板和凝血因子等成分，大量自體血回輸可能影響患者電解質(zhì)和凝血功能[19]，因此當患者出血量大于2 500 mL，或傷口出血滲血不止時，需要補充凝血成分。自體血回輸技術(shù)因療效確切、血液質(zhì)量高而廣泛用于神經(jīng)外科、骨科、心外科等手術(shù)，但在婦產(chǎn)科手術(shù)，因顧慮回收血中可能混有羊水成分引起羊水栓塞風險，被列為禁忌證。近年來隨著基礎(chǔ)研究增多，認為羊水栓塞并非完全是羊水成分的機械堵塞，而也與過敏反應(yīng)和補體激活等有關(guān)[20]。研究顯示[21]，自體血回輸用于異位妊娠破裂并嚴重失血的患者有良好的臨床效果。美國耶魯大學(xué)一項關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)用術(shù)中自體血回輸?shù)亩嘀行年犃醒芯堪l(fā)現(xiàn)，自體血回輸并未增加患者急性呼吸窘迫綜合征及羊水栓塞的風險[22]。惡性腫瘤手術(shù)中回收的血液里可能含有腫瘤細胞，使用自體血回輸有導(dǎo)致惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的可能[23]。去除腫瘤細胞的方法有血液輻射法和細胞過濾法，但血液輻射法的技術(shù)費用高昂，臨床不易廣泛開展。細胞過濾法主要是使用去白細胞過濾器。女性生殖系統(tǒng)腫瘤和泌尿系腫瘤的體外實驗研究均證實去白細胞過濾器能有效去除腫瘤細胞，但仍有腫瘤細胞殘存的可能，腫瘤手術(shù)患者的自體血回輸依然存在安全問題[24-26]。

2.2.3 低中心靜脈壓技術(shù) 手術(shù)中可通過容量限制、使用血管舒張劑及利尿劑達到較低的中心靜脈壓(CVP)水平(<5 mmHg)。雖然低CVP水平與降低失血量相關(guān)，但同時也會使空氣栓塞、全身組織灌注不足、腎衰竭等并發(fā)癥的發(fā)病風險增高。Schroeder等[27]在低中心靜脈壓和容量限制策略的安全性研究中發(fā)現(xiàn)，低中心靜脈壓患者輸入的紅細胞、新鮮冰凍血漿、血小板數(shù)量較少，但術(shù)后血漿肌酐水平峰值、需要透析的比例及術(shù)后30 d死亡率較高。

2.2.4 控制性降壓 控制性降壓是指使用藥物和(或)麻醉技術(shù)(如椎管內(nèi)麻醉等)使血管擴張。有效控制術(shù)中血壓，可以明顯減少術(shù)中失血。在保證患者安全的前提下，有意識地將平均動脈壓控制在50～60 mmHg，術(shù)前血壓正常的患者以降低基礎(chǔ)血壓的30%為標準。研究表明，控制性降壓技術(shù)與血液稀釋技術(shù)聯(lián)合使用，能減少手術(shù)中失血量和輸血量[28]。

2.2.5 體溫保護 體外試驗研究表明，較低的體溫可抑制血小板凝集功能，抑制凝血因子及凝血酶活性，增加血管內(nèi)纖溶反應(yīng)，從而導(dǎo)致患者術(shù)中出血量增加。Rajagopalan等[29]研究發(fā)現(xiàn)，即使是核心體溫降低小于1 ℃，也會增加約16%的術(shù)中出血量，術(shù)中輸血的相對風險也提高約22%。因此，圍術(shù)期注意維持患者正常體溫，可減少術(shù)中失血和降低輸血率。

2.2.6 外科手術(shù)措施 骨科四肢手術(shù)術(shù)中使用止血帶；神經(jīng)外科、胸腹外科手術(shù)期間使用紗條；嚴重腹部創(chuàng)傷、肝脾手術(shù)、骨盆骨折或產(chǎn)科難治性出血等患者術(shù)中可采用血管臨時阻斷技術(shù)，如動脈球囊阻斷術(shù)等[30]。目前針對冠心病、動脈瘤等疾病的介入治療，以及快速開展的微創(chuàng)手術(shù)、內(nèi)鏡手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)都可減輕組織損傷，減少出血；新型手術(shù)設(shè)備(如超聲吸引刀、噴水刀、氬氣刀、激光以及達芬奇機器人等)的運用，更是大大降低了術(shù)中的出血量。

3 術(shù)后血液保護措施

手術(shù)后體腔或引流血液回輸是一項新技術(shù)，須嚴格無菌操作，術(shù)后6 h內(nèi)的引流血液一般可以考慮回輸。Galat等[31]對傷口引流的血液研究中發(fā)現(xiàn)，盡管某些細胞因子如白介素-6等相對外周循環(huán)血存在差異，但是對于補充患者血容量來說，回輸引流血仍然是安全有效的手段。

4 輸血指征

4.1 限制性輸血策略 合理用血首先要明確輸血的目的， 即保證組織氧供和補充血液成分改善凝血功能，但血液不能作為補充營養(yǎng)和擴容使用。研究證實，圍術(shù)期對貧血的耐受是血液保護的一項重要策略，且并不增加患者術(shù)后并發(fā)癥和死亡風險[32]。針對成人[33]、兒童[34]以及新生兒[35]的大規(guī)模隨機對照試驗表明，限制性輸血策略在降低患者術(shù)中輸血量的同時并不增加死亡率。有報告[36]證實限制輸血策略不影響異位妊娠患者的臨床預(yù)后。

4.2 個體化輸血策略 廖刃等[37]依據(jù)“輸血的目的是提高機體攜氧能力，維持機體氧供/氧耗的平衡”這一基礎(chǔ)理論，提出了“華西圍術(shù)期輸血指征評分(West China Perioperative Transfusion Score，WCPTS)”。依據(jù)維持正常心輸出量所需腎上腺素用量(反映心輸出量指標)，維持脈搏血氧飽和度(SpO2)≥95%所需吸入氧濃度(反映SaO2指標)及體溫(反映機體氧耗狀態(tài)指標)等可簡單監(jiān)測的指標，并結(jié)合患者是否有心絞痛以及心絞痛發(fā)生的情況等對擬輸血的患者進行評分以指導(dǎo)輸血，可以減少異體紅細胞輸注率和輸注量，讓限制性輸血走向個體化輸血[38]。

輸血治療有利有弊，如何減少異體輸血和更好地保護患者血液，需要制定詳細完整的多模式血液保護計劃，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高醫(yī)療質(zhì)量，從而緩解血源緊張，造福更多患者。