劉巧梅 李 寧 韋麗麗 蘇 游 楊玲玲 陸 瑩

(廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院婦科，南寧市 530000)

【提要】 子宮內(nèi)膜異位癥(EMs)是常見的婦科良性疾病，卻有惡性疾病的生物學(xué)特征，臨床治療效果欠佳。研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞在EMs形成的各個環(huán)節(jié)起到重要作用。對子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞持續(xù)增殖、抗凋亡、黏附和侵襲、促進(jìn)血管生成中的作用與EMs發(fā)病機(jī)制的研究具有重要臨床意義。

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EMs)是指有活性的內(nèi)膜細(xì)胞種植在子宮內(nèi)膜以外的部位而形成的一種常見婦科疾病。其發(fā)病機(jī)制未闡明，內(nèi)分泌因素、炎癥、免疫、新生血管生成、遺傳因素、干細(xì)胞學(xué)說等眾說紛紜，至今尚無定論。因發(fā)病機(jī)制不明確、發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、治療效果不滿意而使其成為關(guān)注熱點(diǎn)?！敖?jīng)血逆流”內(nèi)膜異位種植學(xué)說是目前公認(rèn)的腹腔EMs形成的主要原因。子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞必須通過腹腔液體、腹腔細(xì)胞和腹膜細(xì)胞外基質(zhì)，才能完成黏附、侵襲、血管形成，實(shí)現(xiàn)異位病灶的產(chǎn)生、生長、發(fā)育及引發(fā)癥狀。子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞在EMs發(fā)病的各個環(huán)節(jié)均扮演重要角色。本文就間質(zhì)細(xì)胞持續(xù)增殖、抗凋亡、黏附和侵襲、促進(jìn)血管生成作用與EMs發(fā)病機(jī)制研究作一綜述。

1 子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞與增殖、抗凋亡

正常的子宮內(nèi)膜細(xì)胞通過增殖和凋亡的平衡，實(shí)現(xiàn)子宮內(nèi)膜的周期性生長和剝落。EMs主要表現(xiàn)為在位內(nèi)膜細(xì)胞和異位內(nèi)膜細(xì)胞的增殖凋亡機(jī)制失衡，從而導(dǎo)致疾病發(fā)生并進(jìn)一步惡性進(jìn)展。EMs細(xì)胞的增殖和凋亡機(jī)制主要涉及間質(zhì)細(xì)胞上Rho/ROCK通路、P300/CBP相關(guān)因子(PCAF)、鈣周期蛋白(S100A6)、抗凋亡蛋白Bcl-2 。

1.1 Rho/ROCK通路 Rho/ROCK通路是機(jī)體組織中普遍存在的一條信號通路，其伴隨多種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子受體偶聯(lián)機(jī)制的活化而激活，通過激酶級聯(lián)反應(yīng)直接或間接參與細(xì)胞骨架的調(diào)控，從而產(chǎn)生一系列與細(xì)胞異位生長相關(guān)的生物學(xué)效應(yīng)。目前發(fā)現(xiàn)的分布在哺乳動物組織細(xì)胞中的Rho GTP酶成員主要有Rho(A、B、C)、Rac、Cdc42等。許多研究證實(shí)該通路能調(diào)節(jié)腫瘤過程中細(xì)胞增殖[1-2]、凋亡[3-4]、黏附、細(xì)胞骨架等進(jìn)程。EMs的發(fā)病過程與腫瘤非常相似，因此認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制也有相似之處。研究表明[5]，在異位子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞中 Rho/ROCK 信號通路處于激活狀態(tài)，引發(fā)子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞核因子κB(NF-κB)、金屬基質(zhì)蛋白酶-9( MMP- 9)表達(dá)升高，基質(zhì)蛋白酶組織抑制劑-1(TIMP-1)的表達(dá)減少，引起下游一些細(xì)胞因子的表達(dá)和抗凋亡蛋白的表達(dá)增加，促進(jìn)異位細(xì)胞的生長能力和抗凋亡能力，有利于異位病灶的生長和擴(kuò)大。同時，該通路的激活也可以促進(jìn)許多炎癥因子釋放，調(diào)節(jié)異位細(xì)胞的分裂增殖和免疫逃逸[6]。cofilin-1基因(CFL1)是 Rho/ROCK下游的信號分子，血小板源性生長因子(platelet derived growth factor，PDGF)是EMs在位內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞CFL1表達(dá)的強(qiáng)誘導(dǎo)劑[7]。PDGF對多種腫瘤細(xì)胞增殖有重要作用[8]。穆慶等[7]報道了EMs在位內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞增殖對其呈現(xiàn)明顯的劑量依賴性，推測PDGF對于EMs在位內(nèi)膜細(xì)胞增殖調(diào)控是通過 Rho/ROCK信號途徑對CFL1的調(diào)控實(shí)現(xiàn)。

1.2 P300/CBP相關(guān)因子(P300/CBP associated factor，PCAF) PCAF 是一個具有組蛋白乙酰轉(zhuǎn)移酶(histone acetyltransferase，HAT)活性的轉(zhuǎn)錄輔助因子。我國學(xué)者[9]首次發(fā)現(xiàn)EMs患者間質(zhì)細(xì)胞中PCAF表達(dá)減少，并證實(shí)PCAF參與人子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞的增殖過程。PCAF通過和細(xì)胞周期依賴性激酶(cyclin dependent kinases，CDKs)CDK2直接結(jié)合并乙酰化修飾其第33位點(diǎn)的賴氨酸殘基，抑制細(xì)胞周期進(jìn)程中cyclin/CDK2復(fù)合物的活性，從而將成肌細(xì)胞阻滯在S和G2/M 期[10]。PCAF通過乙酰化修飾p53 C末端第320位賴氨酸殘基，增強(qiáng)p53與DNA的親和力，參與p53介導(dǎo)的 p53-mdm2-p21/WAF1/CIP1/SDI1信號通路，將細(xì)胞周期阻滯在G 1期[11]。劉紅玉等[12]報道了EMs患者在位子宮內(nèi)膜組織中CAPN 7蛋白較正常育齡婦女內(nèi)膜組織中異常高表達(dá)，進(jìn)一步實(shí)驗發(fā)現(xiàn)CAPN 7通過調(diào)控Cyclin D3的表達(dá)促進(jìn)人子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞的增殖。研究表明，著床關(guān)鍵轉(zhuǎn)錄因子HOXA10通過增加間質(zhì)細(xì)胞中Cyclin D3蛋白表達(dá)亦可促進(jìn)子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞的增殖[13]。

1.3 鈣周期蛋白(S100A6) S100A6是一個由90個氨基酸殘基形成的鈣結(jié)合蛋白，屬于S100蛋白家族的一員。S100蛋白家族廣泛參與細(xì)胞周期活動、細(xì)胞分化、腫瘤生長等過程[14]。高菊梅[15]通過體外培養(yǎng)鑒定32例卵巢EMs和32例卵巢良性畸胎瘤患者的在位子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞，發(fā)現(xiàn) EMs患者在位子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞中S100A6存在高表達(dá)，與細(xì)胞增殖和遷移呈正相關(guān)，和細(xì)胞凋亡呈負(fù)相關(guān)；高表達(dá)S100A6可以提高EMs患者在位子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞中β-catenin的表達(dá)。β-catenin通過傳輸細(xì)胞外信號激活靶基因，是關(guān)鍵的轉(zhuǎn)錄激活劑，同時也是Wnt通路的重要調(diào)節(jié)子，其在細(xì)胞核內(nèi)聚集可作為Wnt信號通路激活的標(biāo)志[16-17]。隨后其團(tuán)隊又發(fā)現(xiàn)通過上調(diào)細(xì)胞中S100A6的表達(dá)水平能增加EMs患者在位子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞的增殖能力，促進(jìn)細(xì)胞的遷移并抑制細(xì)胞的凋亡[18]。

1.4 抗凋亡蛋白 Bcl-2(B-cell lymphoma-2) 細(xì)胞凋亡即基因控制的程序性細(xì)胞自我消亡，對組織器官正常生理功能及機(jī)體維持自身穩(wěn)態(tài)非常有意義。1976年Hopwood率先發(fā)表了細(xì)胞凋亡小體存在于子宮內(nèi)膜的報道。不斷有新的發(fā)現(xiàn)證明，分泌晚期和月經(jīng)期功能層老化子宮內(nèi)膜細(xì)胞的消亡是由細(xì)胞凋亡機(jī)制維持的，越來越多的疾病病理生理學(xué)基礎(chǔ)證實(shí)與細(xì)胞凋亡的過度或者減弱有關(guān)。免疫相關(guān)疾病、惡性腫瘤等疾病的發(fā)生被認(rèn)為是由細(xì)胞凋亡受到抑制引起的，EMs中凋亡通路上關(guān)鍵因子的表達(dá)異常受到了越來越多的學(xué)者關(guān)注，但其具體機(jī)制目前尚不明確。Bcl-2基因可以阻撓細(xì)胞凋亡，延長細(xì)胞壽命，是一個對細(xì)胞凋亡影響很大的原癌基因。Bax是Bcl-2同源的一種相關(guān)蛋白, 可以對抗Bcl-2的生物學(xué)活性。在正常子宮內(nèi)膜中，Bcl-2的表達(dá)受月經(jīng)周期的影響[19]。分泌早、中期少量表達(dá)，分泌晚期及月經(jīng)期不表達(dá)，增生期最多，其表達(dá)多寡的變化正好同月經(jīng)周期中的凋亡增殖一致。Bax和Bcl-2蛋白在人子宮內(nèi)膜腺上皮和間質(zhì)細(xì)胞上呈周期性表達(dá)。Bax在間質(zhì)細(xì)胞分泌期表達(dá)陽性，在增生期表達(dá)陰性。在腺上皮上增生期到分泌期，陽性表達(dá)呈進(jìn)行性增強(qiáng)。Bcl-2在腺上皮和間質(zhì)細(xì)胞上分泌期均無表達(dá)，增生早、中、晚期表達(dá)逐漸增加。EMs的Bcl-2強(qiáng)表達(dá)，Bcl-2/Bax異型二聚體增加，Bax弱表達(dá)則Bax同型二聚體減少，子宮在位內(nèi)膜的凋亡機(jī)制受到嚴(yán)重的抑制，內(nèi)膜細(xì)胞凋亡減少，同時異位內(nèi)膜細(xì)胞的凋亡也被顯著抑制，異位內(nèi)膜細(xì)胞存活時間延長，細(xì)胞的凋亡與增殖失去平衡[20]。

2 子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞與黏附、侵襲

經(jīng)期脫落的子宮內(nèi)膜細(xì)胞逆流進(jìn)入輸卵管，突破腹水或腹腔液、腹腔細(xì)胞和腹腔細(xì)胞外基質(zhì)三道防線進(jìn)入腹腔后，進(jìn)一步穿透腹膜基底層進(jìn)行黏附和侵襲，是EMs形成的關(guān)鍵步驟。動物體外實(shí)驗顯示，子宮內(nèi)膜或者逆流的子宮內(nèi)膜碎片可以黏附種植于腹膜[21]，但在此過程中究竟是內(nèi)膜上皮細(xì)胞與腹膜黏附，還是間質(zhì)細(xì)胞與腹膜黏附，或者是其他因素的影響作用等問題仍無定論。研究表明[21]，子宮間質(zhì)細(xì)胞和腹膜間皮細(xì)胞的黏附能力主要由子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞來源決定，與腹膜間皮細(xì)胞的來源關(guān)系甚微。盆腔EMs病灶形成過程中，子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞比腺上皮細(xì)胞先黏附在腹膜間皮細(xì)胞上。Griffith等[22]由此猜想間質(zhì)細(xì)胞的黏附功能在初始階段起主要作用。間質(zhì)細(xì)胞的黏附和侵襲功能與核因子 κB(nuclear factor kappa B，NF-κB)信號通路關(guān)系密切，近些年越來越受到研究者重視?，F(xiàn)就NF-κB信號通路與EMs間質(zhì)細(xì)胞黏附和侵襲功能作一介紹。

2.1 NF-κB信號傳導(dǎo)通路與成員 NF-κB是1986年Baltimore和Rwiansen在成熟B細(xì)胞和漿細(xì)胞中找到的，因為能與免疫球蛋白κ-輕鏈基因增強(qiáng)子的B位點(diǎn)結(jié)合，調(diào)控免疫球蛋白κ-輕鏈上基因的轉(zhuǎn)錄，故被稱作核轉(zhuǎn)錄因子κB(NF-κB)。NF-κB主要由5 個相關(guān)的轉(zhuǎn)錄因子組成：p50、p52、p65(RelA)、RelB和c-Rel。其成員兩兩結(jié)合后，可形成不同的NF-κB轉(zhuǎn)錄因子，其中多肽p65和p50組成的異二聚體是最常見的。一般情況下，在細(xì)胞質(zhì)中以無活性的狀態(tài)存在，原因是此二聚體能與一個抑制蛋白(IκB、IκBα、IκBβ、IκBε、IκBζ、Bcl-3、IκBns、p100或p105)結(jié)合成三聚體復(fù)合物。三聚體形式下，NF-κB沒有活性。NF-κB信號通路可以被不同的因子激活。研究表明，有些外在因素，如腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-alpha，TNF-α)、環(huán)氧化酶2(cyclooxygenase-2，COX-2)、脂多糖(lipopolysaccharide，LPS)等可以通過NF-κB信號通路刺激其蛋白活化，上調(diào)其表達(dá)，使異位內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生大量的炎癥因子如白介素-6(interleukin-6，IL-6)、白介素-8(interleukin-8， IL-8)、白介素-1β(interleukin-1β，IL-1β)等[23-28]，從而改變異位子宮內(nèi)膜的生物學(xué)特性和盆腹腔微環(huán)境，促進(jìn)異位內(nèi)膜的黏附、侵襲和血管形成。根據(jù)NF-κB信號通路的發(fā)生機(jī)制可分為3種：經(jīng)典的NF-κB信號通路、NF-κB信號通路旁路途徑和前體蛋白p105參與的NF-κB活化途徑。盡管上游信號來源較多，但是最終都匯集到IκK，作為激酶的IκK能使IκB蛋白磷酸化，導(dǎo)致它從三聚體中解離出來，NF-κB的二聚體就能暴露出核定位序列(nuclear localization signals，NLS)，迅速從細(xì)胞質(zhì)進(jìn)入細(xì)胞核內(nèi)，與DNA的特異序列相結(jié)合，促進(jìn)相關(guān)基因的轉(zhuǎn)錄，啟動并調(diào)節(jié)機(jī)體免疫反應(yīng)、炎癥反應(yīng)和細(xì)胞的侵襲、黏附、增殖、凋亡和血管形成等。這些細(xì)胞的反應(yīng)程序?qū)Ms的發(fā)生、發(fā)展均有影響。

2.2 NF-κB促進(jìn)間質(zhì)細(xì)胞黏附和侵襲 有研究表明，子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞及腺上皮細(xì)胞均表達(dá)NF-κB(p50/p65)、IκB、IκK和NF-κB-p65[29]。NF-κB-DNA的結(jié)合力受月經(jīng)周期影響，分泌期及月經(jīng)期子宮內(nèi)膜 p65-DNA結(jié)合低于增生期[29]。孕激素是NF-κB的抑制劑，黃體期孕激素水平高，故分泌期子宮內(nèi)膜的NF-κB-p65水平降低，月經(jīng)期孕激素水平下降，理論上子宮內(nèi)膜NF-κB表達(dá)會增強(qiáng)，然而與增殖期子宮內(nèi)膜相比，月經(jīng)期NF-κB的表達(dá)居然顯著降低，猜測這是由于月經(jīng)期雌激素處于低水平狀態(tài)導(dǎo)致的[30]。NF-κB-p65的DNA結(jié)合力在EMs病灶的活性要比在位內(nèi)膜高，EMs病灶中NF-κB-p65的DNA結(jié)合力高于在位內(nèi)膜中NF-κB-p65的DNA結(jié)合力，且 NF-κB通路在紅色有活性EMs病灶中的活性要高于黑色失活的病灶[31]。孫群燕[32]報道了小鼠p50的表達(dá)缺失導(dǎo)致在位內(nèi)膜、異位內(nèi)膜和陰道蛋白激酶C(protein kinase C，PKC)表達(dá)顯著減少，提示PKC的表達(dá)受到NF-κB系統(tǒng)的調(diào)控。PKC是疼痛發(fā)生的重要的細(xì)胞間介導(dǎo)因子，參與炎癥引起的傷害感受器敏化以及急性疼痛向慢性疼痛的轉(zhuǎn)換。p50/p65二聚體在NF-κB的經(jīng)典通路及非經(jīng)典通路中均被發(fā)現(xiàn)。 經(jīng)典通路對子宮內(nèi)膜細(xì)胞及基質(zhì)細(xì)胞的炎癥刺激有反應(yīng)，而非經(jīng)典通路對活性氧類、組織缺氧及基因損傷有反應(yīng)，推測這兩條通路在病灶中均被激活[33]。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，NF-κB可通過調(diào)節(jié)靶基因，如細(xì)胞間黏附分子(ICAM)、 金屬基質(zhì)蛋白酶(MMP)、中性粒細(xì)胞激活肽-78(ENA-78)的表達(dá)，影響?zhàn)じ胶颓忠u反應(yīng)、免疫和炎癥反應(yīng)、增殖和抗凋亡反應(yīng)及血管形成，從而參與EMs的發(fā)生、發(fā)展[33]。其中，黏附分子是一類調(diào)節(jié)細(xì)胞與細(xì)胞間、細(xì)胞與細(xì)胞外基質(zhì)相互作用，從而起到黏附作用的跨膜蛋白，包括整合素、粘連蛋白、免疫球蛋白超家族、選擇素家族及一些尚未歸類的細(xì)胞間黏附分子。在EMs形成的早期階段，黏附分子對逆流的子宮內(nèi)膜細(xì)胞的黏附和種植起重要作用。Lin等[34]在不同氧濃度環(huán)境下培養(yǎng)子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)低氧微環(huán)境可以促進(jìn)子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生更多的TGF-β，同時激活TGF-β/Smad信號通路，提高整合素的表達(dá)，可以增加間質(zhì)細(xì)胞在異位內(nèi)膜的黏附力。有學(xué)者證實(shí)間質(zhì)細(xì)胞在NF-κB通道被誘導(dǎo)后TIMP-1、TIMP-2、MMP-2、MMP-9等黏附因子的表達(dá)和分泌增加[35]。Marschalek等[36]在實(shí)驗中同樣觀察到EMs形成初期黏附因子在7 d后表達(dá)增加。ENA-78是上皮細(xì)胞來源的中性粒細(xì)胞激活肽，可促進(jìn)異位內(nèi)膜細(xì)胞的侵襲、增殖，也是一種重要的血管生成因子，可促進(jìn)新血管的生成，也能造成局部組織缺血缺氧，導(dǎo)致纖維化，加重盆腔粘連。異位內(nèi)膜血管被誘導(dǎo)生成，血管通透性增加，都是由血管內(nèi)皮生長因子過多表達(dá)造成的，且這些都是內(nèi)異癥發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵因素。

3 EMs患者子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞與血管形成

月經(jīng)剝落的內(nèi)膜異位黏附并種植后，只有新生血管的形成和有效血液供應(yīng)的建立，內(nèi)膜組織才能繼續(xù)存活生長。子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生的VEGF、COX-2、Ang在這一過程中起著關(guān)鍵作用。

3.1 血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF) VEGF是血管內(nèi)皮細(xì)胞特異性的肝素結(jié)合生長因子，在體內(nèi)可以誘導(dǎo)新血管生成。VEGF是由二硫鍵連接的兩條分子量均為24kDa的單鏈組成，是高度保守的同源二聚體糖蛋白，因 mRNA剪切方式不同，可生成VEGF121、VEGF145、VEGF165、VEGF185、VEGF206五種蛋白，前三種蛋白為分泌型可溶性蛋白，通過直接作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，提高血管通透性[37]。腫瘤組織的生長必須依賴新生血管提供營養(yǎng)物質(zhì)和氧氣，是VEGF作為腫瘤治療靶點(diǎn)的理論基礎(chǔ)。研究[38]表明EMs患者的 VEGF表達(dá)增強(qiáng)，提示VEGF在EMs的病理性血管生成中起重要作用。更進(jìn)一步的研究提示EMs患者在位及異位子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞VEGF、COX-2、PGE2的蛋白分泌及mRNA表達(dá)均升高，且異位病灶間質(zhì)細(xì)胞升高更明顯，表明在EMs發(fā)病中異位病灶子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞血管生成能力更強(qiáng)[39]。劉琦等[40]發(fā)現(xiàn)EMs患者異位內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞與在位內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞中miRNA-150的表達(dá)均下調(diào)，且miRNA-150是通過調(diào)控CXCR4的表達(dá)參與EMs的發(fā)生、發(fā)展。CXCR4與其特異性受體結(jié)合通過激活PI3K/AKT信號傳導(dǎo)通路誘導(dǎo)VEGF的生成[41]。李蕾等[42]運(yùn)用熒光定量PCR技術(shù)和酶聯(lián)免疫吸附試驗，觀察到炎癥因子IL-1β作用于EMs患者在位內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞時，activin A mRNA表達(dá)及蛋白呈IL-1β劑量依賴性增加。activin A可以增強(qiáng)血管內(nèi)皮生長因子的作用，并且能夠通過p38和MAPK依賴機(jī)制提高VEGF及其受體的表達(dá)，促進(jìn)血管生成[43]。缺氧誘導(dǎo)因子 - 1(hypoxia inducible factor-1，HIF-1)是介導(dǎo)細(xì)胞對缺氧微環(huán)境進(jìn)行適應(yīng)性反應(yīng)的關(guān)鍵性轉(zhuǎn)錄調(diào)控因子。缺氧也是刺激間質(zhì)細(xì)胞分泌VEGF的一個重要因素。

3.2 環(huán)氧化酶-2(cyclooxygenase-2，COX-2) COX-2是一種限速酶，在花生四烯酸環(huán)氧酶代謝途徑起作用，多數(shù)組織中幾乎檢測不到，僅在炎性因子(如TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8)、細(xì)胞因子、內(nèi)毒素、腫瘤刺激因子和某些激素刺激下迅速表達(dá)。因此，COX-2被認(rèn)為是“快速反應(yīng)基因”。在正常人子宮內(nèi)膜腺體和血管內(nèi)皮中都有COX-2的表達(dá)，它可以催化花生四烯酸合成PGH2，在PGE2合酶的作用下合成PGE2。在EMs發(fā)病中，PGE2參與調(diào)節(jié)血管生成、細(xì)胞增殖、抗凋亡、免疫抑制等病理生理過程[44]。EMs患者異位內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞中存在COX-2→PGE2→雌二醇的正反饋；腹膜巨噬細(xì)胞中存在COX-2→PGE2→促炎因子(白細(xì)胞介素1β和腫瘤壞死因子α 等)的正反饋，二者共同作用使得EMs患者腹腔液中COX-2、PGE2濃度持續(xù)升高，異位內(nèi)膜組織中COX-2、PGE2濃度高于在位內(nèi)膜組織，促進(jìn)EMs的發(fā)生、發(fā)展[45]。有研究發(fā)現(xiàn)將體外培養(yǎng)的EMs 子宮內(nèi)膜細(xì)胞加入COX-2抑制劑能夠減少細(xì)胞VEGF的表達(dá)，進(jìn)一步說明COX-2在VEGF介導(dǎo)的EMs的血管生成中發(fā)揮了關(guān)鍵作用[46]。Luo等[47]報道了COX-2通過作用蛋白激酶C及其下游的信號通路在VEGF表達(dá)上調(diào)的過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用。陳琦等[48]報道了EMs在位內(nèi)膜組織COX-2基因CRE位點(diǎn)去甲基化與COX-2表達(dá)增高相關(guān)，并參與EMs的發(fā)生發(fā)展。CRE是COX-2基因啟動區(qū)調(diào)節(jié)COX-2轉(zhuǎn)錄激活的關(guān)鍵位點(diǎn)之一。ATF-2、c-Jun、c-Fos、CRE結(jié)合蛋白等轉(zhuǎn)錄因子，都能與COX-2基因啟動子區(qū)CRE位點(diǎn)結(jié)合， 從而調(diào)控COX-2基因的表達(dá)[49]。Endothelin-1、TNF-α、PDGF等許多生長因子也可通過增加細(xì)胞內(nèi)cAMP水平、激活COX-2基因啟動子區(qū)CRE位點(diǎn)上調(diào)COX-2基因的表達(dá)。

近年有專家指出，NF-κB激活劑脂多糖可以增強(qiáng)子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞COX-2和PGE2的表達(dá)，NF-κB抑制劑能夠減少子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞的COX-2、PGE2基因以及蛋白的表達(dá)[50]，由此我們猜測NF-κB通路與COX-2表達(dá)關(guān)系密切。

3.3 促血管生成素(angiopoietin，Ang) Ang調(diào)節(jié)血管的形成、退化和穩(wěn)定，這是繼VEGF之后發(fā)現(xiàn)的內(nèi)皮細(xì)胞特異性促血管生成因子。EMs患者的Ang 1和Ang 2在子宮內(nèi)膜血管內(nèi)皮細(xì)胞、腺上皮細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞中表達(dá)[51]，且高于非EMs在位內(nèi)膜。目前研究認(rèn)為兩者表達(dá)失衡以及Ang-2表達(dá)顯著上調(diào)可降低血管的穩(wěn)定性， 啟動早期的血管形成信號[52]。

目前有學(xué)者[53]在實(shí)驗中發(fā)現(xiàn)，離體的EMs異位內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞能夠分泌凝血酶和血栓素a2誘導(dǎo)血小板的激活。血小板的激活有助于止血、傷口的愈合，參與血栓、動脈粥樣硬化、炎癥和癌癥的形成。近年來，血小板的激活與EMs發(fā)生有關(guān)的報道相繼出現(xiàn)。有報道稱血小板的激活可以誘導(dǎo)COX-2、MMP-9、VEGF的過度表達(dá)，推測內(nèi)異癥患者內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞血管生成、增殖與血小板激化有關(guān)[54-55]。

綜上所述，間質(zhì)細(xì)胞在EMs異位病灶的形成過程中所起作用的研究已經(jīng)取得了較大進(jìn)步。EMs異位病灶的形成過程錯綜復(fù)雜，受多因素影響，希望通過進(jìn)一步的研究，在間質(zhì)細(xì)胞上能夠找到一個治療靶點(diǎn)，既能對在位內(nèi)膜進(jìn)行調(diào)控干預(yù)、改變其生物學(xué)特征和行為，又能抑制異位內(nèi)膜的生長繁殖?？傊珽Ms患者子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞上NF-κB信號通路與異位病灶形成關(guān)系密切。本課題期望通過阻斷NF-κB信號通路的上游分子，改變下游因子的表達(dá)，改變細(xì)胞生物學(xué)活性，破壞異位病灶的形成，為內(nèi)異癥治療提供一種行之有效、療效持久的方法。