陸梓昊 諾瓦力 劉澤鋆 張騰芳 陳 康 馮 旭 謝曉勇

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心胸外科，南寧市 530021)

瓣膜置換術(shù)是治療心臟瓣膜病的重要手段，但瓣膜置換術(shù)后可能發(fā)生機(jī)械瓣失功、感染性心內(nèi)膜炎、瓣周漏及生物瓣衰敗等不良結(jié)局，導(dǎo)致患者心臟功能進(jìn)行性惡化，危及生命。再次瓣膜置換是挽救患者生命的有效方法。行再次瓣膜置換手術(shù)的患者，術(shù)前心臟功能及全身狀況差，組織粘連緊密，手術(shù)操作難度大，出血多，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率高?，F(xiàn)總結(jié)我院再次瓣膜置換手術(shù)的治療經(jīng)驗。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者術(shù)前均采用超聲心動圖明確診斷。選取2008年1月至2017年6月接受再次瓣膜置換手術(shù)的患者118例，其中男78例，女40例，年齡25～78(42.6±18.5)歲，體重35～72(52.3±16.5)kg，心胸比率0.55～0.78(0.61±0.16)；術(shù)前心功能(NYHA)Ⅱ級32例，Ⅲ級76例，Ⅳ級10例；左室舒張末徑48～85(61.3±3.2)mm，左室射血分值(EF值)0.39～0.62(0.52±0.12)；術(shù)前有心衰史6例，合并腎功能不全10例，Ⅱ型糖尿病5例，高血壓病9例，房顫39例；與第一次手術(shù)間隔時間為 0.5～36(15.6±5.2)年；行二尖瓣和主動脈瓣置換12例，主動脈瓣置換31例，二尖瓣置換70例，三尖瓣置換5例；再次瓣膜置換手術(shù)原因：機(jī)械瓣失功62例(其中組織過度增生影響機(jī)械瓣功能40例，血栓卡瓣18例，手術(shù)因素4例)，瓣周漏27例，生物瓣衰敗26例，生物瓣功能障礙3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)生物瓣膜的結(jié)構(gòu)衰敗；(2)其他系統(tǒng)疾病加速心臟瓣膜的病變；(3)兩次手術(shù)時間間隔大致符合瓣膜衰敗時間；(4)術(shù)后瓣膜功能障礙影響血流動力學(xué)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)原因?qū)е掳昴ぶ脫Q失敗；(2)初次瓣膜置換術(shù)后住院期間再次行置換手術(shù)；(3)外力、毒品等其他非生物因素導(dǎo)致的瓣膜置換術(shù)。

1.2 麻醉、體外循環(huán)方法 本組患者均采用靜吸復(fù)合麻醉(靜脈麻醉和吸入麻醉)，全身肝素化(3 mg/kg)，采用德國 STOCKERT ST型人工心肺機(jī)非搏動灌注，成人型膜肺。預(yù)充液采用晶體與膠體，血液稀釋后患者的血紅蛋白為80 g/L左右。采用胸部正中切口(113例)或右胸前外側(cè)切口(5例)，于升主動脈、上下腔靜脈插管或股動脈、股靜脈、頸靜脈插管，建立體外循環(huán)，右上肺靜脈放置左心吸引管。術(shù)中阻斷主動脈后，主動脈根部灌注含血停搏液，配合局部冰敷的心肌保護(hù)方法，心內(nèi)操作完成后，開放主動脈。本組患者主動脈阻斷時間為46～210(97.2±33.7)min，體外循環(huán)時間98～305(138.6±35.3)min，手術(shù)時間121～365(178.6±45.3)min。

1.3 手術(shù)方法 胸部正中切口，擺動鋸劈開胸骨，分離出主動脈根部、上下腔靜脈、左右心室等；單主動脈瓣置換經(jīng)主動脈根部徑路，二尖瓣置換術(shù)經(jīng)房間隔或房間溝徑路，三尖瓣置換采用右心房切口；顯露故障人工瓣膜，從瓣架處找到縫環(huán)，切除人工瓣緣的增生組織，找出縫線并切除縫線，緊貼人工瓣環(huán)拆除瓣膜；間斷縫合，置換人工瓣。對于感染性心內(nèi)膜炎導(dǎo)致瓣周漏，清除所有壞死組織及贅生物，并用碘伏涂擦，反復(fù)沖洗心腔。三尖瓣中度以上關(guān)閉不全者，行三尖瓣成形術(shù)，三尖瓣瓣環(huán)明顯擴(kuò)大者，放置成形環(huán)。對高齡、心臟大、有傳導(dǎo)阻滯表現(xiàn)的患者在心臟表面留置臨時起搏導(dǎo)線。行二尖瓣及主動脈瓣置換12例，主動脈瓣置換31例，二尖瓣置換70例，三尖瓣置換5例，同時行三尖瓣Kays成形25例，三尖瓣放置“C”狀成形環(huán)23例；置換機(jī)械瓣86枚，生物瓣44枚；術(shù)后引流量為330～1 770(560.2±47.5)mL。

1.4 圍術(shù)期處理要點 出現(xiàn)胸悶、心絞痛及暈厥等癥狀以及年齡55歲以上的患者術(shù)前行冠脈造影了解冠狀動脈情況；出現(xiàn)心力衰竭的患者，術(shù)前予以強(qiáng)心利尿等治療，改善心功能；術(shù)前華法林抗凝者，停用華法林1周，用低分子肝素替代抗凝；常規(guī)備用冷沉淀及血小板。術(shù)后適當(dāng)延長呼吸機(jī)輔助通氣時間；對于心臟明顯肥厚或擴(kuò)大者，術(shù)后保持鉀離子在4.5 mmol/L左右。

2 結(jié) 果

本組患者術(shù)后第2天及出院前1 d復(fù)查心臟超聲，人工瓣膜功能正常，無瓣周漏。圍術(shù)期死亡8例，死亡率6.8%，其中多器官功能衰竭4例，惡性心律失常2例，嚴(yán)重低心排2例；術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥19例，并發(fā)癥發(fā)生率為16.1%，其中急性腎功能不全8例，呼吸功能不全6例，大出血4例，肝功能衰竭1例。

3 討 論

再次瓣膜置換是治療機(jī)械瓣失功、瓣周漏及生物瓣衰敗的重要手段，但相對于首次瓣膜置換，再次瓣膜置換術(shù)的操作難度大、出血多，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率高。本組患者的手術(shù)時間、主動脈阻斷時間及體外循環(huán)時間和同期首次瓣膜置換相比明顯增加，術(shù)后出血量明顯增多。再次瓣膜置換手術(shù)的早年死亡率很高。近年來，隨著手術(shù)及體外循環(huán)技術(shù)的提高，手術(shù)死亡率逐漸下降為3.0%～8.6%[1-2]。本組共死亡8例，總死亡率為6.8%，主要原因為術(shù)后多臟器功能衰竭、低心排血量及惡性心律失常。

再次瓣膜置換的高風(fēng)險因素有[3-6]：(1)患者多數(shù)年齡較大、病史較長、心功能差，部分患者合并嚴(yán)重的其他臟器疾病，同時由于部分患者就診時癥狀已較嚴(yán)重，錯過了最佳手術(shù)時機(jī)，使得臨床診治難度增大。(2)原胸部正中切口因胸骨后組織與心包及心肌發(fā)生廣泛致密的粘連，再次手術(shù)切開與分離時，可導(dǎo)致大血管、心室壁損傷，引起難以控制的大出血或者彌漫性出血；廣泛粘連導(dǎo)致心臟在心包內(nèi)呈固定狀態(tài)，瓣膜顯露困難(尤其是二尖瓣)，手術(shù)難度增加，延長了手術(shù)時間，使得術(shù)后各種并發(fā)癥明顯增加。(3)對于瓣膜急性功能障礙引起的血流動力學(xué)障礙者，由于必須限期或急診手術(shù)，不能進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備。

本組病例機(jī)械瓣失功62例，占52.5%。廣西區(qū)內(nèi)瓣膜病多數(shù)為風(fēng)濕性心臟病，手術(shù)時較年輕，使用機(jī)械瓣的比例高。多數(shù)病例可見瓣周及瓣下大量組織增生(40例)，機(jī)械瓣不能開啟關(guān)閉，而取下機(jī)械瓣后，檢查瓣膜活動無異常。其原因可能為風(fēng)濕性瓣膜病在瓣膜置換后，瓣周組織繼續(xù)增生；也可能人工瓣環(huán)刺激瓣周組織過度增生；其次為機(jī)械瓣血栓卡瓣(18例)，人工瓣膜瓣口可見血栓或云翳形成，導(dǎo)致瓣膜不能正常啟閉，其原因為術(shù)前抗凝不足；手術(shù)因素少見(4例)，首次手術(shù)時瓣下組織切除不夠，影響機(jī)械瓣啟閉，此類因素導(dǎo)致的再次瓣膜置換，距第一次手術(shù)時間較短，往往在一年以內(nèi)。

本組瓣周漏患者27例，占22.9%，主要為首次手術(shù)時未能縫合到瓣環(huán)組織，而是縫在瓣葉上。隨著手術(shù)技術(shù)的提高，瓣周漏發(fā)生率逐漸減少，而間斷縫合可減少瓣周漏的發(fā)生；感染性心內(nèi)膜炎手術(shù)未能徹底清除瓣周壞死組織，心內(nèi)膜炎復(fù)發(fā)導(dǎo)致瓣周漏的發(fā)生。生物瓣衰敗26例，距第一次手術(shù)時間5～18年，生物瓣瓣葉明顯增厚、鈣化，導(dǎo)致瓣膜狹窄。本組生物瓣衰敗占再次瓣膜置換的比例較低，可能是廣西區(qū)內(nèi)生物瓣使用率較低的緣故。隨著生物瓣的使用率上升，生物瓣衰敗占再次瓣膜置換的比例會增多。本組生物瓣功能障礙3例，原因為生物瓣瓣葉表面覆蓋大量增生組織及很薄的鈣化層，限制生物瓣瓣葉啟閉，取下瓣膜后，清除瓣葉表面的組織及鈣化層，瓣葉無明顯增厚及鈣化，啟閉正常。

再次心臟手術(shù)開胸是一項技術(shù)活，順利開胸手術(shù)即成功一半。首先要消毒股動靜脈，考慮心臟大，尤其右房大者，開胸可能傷及心臟，可先分離出股動靜脈，再開胸。開胸時使用搖擺鋸，用布釘鉗提起胸骨，一邊分離胸骨后的粘連組織，一邊鋸開胸骨，切皮并游離皮下組織后，用鋼絲剪剪斷鋼絲且暫不去除。搖擺鋸自劍突向頭側(cè)逐漸劈開前骨板和骨實質(zhì)，當(dāng)鋸碰到鋼絲時說明已經(jīng)劈開到后骨板，然后用巾鉗鉗夾兩側(cè)皮下組織向上向外牽拉胸骨，用電刀切開后骨板，如此完全劈開胸骨[7]。如出現(xiàn)心臟破裂大出血，馬上用紗布填塞止血，緊急股動靜脈插管，體外循環(huán)輔助下開胸。分離心包粘連時，先分離出主動脈根部，縫合荷包，再分離出上下腔靜脈，建立體外循環(huán)。行再次二尖瓣或雙瓣置換者，心包粘連要充分分離，分離順序從左心、心尖、膈面至心底，否則二尖瓣置換暴露困難。有文獻(xiàn)[8-12]報道術(shù)后縫合心包可避免術(shù)后心外膜直接與胸骨后粘連及減輕心臟與周圍組織的粘連，提高手術(shù)安全性。切除人工瓣膜時應(yīng)耐心、細(xì)心，持嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度，仔細(xì)操作，以免傷及瓣環(huán)；先切除人工瓣膜表面的增生組織，剪斷縫線，分離人工瓣膜與瓣環(huán)的間隙，沿人工瓣膜邊緣拆除瓣膜，同時切除瓣膜下增生的組織，以免影響再次置入的人工瓣膜的功能?？紤]再次瓣膜置換暴露困難、瓣環(huán)脆弱等因素，縫合瓣膜應(yīng)采用間斷縫合。再次瓣膜體外循環(huán)時間長，術(shù)中良好的心肌保護(hù)是必不可少的，我們采用冷含血停搏液灌注，結(jié)合膜肺的使用以及術(shù)中使用平衡和改良超濾，減輕體外循環(huán)對組織器官的損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。如果術(shù)前腎功能不全，術(shù)中保持較高的灌注壓，可減輕對腎功能的損傷。

綜上所述，相對于首次瓣膜手術(shù)，再次瓣膜置換手術(shù)的操作難度大、出血多，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率高。再次瓣膜手術(shù)原因主要為機(jī)械瓣失功、瓣周漏及生物瓣衰敗等；再次瓣膜置換術(shù)者應(yīng)保持嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)心態(tài)度，不能指望一氣呵成。