趙 冬，何學(xué)君，朱立倉(cāng)，代林志

（石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，新疆 石河子 832008）

臨床思維是指在臨床診療過(guò)程中，通過(guò)采集病史、體格檢查和相關(guān)影像學(xué)或?qū)嶒?yàn)室檢查獲得患者的臨床資料，并進(jìn)行綜合分析，通過(guò)鑒別診斷得出最終診斷的思維過(guò)程。臨床思維是聯(lián)系理論知識(shí)和臨床工作的橋梁，是醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)和規(guī)培過(guò)程中重點(diǎn)培養(yǎng)內(nèi)容。隨著信息化的快速發(fā)展，傳統(tǒng)高等教育教學(xué)模式不斷轉(zhuǎn)變。我們收集典型案例進(jìn)行臨床思維訓(xùn)練，現(xiàn)將體會(huì)總結(jié)如下。

1 神經(jīng)外科教學(xué)現(xiàn)狀

神經(jīng)外科在臨床教學(xué)中隸屬于外科學(xué)部分。我校本科理論教學(xué)和實(shí)習(xí)共20學(xué)時(shí)，在這20學(xué)時(shí)中，教師要講授顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顱內(nèi)和椎管內(nèi)腫瘤、血管病與先天性疾病等內(nèi)容，由于課時(shí)數(shù)有限，只能對(duì)顱內(nèi)壓增高和顱腦損傷內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)講解，其他內(nèi)容大多要求學(xué)生了解或熟悉既可。當(dāng)學(xué)生進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)或規(guī)培時(shí)，幾乎所有病種都可能遇到，如果沒(méi)能認(rèn)真自學(xué)相關(guān)理論知識(shí)，就不知道如何處理，臨床思維培訓(xùn)更是無(wú)從談起。另外，就重點(diǎn)講授的顱腦損傷病例而言，多數(shù)患者是急診入院，且需要手術(shù)治療，因此在保證醫(yī)療安全的前提下，帶教教師不可能有時(shí)間按部就班地帶教學(xué)生，培養(yǎng)其臨床思維。學(xué)生在神經(jīng)外科實(shí)習(xí)時(shí)間較短，科室又按亞專(zhuān)業(yè)分組，導(dǎo)致學(xué)生對(duì)疾病無(wú)法系統(tǒng)認(rèn)識(shí)。加之帶教教師臨床工作任務(wù)重，患者維權(quán)意識(shí)不斷增強(qiáng)等，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生進(jìn)行全面的臨床思維訓(xùn)練比較困難?？紤]到以上因素，開(kāi)展以病例為基礎(chǔ)的臨床思維訓(xùn)練非常必要。

2 注重臨床案例的質(zhì)量

以病例為基礎(chǔ)的臨床思維訓(xùn)練是讓醫(yī)學(xué)生系統(tǒng)梳理病例中患者的癥狀、體征及輔助檢查，鍛煉其思考能力，培養(yǎng)自主解決問(wèn)題、處理問(wèn)題能力，進(jìn)而具備良好的臨床思維能力。由此可以看出，案例質(zhì)量直接影響教學(xué)效果[1]。我們?cè)趯?shí)施案例教學(xué)時(shí)選擇的病例均為臨床典型病例，病程中包括疾病主要的病理生理變化。如在顱腦損傷教學(xué)中，我們選擇急性硬膜下血腫患者，除受傷病史、意識(shí)變化外，還注意患者瞳孔和生命體征的變化、從顱內(nèi)血腫到顱內(nèi)壓持續(xù)增高致腦疝的發(fā)生過(guò)程，不僅讓學(xué)生知道患者的診斷和治療原則，還了解疾病病理生理變化的分期。

3 發(fā)揮多學(xué)科診療優(yōu)勢(shì)，開(kāi)闊學(xué)生視野

近年來(lái)，許多專(zhuān)家提出了當(dāng)前以科室為單位治療疾病的局限性，認(rèn)為以疾病或器官為中心的學(xué)科設(shè)置更加合理[2]，許多醫(yī)院也已經(jīng)成立了多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)（MDT）?；谶@種情況，為開(kāi)闊學(xué)生視野，使其對(duì)疾病有全面的認(rèn)識(shí)，我們?cè)谶x擇顱內(nèi)腫瘤疾病病例時(shí)，選擇了鞍區(qū)病變垂體腺瘤。首先，垂體腺瘤不僅是顱內(nèi)較為常見(jiàn)的腫瘤，同時(shí)功能性腺瘤分泌激素不同臨床表現(xiàn)也各異，可以讓學(xué)生將理論知識(shí)和臨床表現(xiàn)相聯(lián)系。其次，鞍區(qū)手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥多與下丘腦有關(guān)系，學(xué)生通過(guò)病例分析可以對(duì)下丘腦的生理功能和病理表現(xiàn)理解更加深刻。最后，我院已成立了垂體腺瘤MDT，由內(nèi)分泌科、影像科、檢驗(yàn)科和神經(jīng)外科組成，學(xué)生參加病例討論，聽(tīng)取不同科室專(zhuān)家對(duì)疾病的講解，從而對(duì)疾病的認(rèn)知更加系統(tǒng)。因此，我們建議在以病例為基礎(chǔ)的臨床思維訓(xùn)練中，應(yīng)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際選擇需要進(jìn)行MDT討論的病例。

4 注重解剖學(xué)和影像學(xué)的結(jié)合

在臨床思維訓(xùn)練早期，我們發(fā)現(xiàn)了一個(gè)普遍存在的問(wèn)題，即學(xué)生閱讀CT和MRI膠片能力較差，不敢大膽表達(dá)自己的觀(guān)點(diǎn)，不利于教師了解學(xué)生思維過(guò)程。神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷包括定位診斷和定性診斷，在傳統(tǒng)診斷過(guò)程中，神經(jīng)系統(tǒng)查體對(duì)定位診斷有很大幫助。隨著影像學(xué)的發(fā)展，CT和MRI在神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷中的作用越來(lái)越大。如果學(xué)生閱讀CT和MRI膠片能力不足，就會(huì)影響其診斷能力。發(fā)現(xiàn)這一問(wèn)題后，我們對(duì)其原因進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)主要是學(xué)生對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)解剖不熟悉，特別是對(duì)斷層解剖不熟悉。我們認(rèn)為在學(xué)生入科或進(jìn)行臨床思維訓(xùn)練前，需要復(fù)習(xí)以前所學(xué)的系統(tǒng)解剖知識(shí)和斷層解剖知識(shí)，這樣才能使學(xué)生在思考時(shí)將影像信息整合到診斷過(guò)程中。

5 以鑒別診斷為核心開(kāi)展臨床思維訓(xùn)練

在教學(xué)過(guò)程中，我們認(rèn)為臨床思維訓(xùn)練應(yīng)當(dāng)圍繞鑒別診斷開(kāi)展。一個(gè)疾病與其他疾病的鑒別診斷包括患者年齡、癥狀、影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查等多方面，需要學(xué)生對(duì)這些知識(shí)非常熟悉。另外，從臨床接診順序來(lái)看，首先根據(jù)患者癥狀思考臨床診斷，隨后為證實(shí)或排除某一診斷，學(xué)生需要獲取患者的體征、影像學(xué)表現(xiàn)和化驗(yàn)檢查信息，這也與臨床思維訓(xùn)練過(guò)程一致[3]。如在接診自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者時(shí)，患者通常主訴為“劇烈頭痛”。首先學(xué)生需要判斷是功能性頭痛還是器質(zhì)性頭痛，進(jìn)行查體，如果腦膜刺激征陽(yáng)性，考慮炎癥或SAH，通過(guò)頭顱CT和血球分析就可以診斷SAH。對(duì)于出血量較少的患者或就診較晚的患者，可以通過(guò)腰穿檢測(cè)腦脊液常規(guī)即可判斷。此病例從主訴開(kāi)始，結(jié)合查體、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查，最終得出符合臨床患者實(shí)際的診斷，這一過(guò)程中通過(guò)鑒別診斷排除了功能性頭痛和顱內(nèi)炎癥病變，不但讓學(xué)生知道了SAH診斷方法，同時(shí)也對(duì)被排除的疾病特點(diǎn)有所了解。

總之，在神經(jīng)外科教學(xué)中，開(kāi)展以病例為基礎(chǔ)的臨床思維訓(xùn)練能夠彌補(bǔ)教材的不足，提高教學(xué)質(zhì)量，為提升教學(xué)水平與學(xué)生思維能力打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。