彭 磊 魏舒純 張偉鋒 張國新

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科(210029)

幽門螺桿菌(Hp)是一種革蘭陰性螺旋桿菌，最初由Marshall和Warren從慢性胃炎和消化性潰瘍的胃黏膜中分離而來[1-2]。近年來，Hp已成為全球感染率最高的細(xì)菌之一，亞洲Hp感染率高于北歐和北美，高達(dá)54%～76%[3]。Hp感染與多種消化道疾病的發(fā)生相關(guān)。研究指出胃炎、消化性潰瘍、胃黏膜相關(guān)淋巴樣組織(MALT)淋巴瘤以及胃癌的發(fā)生與Hp感染有密切聯(lián)系[4-6]。在臨床實(shí)踐中，Hp感染可影響治療方案的選擇，因此檢測(cè)Hp尤為重要。目前Hp診斷方法主要分為侵入性檢測(cè)和非侵入性檢測(cè)，不同方法有其優(yōu)缺點(diǎn)。本文就Hp的診斷方法及其評(píng)價(jià)作一綜述。

一、非侵入性檢測(cè)

非侵入性檢測(cè)具有經(jīng)濟(jì)、舒適、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，是進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查的最佳選擇，適用于不能行侵入性檢測(cè)的人群[7]。

1.13C或14C-尿素呼氣試驗(yàn)(UBT)：13C-UBT檢測(cè)Hp的敏感性和特異性均高于90%，是一種簡(jiǎn)便、可靠、無損傷的方法[8-9]。但13CO2的測(cè)定較為復(fù)雜，需應(yīng)用質(zhì)譜儀，費(fèi)用昂貴。Maiga等[10]的研究發(fā)現(xiàn)13C-UBT亦可用于診斷結(jié)核分枝桿菌，因此可能影響13C-UBT診斷Hp的特異性。Maity等[11]指出13C與18O-尿素結(jié)合檢測(cè)可輔助診斷Hp，但需更多實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)證實(shí)其檢測(cè)價(jià)值。14C-UBT診斷Hp的敏感性和特異性分別為96%和93%[12]。14C價(jià)格低廉，但有放射性，對(duì)兒童、孕婦不適用。UBT是目前臨床應(yīng)用最廣泛、準(zhǔn)確性相對(duì)較高的檢測(cè)方法，被認(rèn)為是非侵入性檢測(cè)診斷Hp感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

2. 血清學(xué)試驗(yàn)：血清學(xué)試驗(yàn)包含酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定(ELISA)、蛋白質(zhì)印跡法和凝集試驗(yàn)。ELISA法可檢測(cè)外周血中Hp全菌及其組分的抗體，通常使用試劑盒檢測(cè)，該法操作簡(jiǎn)便。蛋白質(zhì)印跡法通過檢測(cè)Hp中不同分子質(zhì)量的蛋白組分，顯色后可判斷血清中不同蛋白的表達(dá)情況，但該法操作復(fù)雜，技術(shù)難度大且結(jié)果不穩(wěn)定。凝集試驗(yàn)通過乳膠顆粒上的Hp抗原檢測(cè)血中抗體，血樣需要量少，但準(zhǔn)確性稍低。血清學(xué)試驗(yàn)的敏感性高達(dá)90%～97%，但特異性為50%～96%[13]。聯(lián)合使用血清學(xué)檢測(cè)可能會(huì)進(jìn)一步增加檢測(cè)的敏感性和特異性，但不能用于診斷Hp現(xiàn)癥感染，即便成功根除Hp，血清Hp抗體仍需6個(gè)月以上才消失[14]?；谠患兓墓入赘孰腟轉(zhuǎn)移酶的多重血清學(xué)研究[15]發(fā)現(xiàn)Hp感染在EB病毒陽性胃癌中起有重要作用。日本一項(xiàng)研究[16]在青少年中用唾液或尿液代替血清學(xué)試驗(yàn)進(jìn)行檢測(cè)Hp，結(jié)果顯示與血清學(xué)試驗(yàn)相比，其敏感性和特異性較差，但在使用特殊裝置后可改善敏感性和特異性，分別可達(dá)88.4%和95%，但蛋白尿可能會(huì)產(chǎn)生假陽性。

3. 糞便抗原檢測(cè)(SAT)：SAT是基于糞便中Hp抗原的一種快速、簡(jiǎn)單的檢測(cè)技術(shù)。目前使用的抗體由多克隆抗體逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閱慰寺】贵w，其敏感性和特異性均低于UBT，在Hp根除治療前，SAT與UBT診斷Hp的準(zhǔn)確性相似，但在Hp根除治療后，SAT僅能作為UBT后的第2選擇[17]。

4. 其他：血清碳酸氫鹽和氨蒸氣檢測(cè)亦是基于尿素酶原理的檢測(cè)方法[18]。前一種方法可檢測(cè)血清中13C-碳酸鹽含量，適用于Hp治療后的檢測(cè)；后一種方法檢測(cè)患者呼氣中氨氣含量，價(jià)格較低?；贖p抗原檢測(cè)的Rapirun尿抗原檢測(cè)法的敏感性和特異性均低于13C-UBT或SAT[19]。一項(xiàng)研究[20]表明，唾液的抗原檢測(cè)準(zhǔn)確性僅為59%，顯著低于活檢準(zhǔn)確性。一項(xiàng)納入4 963名受試者的meta分析結(jié)果顯示，尿液抗Hp IgG檢測(cè)診斷Hp的敏感性為83%，特異性為89%[21]。

二、侵入性檢測(cè)

1. 快速尿素酶試驗(yàn)(RUT)：RUT為侵入性檢測(cè)中的首選方法，診斷Hp的敏感性可高達(dá)95%，特異性為85%～95%[22]。Dolak等[23]用一種新型液體RUT對(duì)183例患者進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)其診斷敏感性為85%，特異性為94%。一種超快速RUT的敏感性和特異性均與普通RUT相比無明顯差異，但診斷速度顯著快于RUT[24]。RUT的優(yōu)點(diǎn)為簡(jiǎn)單、費(fèi)用低、診斷速度快，診斷敏感性和特異性高，但檢測(cè)結(jié)果會(huì)受觀察時(shí)間、細(xì)菌數(shù)量、胃內(nèi)pH值、取材部位、取材大小、試劑質(zhì)量等因素的影響[25]。

2. 組織切片病理染色：常用的Hp染色方法有Warthin-Starry銀染色、Giemsa染色、Genta染色、甲苯胺藍(lán)染色、免疫組化染色、HE染色。Warthin-Starry銀染色效果最好，但對(duì)技術(shù)要求較高；Giemsa染色最為常見，敏感性較高，甲苯胺藍(lán)染色與Giemsa染色效果類似，但費(fèi)用較高。組織學(xué)診斷Hp可同時(shí)進(jìn)行胃黏膜病理學(xué)診斷，對(duì)有胃癌高危因素的患者更主張行組織學(xué)檢測(cè)，對(duì)判斷預(yù)后和制定治療措施意義重大。但其為依賴胃鏡的侵入性檢查，檢測(cè)結(jié)果除受取材部位、取材大小、細(xì)菌數(shù)量等因素影響外，組織的病理改變和染色方法亦會(huì)影響檢出率。一項(xiàng)包含2 896例活檢標(biāo)本的研究[26]表明Giemsa染色、免疫組化染色對(duì)Hp的敏感性分別為83.3%、98.8%。目前歐洲共識(shí)推薦的Hp染色方法為免疫組化染色[27]。

3. 細(xì)菌培養(yǎng)：細(xì)菌培養(yǎng)指模擬體內(nèi)微氧環(huán)境和營養(yǎng)環(huán)境取胃黏膜組織進(jìn)行Hp培養(yǎng)。培養(yǎng)基主要包括兩類，即非選擇性培養(yǎng)基和在非選擇性培養(yǎng)基基礎(chǔ)上加入抑制其他細(xì)菌生長的抗菌物質(zhì)(以提高標(biāo)本中Hp的檢出率)。近期有研究[28]表明，將Hp培養(yǎng)條件改為厭氧條件時(shí)，Hp的生長顯著快于微氧環(huán)境。Kuhns等[29]在培養(yǎng)Hp的氣體中加入H2，發(fā)現(xiàn)Hp的生長速度增加了40%～60%。含有Hp的組織須在最短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行培養(yǎng)，且口腔和糞便樣本較少使用細(xì)菌培養(yǎng)。多數(shù)情況下細(xì)菌培養(yǎng)用于藥敏試驗(yàn)以選擇合適的抗菌藥物行Hp根除治療。細(xì)菌培養(yǎng)診斷Hp的敏感性為50%～95%，特異性>95%[9]。

4. 聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)相關(guān)技術(shù)：PCR的優(yōu)勢(shì)在于對(duì)標(biāo)本要求較低，新鮮組織樣本、石蠟包埋或RUT后標(biāo)本均可行PCR檢測(cè)?；赑CR技術(shù)衍生出多種檢測(cè)方法，包括PCR-限制性片段長度多態(tài)性(PCR-RFLP)、PCR-同源雙鏈優(yōu)先形成試驗(yàn)(PCR-PHFA)、實(shí)時(shí)熒光定量PCR(qRT-PCR)、細(xì)菌基因組重復(fù)序列PCR、反向雜交技術(shù)、基因型HelicoDR試驗(yàn)、雙引物寡核苷酸-PCR(DPO-PCR)。PCR-RFLP 主要擴(kuò)增Hp 23S rRNA基因中可能含有突變的片段，該技術(shù)操作簡(jiǎn)便，敏感性較高，但準(zhǔn)確性受實(shí)驗(yàn)條件、標(biāo)本取材等因素影響[30]。PCR-PHFA利用雙標(biāo)記的DNA探針與未標(biāo)記的DNA樣本進(jìn)行混合、變性，當(dāng)序列一致時(shí)退火雜交，該方法可同時(shí)處理多個(gè)樣本。Ogura等[31]用PCR-PHFA檢測(cè)461例標(biāo)本，Hp陽性率為78.1%。qRT-PCR是一種定量檢測(cè)方法，敏感性和特異性均高于普通PCR。Bakri[32]采用qRT-PCR檢測(cè)100例糞便樣本，結(jié)果顯示對(duì)克拉霉素耐藥基因檢測(cè)的敏感性為93%，特異性為100%。Chung等[33]應(yīng)用DPO-PCR對(duì)胃活檢標(biāo)本進(jìn)行Hp的檢測(cè)，結(jié)果顯示其敏感性為97.2%、特異性為91.8%。DPO-PCR能在數(shù)小時(shí)內(nèi)完成Hp感染的判斷和耐藥性的檢測(cè)。Lehours等[34]對(duì)胃黏膜標(biāo)本進(jìn)行DPO-PCR檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)其敏感性為97.7%，特異性為83.1%?？傊琍CR相關(guān)技術(shù)檢測(cè)Hp的敏感性較高，但其對(duì)胃鏡檢查、實(shí)驗(yàn)操作的要求較高。

5. DNA測(cè)序：DNA測(cè)序主要用于檢測(cè)耐藥基因突變，新一代測(cè)序(NGS)技術(shù)的出現(xiàn)可實(shí)施大規(guī)模測(cè)序并減少成本。目前應(yīng)用NGS技術(shù)檢測(cè)克拉霉素、喹諾酮、四環(huán)素等抗菌藥物耐藥情況主要集中于對(duì)數(shù)個(gè)基因片段的耐藥突變檢測(cè)[35]，但該方法成本過高，大規(guī)模臨床應(yīng)用仍存在諸多問題。

6. 熒光原位雜交(FISH)：FISH是基于熒光素標(biāo)記的靶向Hp 16S rRNA和23S rRNA基因的寡核苷酸探針，將探針雜交至染色體或DNA纖維切片上，再利用單克隆抗體與探針分子特異性結(jié)合，從而對(duì)DNA序列進(jìn)行定性、定位、相對(duì)定量的分析。其優(yōu)點(diǎn)為僅需在組織塊上完成檢測(cè)，特異性較高，檢測(cè)快速，且能進(jìn)行克拉霉素耐藥性的檢測(cè)，但無法檢測(cè)其他抗菌藥物的耐藥性。FISH的探針可能被樣本中的蛋白酶和核酸酶降解，到達(dá)rRNA的目標(biāo)區(qū)域較困難。其總敏感性達(dá)97%、特異性達(dá)94%[36]。目前出現(xiàn)了一些基于FISH的新技術(shù)，如熒光體內(nèi)雜交(FIVH)，其是激光共聚焦顯微鏡、FISH和免疫組化技術(shù)的結(jié)合。一項(xiàng)對(duì)小鼠的研究[37]發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)IVH可直接觀察Hp在胃黏膜組織和胃上皮細(xì)胞中的分布和運(yùn)動(dòng)，但其應(yīng)用于臨床仍需進(jìn)一步探索。

7. 內(nèi)鏡診斷：隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，學(xué)者們?cè)絹碓疥P(guān)注內(nèi)鏡診斷Hp的能力。Hp感染的普通白光內(nèi)鏡下表現(xiàn)主要為黏液附著、彌漫性發(fā)紅、點(diǎn)狀發(fā)紅、皺襞增生、黏膜水腫、排列規(guī)則的集合小靜脈消失、黏膜馬賽克樣改變或馬賽克樣改變伴中心或周圍充血[38]。色素內(nèi)鏡將色素染料導(dǎo)入內(nèi)鏡下需觀察的黏膜，使病灶與正常黏膜顏色對(duì)比更突出，有利于病變的檢出和診斷，但其容易形成假陽性且不可重復(fù)觀察。放大內(nèi)鏡在普通白光內(nèi)鏡的基礎(chǔ)上進(jìn)行放大，小梁結(jié)構(gòu)不清、集合靜脈不規(guī)則或消失、胃黏膜腺管開口為白色或純白色、胃小凹為短棒狀、樹枝狀或條紋狀、斑塊狀或網(wǎng)格狀提示Hp感染[39]。此外，一些電子染色內(nèi)鏡技術(shù)如窄帶成像內(nèi)鏡(NBI)、智能電子染色內(nèi)鏡(i-scan)、智能分光比色內(nèi)鏡(FICE)、聯(lián)動(dòng)成像技術(shù)(LCI)、藍(lán)激光成像(BLI)等操作簡(jiǎn)單，可隨時(shí)切換模式，增強(qiáng)病變的對(duì)比性，但電子染色內(nèi)鏡的光強(qiáng)度較弱，難以觀察到整個(gè)胃部[39-40]。共聚焦激光顯微內(nèi)鏡是將微型共聚焦激光顯微鏡整合于傳統(tǒng)白光內(nèi)鏡的頭端而成，診斷Hp的敏感性為 89.2%，特異性為 89.2%[41]。共聚焦激光顯微內(nèi)鏡不僅無創(chuàng)、便捷、準(zhǔn)確，還可實(shí)現(xiàn)黏膜病變的靶向活檢。但其發(fā)展時(shí)間尚短，內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足等因素均可能影響診斷結(jié)果。

三、結(jié)語

在胃腸道疾病的臨床治療過程中，Hp感染會(huì)影響治療方案的選擇。檢測(cè)手段通常分為侵入性和非侵入性兩大類：①侵入性檢測(cè)是指內(nèi)鏡下診斷或在內(nèi)鏡下取胃黏膜活組織進(jìn)行檢測(cè)，主要包括RUT、組織學(xué)檢查、Hp培養(yǎng)、PCR相關(guān)技術(shù)、DNA測(cè)序等，此類檢測(cè)方法準(zhǔn)確性較高，但操作過程中患者較痛苦，且檢查價(jià)格較昂貴；②非侵入性檢測(cè)包括13C或14C-UBT、糞便Hp抗原檢測(cè)以及血清學(xué)試驗(yàn)，此類檢查無創(chuàng)，易于被患者接受。在臨床工作中，13C或14C-UBT由于準(zhǔn)確性和敏感性高且患者耐受性良好，被認(rèn)為是非侵入性檢測(cè)診斷Hp感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”。在科研工作中，免疫組化染色、PCR以及FISH則是較常應(yīng)用且準(zhǔn)確性、敏感性較高的Hp檢測(cè)手段。綜上所述，各種Hp檢測(cè)方法均有其優(yōu)缺點(diǎn)，為提高診斷效率，可將多種技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。