陳金敏 高 山 童旭東

湖北省襄陽(yáng)市中心醫(yī)院(湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院)消化內(nèi)科(441000)

潰瘍性結(jié)腸炎(UC)是消化道的慢性炎癥疾病，以往在西方國(guó)家常見(jiàn)[1]。2013年亞太多中心流行病學(xué)調(diào)查研究[2]顯示亞洲地區(qū)UC的發(fā)病率和患病率增長(zhǎng)速率已高于歐美等國(guó)家，但總體發(fā)病率和患病率仍低于西方國(guó)家。UC是一種慢性病，其病程遷延，臨床治療方案的選擇需遵循分級(jí)、分期治療的原則，目前逐漸重視內(nèi)鏡下黏膜愈合(HM)這一治療終點(diǎn)[3]。鑒于UC常呈復(fù)發(fā)與緩解交替的狀態(tài)，及時(shí)、準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)地評(píng)估疾病活動(dòng)度對(duì)指導(dǎo)臨床醫(yī)師調(diào)整治療方案和判斷預(yù)后具有重要的臨床意義。電子結(jié)腸鏡檢查具有侵入性，實(shí)驗(yàn)室標(biāo)志物尤其是糞便標(biāo)志物能較好地反映疾病活動(dòng)度。糞便標(biāo)志物由一組來(lái)源各異的物質(zhì)組成，可從發(fā)炎的腸道產(chǎn)生或直接從腸道漏至腸腔，有望成為判斷UC活動(dòng)度的一種非侵入性、價(jià)廉、敏感性和特異性均較高的檢測(cè)標(biāo)志物。本研究通過(guò)測(cè)定UC患者中非侵入性分子標(biāo)志物尤其是糞鈣衛(wèi)蛋白(FC)水平，旨在評(píng)估非侵入性標(biāo)志物對(duì)UC內(nèi)鏡活動(dòng)度的判斷價(jià)值。

對(duì)象與方法

一、一般資料

選取2016年8月—2018年3月在襄陽(yáng)市中心醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心行電子結(jié)腸鏡檢查的UC患者56例(其中男性23例，女性33例，年齡18～74歲，中位年齡36歲)和腸易激綜合征(IBS)患者25例(其中男性10例，女性15例，年齡 19～66歲，中位年齡34歲)。UC的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照炎癥性腸病學(xué)組制定的《炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(jiàn)(2012·廣州)》[4]，IBS的診斷符合羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：常規(guī)結(jié)腸鏡檢查未達(dá)到回腸末端；有消化道手術(shù)史的患者；最近1個(gè)月合并其他系統(tǒng)感染、腫瘤、風(fēng)濕免疫性疾病、創(chuàng)傷或手術(shù)等其他可能導(dǎo)致CRP和ESR升高的情況；最近1個(gè)月服用過(guò)NSAID的患者；妊娠期婦女、兒童(年齡<18歲)。UC患者臨床疾病活動(dòng)度評(píng)估參考臨床活動(dòng)度指數(shù)(CAI)(CAI ≤4分為臨床緩解，>4分為臨床活動(dòng))。UC內(nèi)鏡活動(dòng)度評(píng)估采用Mayo評(píng)分(0～2分緩解期，3～5分輕度活動(dòng)，6～10分中度活動(dòng)，11～12分重度活動(dòng))。按照蒙特利爾分型，16例患者為直腸型(E1)，21例左半結(jié)腸型(E2)，19例廣泛結(jié)腸型(E3)。入選者均取得知情同意。

二、方法

1. 標(biāo)本和資料搜集：留取UC、IBS患者腸道準(zhǔn)備前3 d內(nèi)的糞便標(biāo)本，用攪拌棒至少在6個(gè)位點(diǎn)取樣6～10 g，-80 ℃保存?zhèn)溆?。所有患者行結(jié)腸鏡檢查當(dāng)日測(cè)定CRP、ESR。同時(shí)記錄患者的基本信息、最近一周癥狀、最近藥物使用情況等，并行CAI評(píng)分。所有電子結(jié)腸鏡檢查均由有至少5年內(nèi)鏡檢查經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作，同時(shí)評(píng)估內(nèi)鏡活動(dòng)度。

2. FC、CRP和ESR的定量檢測(cè)：糞便標(biāo)本室溫解凍后，取50～100 mg標(biāo)本，放入5 mL離心管，計(jì)算糞便的凈含量，按照質(zhì)量/容積(mg/mL)=1∶50的比例加入萃取液，充分振蕩30 min混勻后取2 mL勻漿，3 000×g離心15 min，取上清液1 mL留存?zhèn)溆?。?yán)格按照ELISA試劑盒(瑞士Bühlmann公司)說(shuō)明書(shū)步驟進(jìn)行FC定量檢測(cè)。CRP的檢測(cè)采用西門(mén)子BN ProSpec全自動(dòng)特種蛋白儀，ESR的檢測(cè)采用意大利Vital Microsed-System全自動(dòng)血沉儀。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)、四分位間距和全距表示，組間比較采用Mann-Whitney檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用非參數(shù)Spearman相關(guān)檢驗(yàn)行相關(guān)性分析。以ROC曲線評(píng)估各指標(biāo)評(píng)估UC內(nèi)鏡活動(dòng)度的效能。雙側(cè)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、非侵入性指標(biāo)比較

UC患者FC濃度明顯高于IBS患者[501.7(6.7～2 266.0) μg/g對(duì)9.9 (0～394.4) μg/g，P<0.001]，緩解期、活動(dòng)期UC患者FC水平亦明顯高于IBS組(P<0.001)。

活動(dòng)期UC患者FC、CAI、CRP、ESR均顯著高于緩解期UC(P<0.001)；中度活動(dòng)期UC患者FC、CAI均顯著高于輕度活動(dòng)期UC(P<0.05)；重度活動(dòng)期UC患者FC、CRP、ESR顯著高于中度活動(dòng)期UC(P<0.05)(表1)。

二、非侵入性指標(biāo)與Mayo評(píng)分的關(guān)系

UC患者FC、CAI、CRP和ESR與Mayo評(píng)分相關(guān)(相關(guān)系數(shù)分別為0.814、0.724、0.610、0.657，P<0.001)。

三、非侵入性指標(biāo)與病變累及部位的關(guān)系

不同疾病累及部位的內(nèi)鏡活動(dòng)度相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。不同病變累及部位的內(nèi)鏡活動(dòng)期患者的FC、ESR相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.012，P=0.028)，其中廣泛結(jié)腸型FC濃度顯著高于左半結(jié)腸型和直腸型。而內(nèi)鏡緩解期不同病變部位的UC患者FC相比無(wú)明顯差異(P=0.217)(表2)。

四、非侵入性指標(biāo)的診斷效能

ROC曲線分析顯示，F(xiàn)C臨界值為50 μg/g時(shí)，鑒別UC與IBS的敏感性和特異性分別為85.7%和76.0%。FC臨界值為200 μg/g時(shí)，預(yù)測(cè)內(nèi)鏡活動(dòng)度的敏感性和特異性分別為92.3%和94.1%(表3)。

討 論

腸道慢性炎癥使UC患者黏膜變脆、腸壁變薄，行結(jié)腸鏡檢查時(shí)出現(xiàn)腸穿孔、出血、感染的概率相應(yīng)增高。且UC病程遷延，患者多對(duì)結(jié)腸鏡檢查有懼怕心理，復(fù)診依從性差，直到出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀或并發(fā)癥才就醫(yī)，影響疾病的預(yù)后。目前臨床急需非侵入性分子標(biāo)志物來(lái)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)UC的疾病活動(dòng)度，避免結(jié)腸鏡的過(guò)度使用，節(jié)省醫(yī)療資源。

活動(dòng)期UC時(shí)，機(jī)體產(chǎn)生急性炎癥反應(yīng)，引起血漿和糞便中的蛋白濃度升高，CRP、ESR、降鈣素原(PCT)等是臨床常用的反映疾病活動(dòng)度的血液指標(biāo)[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，CRP和ESR能區(qū)分不同的UC內(nèi)鏡活動(dòng)度，但敏感性較低，診斷效能有限。

目前對(duì)糞便標(biāo)志物的研究逐漸增多，包括腸道中性粒細(xì)胞來(lái)源的乳鐵蛋白、溶菌酶、彈性蛋白、髓過(guò)氧化物酶、鈣衛(wèi)蛋白等，其中FC是目前研究最多的糞便標(biāo)志物。FC是一種分子質(zhì)量為36 kDa(1 Da=0.992 1 u)的鈣鋅結(jié)合蛋白，占中性粒細(xì)胞和活化的巨噬細(xì)胞胞質(zhì)蛋白的60%[7]。FC常用于鑒別器質(zhì)性與非器質(zhì)性腸道疾病，如區(qū)分炎癥性腸病(IBD)和IBS，當(dāng)FC升高時(shí)建議進(jìn)一步行結(jié)腸鏡檢查，以便及時(shí)檢出IBD或合并其他器質(zhì)性病變的患者。van Rheenen等[8]的一項(xiàng)高質(zhì)量meta分析納入了670例成人IBD患者，發(fā)現(xiàn)FC診斷可疑IBD患者的合并敏感性和特異性分別為93%和96%。有研究[9]以50 μg/g為FC臨界值，鑒別IBD與IBS的敏感性為76%，特異性為93%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值97%，陰性預(yù)測(cè)值為53%，AUC為0.786，準(zhǔn)確性為69%。本研究以IBS患者作為對(duì)照，結(jié)果顯示FC鑒別兩者具有較高的診斷價(jià)值。

表1 UC患者FC、CAI、CRP、ESR水平的比較 [M(Min～Max)]

*與緩解期比較，P<0.001；#與輕度UC比較，P<0.05；▲與中度UC比較，P<0.05

*與相應(yīng)緩解期直腸型比較，P<0.05；#與相應(yīng)緩解期左半結(jié)腸型比較，P<0.01

表3 FC、CAI、CRP和ESR預(yù)測(cè)UC患者內(nèi)鏡活動(dòng)度的診斷效能(%)

近年發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)C還可用于評(píng)估IBD患者內(nèi)鏡活動(dòng)度、預(yù)測(cè)患者的預(yù)后。臨界值為140 μg/g，F(xiàn)C與CD、UC內(nèi)鏡評(píng)分明顯相關(guān)(r=0.54，P<0.01；r=0.75，P<0.01)，診斷IBD內(nèi)鏡下活動(dòng)性的敏感性為86%，特異性為72%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為64%，陰性預(yù)測(cè)值為90%，AUC為0.87[10]。Scaioli等[11]的研究認(rèn)為FC>193 μg/g為UC的復(fù)發(fā)因素(HR=5.9，P<0.001)，預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的敏感性為65%，特異性為98%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為92%，陰性預(yù)測(cè)值為88%，AUC為0.87，準(zhǔn)確性為89%。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究顯示UC患者內(nèi)鏡活動(dòng)度與FC濃度的相關(guān)系數(shù)為0.548～0.876[12-16]，結(jié)果差異可能來(lái)源于不同研究所采用的內(nèi)鏡活動(dòng)度評(píng)分系統(tǒng)和內(nèi)鏡緩解臨界值界定的不同。目前用于臨床科研工作的UC內(nèi)鏡活動(dòng)度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)主要為T(mén)ruelove and Witts評(píng)分、Baron評(píng)分、Rachmilewitz評(píng)分、改良的Baron評(píng)分、Mayo評(píng)分、UCEIS評(píng)分、UCCIS評(píng)分等。其中Mayo評(píng)分系統(tǒng)從患者癥狀、內(nèi)鏡下表現(xiàn)并結(jié)合醫(yī)師的總體評(píng)價(jià)方面客觀反映疾病活動(dòng)度，被廣泛應(yīng)用于隨機(jī)臨床試驗(yàn)來(lái)評(píng)價(jià)治療效果。本研究發(fā)現(xiàn)，Mayo評(píng)分與FC的相關(guān)系數(shù)為0.814，F(xiàn)C能區(qū)分緩解期和輕度、中度和重度活動(dòng)度UC。同時(shí)不同病變部位的UC患者的內(nèi)鏡下活動(dòng)度相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步行分層分析時(shí)候發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡緩解期不同病變部位的UC患者的FC濃度無(wú)明顯差異，可能與樣本量較小有關(guān)。而在內(nèi)鏡活動(dòng)期，廣泛結(jié)腸型FC濃度顯著高于左半結(jié)腸型和直腸型，說(shuō)明FC濃度與病變累及范圍相關(guān)，能反映全消化道炎癥水平。本研究還發(fā)現(xiàn)，CAI與Mayo評(píng)分的相關(guān)性較高，這可能是由于兩者評(píng)分細(xì)則中包含重復(fù)的臨床癥狀評(píng)估條目。雖然CAI和CRP在臨床常用臨界值下的特異性相對(duì)較高，但敏感性有限(分別為66.7%、46.2%)，并不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)黏膜活動(dòng)性炎癥，容易延誤病情。因此，F(xiàn)C有望作為一種更精確、客觀的標(biāo)志物來(lái)預(yù)測(cè)UC的內(nèi)鏡活動(dòng)度。

目前已有多項(xiàng)研究證實(shí)了FC的臨床價(jià)值，但仍存在許多問(wèn)題需要解決，如FC的穩(wěn)定性、一次排便中分布的均一性、一天或每天的波動(dòng)情況、糞便標(biāo)本的標(biāo)準(zhǔn)化采集以及FC臨界值等問(wèn)題。在臨床實(shí)踐中，醫(yī)師需根據(jù)不同的臨床情況、患者疾病譜、醫(yī)院所采用的試劑盒種類、實(shí)驗(yàn)室環(huán)境等制定最佳的FC臨界值[17]。

總之，與其他臨床常用炎癥指標(biāo)相比，F(xiàn)C能更好地發(fā)現(xiàn)UC患者腸黏膜活動(dòng)性炎癥，臨床醫(yī)師可參考FC值來(lái)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)疾病活動(dòng)度，避免結(jié)腸鏡的過(guò)度使用，同時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性炎癥。但需大樣本多中心研究進(jìn)一步探討糞便的標(biāo)準(zhǔn)化采集、FC臨界值等問(wèn)題。