吳建臣，李勝文，李懷康，張 宏，宋志強，龐 棟

隨著我國器官移植水平的提高及免疫抑制藥物的改進，腎移植受者的存活時間逐漸延長，腎移植術后惡性腫瘤的發(fā)生日益受到關注，成為影響移植受者長期存活的重要因素之一[1-3]。目前，國內腎移植術后惡性腫瘤以尿路上皮腫瘤最為常見，腫瘤發(fā)生率明顯高于普通人群，預后也不同于普通人群。為進一步總結腎移植術后尿路上皮腫瘤的臨床特點及診治經驗，本研究對清華大學第一附屬醫(yī)院及解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學中心2004-07至2017-12收治的31例腎移植術后尿路上皮腫瘤患者的臨床資料進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 31例中，男10例，女21例，年齡48～74歲，平均57.8歲。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎，腎移植術后的免疫抑制方案為CSA+MMF+Pred 11例，CSA+Aza+Pred 2例，F(xiàn)K506+MMF+Pred 17例，CSA +Pred 1例。腫瘤診斷時間為腎移植術后2～8年，平均5年。31例中，15例為輸尿管腫瘤，7例為膀胱腫瘤，3例膀胱腫瘤同時合并輸尿管腫瘤，5例腎盂腫瘤，1例為移植腎腎盂癌。臨床表現(xiàn)為肉眼血尿20例，其中伴腰痛5例，經超聲檢查偶然發(fā)現(xiàn)病變11例。所有病例術前經超聲、逆行腎盂造影、膀胱鏡及CT檢查確診。18例術前經活檢或尿脫落細胞學檢查提示為腫瘤病變。

1.2 治療方法 針對腫瘤的部位及腫瘤生物學特征采取了不同的手術方式。1例移植腎腎盂腫瘤經軟性輸尿管鏡到達病灶處，予鈥激光腫瘤切除術。對于上尿路腫瘤的23例，行患側腹腔鏡腎、輸尿管全切及膀胱袖狀切除術，手術采用經腰腹膜外或經腹腔途徑兩種方法，腫瘤發(fā)生在移植腎同側的上尿路，全部采用經腹腔途徑，發(fā)生在移植腎對側的上尿路，根據(jù)患者情況選擇經腰腹膜外或經腹腔途徑。膀胱腫瘤9例接受經尿道膀胱腫瘤切除術(TURBT)，其中3例同時行患側腹腔鏡腎、輸尿管全切和TURBT手術，1例接受膀胱全切、輸尿管腹壁引流術。對于保留膀胱的患者，術后予絲裂霉素C、羥基喜樹堿或吡柔比星膀胱灌注治療。

2 結 果

31例均順利接受手術治療，第一次手術后的病理檢查結果為：低級別尿路上皮癌9例，高級別尿路上皮癌21例，低分化鱗癌1例。17例接受膀胱或一側腎盂、輸尿管尿路上皮癌切除術后，因腫瘤在非原位復發(fā)，而再次接受手術治療。其中，5例為輸尿管腫瘤術后發(fā)生膀胱腫瘤接受TURBT，7例為一側腎盂輸尿管腫瘤切除術后對側再發(fā)腎盂輸尿管腫瘤，接受腎輸尿管全長切除，3例膀胱腫瘤術后先后發(fā)生雙側腎盂輸尿管腫瘤而再次手術切除。1例膀胱腫瘤術后再次發(fā)生膀胱腫瘤而接受膀胱全切及回腸原位膀胱術，術后白天控尿能力可，夜間有輕度尿失禁表現(xiàn)。1例移植腎腎盂癌患者術后4個月因腎盂癌伴膀胱癌復發(fā)接受移植腎輸尿管及膀胱切除術，術后患者接受透析治療。腫瘤復發(fā)的間隔時間為4～36個月，平均16個月。

31例平均隨訪5年，7例死亡，其中1例于術后1年因腸道梗阻、膿毒癥而死亡，3例因膀胱腫瘤局部浸潤于手術后2個月死亡，3例因全身情況差不能耐受手術死亡。截至2018年11月，4例失訪，余20例仍在隨訪中，未發(fā)現(xiàn)腫瘤的復發(fā)和轉移。

3 討 論

3.1 腎移植術后患者腫瘤的發(fā)生率 腎臟移植受者為了抑制機體對于移植腎的排斥反應，需要長期應用免疫抑制藥，這也同時抑制了機體對腫瘤細胞的監(jiān)視作用，致使腎臟移植受者腫瘤的發(fā)生率顯著增高，并且成為影響腎移植受者長期生存的最大障礙之一。國外報道，腎移植術后惡性腫瘤發(fā)生率為6%～11%[4]，而我國腎移植術后惡性腫瘤發(fā)病率為0.6%～5.17%，總體發(fā)病率為2.19%，是普通人群的11.86倍[5]。在腫瘤類型上，國外報道以皮膚癌、淋巴瘤居多，而我國腎移植術后惡性腫瘤發(fā)生部位以泌尿系統(tǒng)和消化系統(tǒng)最為常見，分別占49.93%和21.06%，其中尿路上皮癌最為常見[2-5]。

3.2 腎移植術后患者尿路上皮腫瘤發(fā)生的危險因素 腎臟移植受者發(fā)生尿路上皮腫瘤的危險因素除長期服用免疫抑制藥影響患者的免疫系統(tǒng)功能外，尸體供腎、受者高齡、止痛藥濫用、吸煙、BK病毒、猿猴空泡病毒(SV40)等多瘤病毒感染，也是移植術后腫瘤發(fā)生的危險因素[2，5-7]。此外，尿路上皮細胞癌的發(fā)生與服用含有馬兜鈴酸的中藥密切相關，而在我國移植后尿路上皮細胞癌的患者中，超過一半患者存在馬兜鈴酸藥物服用史，這可能是我國腎移植術后患者尿路上皮癌發(fā)生率高的一個因素[5]。

3.3 腎移植術后患者尿路上皮腫瘤的診斷 腎臟移植受者發(fā)生尿路上皮腫瘤的臨床表現(xiàn)與普通人群發(fā)生尿路上皮腫瘤的表現(xiàn)相似，主要以肉眼或鏡下血尿為主，少數(shù)患者無任何表現(xiàn)，腫瘤僅在體格檢查時被偶然發(fā)現(xiàn)。本組病例的臨床表現(xiàn)以肉眼血尿最多見為20例。但診斷僅僅依靠血尿表現(xiàn)往往會誤診，特別是上尿路腫瘤的診斷，因此應定期進行超聲等影像學檢查[8]。腫瘤的診斷主要依靠逆行性尿路造影發(fā)現(xiàn)腎盂或輸尿管內充盈缺損，CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)占位病變，尿脫落細胞學檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞，膀胱鏡或輸尿管鏡檢查發(fā)現(xiàn)病變并進行病理活檢。由于腎移植受者的自體腎已無功能，因此靜脈尿路造影檢查的意義不大。在腫瘤的病理學特征方面，與普通人群發(fā)生的尿路上皮腫瘤相比，低分級尿路上皮癌與高分級尿路上皮癌的比例由3∶1變?yōu)槟I移植術后的0.77∶1，腎移植受者發(fā)生尿路上皮腫瘤的惡性程度更高，腫瘤更易于復發(fā)、局部浸潤和遠處轉移[2，6]。本組31例中17例發(fā)生腫瘤復發(fā)或浸潤，也與文獻報道一致。

3.4 腎移植術后患者尿路上皮腫瘤的手術治療 在腫瘤的治療上，以手術治療為主。對腎盂、輸尿管的腫瘤，其標準術式仍是腎輸尿管全切及膀胱袖狀切除術。當腫瘤位于移植腎對側上尿路時，采用經腹腔及后腹腔途徑均能切除腎輸尿管全長，而當腫瘤位于移植腎同側時，后腹腔途徑分離下段輸尿管時難度大，并且可能損傷移植腎。此時，采用經腹腔徑路游離輸尿管下段，既降低了手術難度，又減少了對移植腎的損傷[9]。此外，有學者認為，由于腎移植受者自體腎臟已無功能，無論哪側上尿路發(fā)生腫瘤，均應行雙側腎臟及輸尿管全切術，以降低腫瘤的復發(fā)率[10]。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，腹腔鏡下腎輸尿管切除術也已經開始實施。腹腔鏡手術相較傳統(tǒng)開放手術具有損傷小、恢復快的優(yōu)勢[11]。對于膀胱腫瘤的治療，Huang等[12]將患表淺性膀胱癌的腎衰竭患者按是否接受移植手術分為2組，均接受TURBT手術治療，術后5年移植組膀胱癌的復發(fā)率為77.7%，而未移植組膀胱癌的復發(fā)率為38%，腫瘤全身復發(fā)或轉移的比例分別為11%和1%，兩組間有統(tǒng)計學差異，因此建議對移植后患者的膀胱癌應采取更為積極的治療措施。對于浸潤性或多次復發(fā)的腫瘤患者，若患者腎臟功能正常，選擇膀胱全切及尿流改道術是可行的[13-15]。本組有2例接受了該手術，術中注意維持患者的血壓水平不應過低，分離移植腎側膀胱側韌帶時注意移植腎的保護，術中及術后均未出現(xiàn)手術并發(fā)癥。

總之，對于腎臟移植受者發(fā)生的尿路上皮腫瘤，關鍵在于早期發(fā)現(xiàn)，早期采取積極的治療手段。