王冰一,施寶民,陳泉寧,劉中硯,林 銳

同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院普外科,上海 200065

胃底食管下段靜脈曲張伴消化道出血是門靜脈高壓所致的嚴(yán)重并發(fā)癥,其發(fā)生率和死亡率均較高。在目前已有的治療方法中,內(nèi)鏡下套扎或硬化療法較常用,但此種方法并不能徹底控制出血,仍然有10%～15%的病例在治療后會(huì)復(fù)發(fā)出血。而手術(shù)治療可以較為徹底地控制出血,緩解門靜脈高壓。目前常見的手術(shù)方法包括:門體分流手術(shù)、經(jīng)典賁門血管周圍離斷術(shù)以及肝臟移植術(shù)等[1]。其中,門體分流手術(shù)雖然能有效地降低門靜脈壓,控制靜脈曲張出血,但術(shù)后容易出現(xiàn)肝性腦病及血管栓塞等并發(fā)癥,影響了其廣泛應(yīng)用。經(jīng)典賁門周圍血管離斷術(shù)雖能有效控制出血,但不加選擇地離斷了門奇靜脈間的自發(fā)分流,易發(fā)生術(shù)后門靜脈高壓性胃黏膜病變、新側(cè)支形成、復(fù)發(fā)性靜脈曲張及再出血等并發(fā)癥[2];而選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)既減輕了門靜脈壓力,又恰當(dāng)?shù)乇Ａ袅俗园l(fā)分流血管,更加符合生理特點(diǎn)?，F(xiàn)對(duì)作者2007—2013年用此種術(shù)式治療的62例胃底食管下段靜脈曲張伴消化道出血的病例作一分析。

1 臨床資料

回顧分析62例因胃底食管下段靜脈曲張伴出血行選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)伴脾切除術(shù)的病例。其中男45例,女17例,年齡24～77歲,平均47.5歲。造成門靜脈高壓的病因包括慢性乙肝(47/62)、酒精性肝病(7/62)以及其他(8/62)。肝功能Child-Pugh的分級(jí)為:A級(jí)77.4%(48/62),B級(jí)16.1 %(10/62)和C級(jí)6.5%(4/62)。分析術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、復(fù)發(fā)出血、肝性腦病和預(yù)后情況。所有病例都是內(nèi)鏡下止血效果欠佳,運(yùn)用藥物治療失敗后再出血;在術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月均進(jìn)行內(nèi)鏡下檢查,用以檢測和評(píng)估靜脈曲張的狀況。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間從1.5～3.6 h不等,平均為2.2 h;術(shù)中失血量80～2 200 mL不等,平均為320 mL。所有病例消化道出血經(jīng)手術(shù)后均被控制,無死亡病例。術(shù)后并發(fā)癥包括門靜脈血栓(3.2%,2/62),胸腔積液(8.1%,5/62),切口皮下脂肪壞死(1.6%,1/62),無胃漏和胰漏,無肝性腦病及圍手術(shù)期死亡病例。住院并發(fā)癥的總發(fā)生率為12.9%(8/62)。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查內(nèi)鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn),完整根治的有88.7%(55/62);出院后有8.1%(5/62)的病例出現(xiàn)門靜脈高壓性胃病,同時(shí)并發(fā)再出血。62例病例中隨訪到42例,4例死于肝衰竭,其中1例在1年后、2例在2年后、1例在3年后死亡。其3年生存率,Child-Pugh A級(jí)是100%(36/36),B級(jí)是77.8%(7/9),C級(jí)是33.3%(1/3)。

3 討論

門靜脈高壓是肝硬化晚期的病例中高發(fā)且嚴(yán)重的并發(fā)癥,其最嚴(yán)重的表現(xiàn)便是胃底食管靜脈曲張破裂所引發(fā)的消化道大出血。有研究統(tǒng)計(jì),在肝硬化代償期中,40%的病例出現(xiàn)了胃食管靜脈曲張,其余60%均存在腹水[3]。因此,防治門靜脈高壓引起的胃底食管靜脈曲張出血至關(guān)重要。目前主要包括以下三方面:(1)對(duì)未出血的病例防止首發(fā)的靜脈曲張出血;(2)對(duì)急性出血階段的病例及時(shí)止血對(duì)癥治療;(3)對(duì)已經(jīng)出血并控制良好的病例防止再次出血。

目前,運(yùn)用β受體阻滯劑等藥物治療、內(nèi)鏡下套扎及硬化劑注射治療都是防止出血的一線療法。然而,以上方法治療后再出血的可能性依然較高。有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),大約2年內(nèi)再出血發(fā)生率為30%～50%[3]。因此除一線治療外,手術(shù)干預(yù)成為更加可靠的治療方式。目前手術(shù)治療包括經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體支架分流術(shù)、手術(shù)分流、血管離斷術(shù)以及肝臟移植術(shù)等。肝內(nèi)門體支架分流術(shù)和分流手術(shù)控制靜脈曲張出血的有效率都高達(dá)95%。但肝性腦病及肝衰竭等嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥往往導(dǎo)致預(yù)后不佳,患者死亡,其中,肝性腦病是所有分流手術(shù)后最為常見的并發(fā)癥。另外,經(jīng)過肝內(nèi)門體支架分流術(shù)治療的大部分患者在1年內(nèi)會(huì)逐漸出現(xiàn)血管堵塞的情況;更加受到局限的是分流手術(shù)的受眾群體僅限于Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)的病例[4-5]。以上因素限制了分流手術(shù)的應(yīng)用,因此更多臨床研究集中在血管離斷術(shù)上。此種手術(shù)方式不僅可以很好地控制出血,同時(shí)可以降低肝性腦病的發(fā)病率,預(yù)后更好,死亡率更低。但早期經(jīng)典的血管離斷術(shù)也存在術(shù)后門靜脈高壓性胃黏膜病變、新側(cè)支形成、復(fù)發(fā)性靜脈曲張及再出血等并發(fā)癥。

所以在血管離斷手術(shù)中,越來越多的臨床研究重心都被放在賁門和胃周圍區(qū)域的曲張血管,其中包括胃左靜脈及其食管分支和胃分支、胃短靜脈、胃后靜脈和胃右靜脈[6-7]。有研究認(rèn)為,在內(nèi)鏡超聲下可發(fā)現(xiàn)特殊的食管伴行血管,并根據(jù)其與食管內(nèi)外壁的關(guān)系分為食管旁伴行靜脈、食管周圍靜脈和穿支靜脈[8]。除此之外,還存在4個(gè)不同的靜脈引流區(qū)域。主要包括:(a)胃部區(qū),以縱向的靜脈分布為特點(diǎn);(b)柵欄區(qū),在固有層內(nèi),由平行的血管組合成組;(c)穿支區(qū),收集和引導(dǎo)血液進(jìn)入外部區(qū)域;(d)干區(qū),由4～5個(gè)深部下行靜脈組成。這些靜脈系統(tǒng)主要分布在食管黏膜皺褶內(nèi),從解剖結(jié)構(gòu)也可以發(fā)現(xiàn),靜脈流動(dòng)在柵欄區(qū)域是雙向的,在門靜脈和奇靜脈之間構(gòu)成一個(gè)高阻力的分水嶺區(qū)域。在最初的門靜脈高壓病例的靜脈閉塞之后,食管周圍靜脈屬支和穿支靜脈已經(jīng)被證實(shí)在食管靜脈曲張的發(fā)生發(fā)展過程中起了最主要的作用[9]。因此為了防止再出血,這些食管周圍穿支靜脈的離斷就足以達(dá)到門脈降壓、治療出血的效果。至于食管旁靜脈,大多數(shù)都是在門脈高壓和低壓靜脈腔之間自發(fā)形成的屬支,如果這些自發(fā)的分流被離斷,門脈壓力也會(huì)升高,從而產(chǎn)生再出血;所以,這些因?yàn)榉至鞫a(chǎn)生的屬支應(yīng)該被保留,以防門脈壓力繼續(xù)升高。自此之后便逐漸形成了沒有必要結(jié)扎食管旁靜脈和胃左靜脈主干的選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)的雛形。

和單純的賁門周圍血管離斷術(shù)不同,選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)的主要步驟包括:(1)沿下段食管壁的右側(cè)緣逐一離斷發(fā)自食管旁靜脈、垂直進(jìn)入食管壁的穿支靜脈;(2)切開胃胰襞顯露胃左靜脈主干,在胃左靜脈發(fā)出食管旁靜脈分支的遠(yuǎn)端、靠近食管胃交界處胃小彎的胃壁側(cè),離斷胃左靜脈的胃支和伴行的胃左動(dòng)脈分支,并逐一離斷胃支進(jìn)入下段食管壁、胃底壁和胃小彎前后壁的分支。手術(shù)時(shí)務(wù)必保留胃左靜脈的主干以及食管旁靜脈的完整,以保證部分門靜脈血經(jīng)胃冠狀靜脈→食管旁靜脈→半奇靜脈的分流[10]。需要補(bǔ)充的是,選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)的適應(yīng)證僅限于在藥物、內(nèi)鏡下套扎以及硬化治療之后依舊反復(fù)出血的情況;而同時(shí)行脾切除術(shù)只適合那些明顯存在脾功能亢進(jìn)的患者,主要包括可能惡化,或者在門靜脈高壓的情況下出現(xiàn)貧血、血小板、白細(xì)胞減少及可能再出血的病例。

需要指出的是,保護(hù)在高壓門靜脈和低壓靜脈腔之間自發(fā)形成的屬支,在一定程度上就是保護(hù)自發(fā)形成的門靜脈分流,從而也秉承了分流手術(shù)的優(yōu)點(diǎn);從另一個(gè)角度來說,食管周圍屬支和穿支靜脈的離斷有利于防止再出血。因此,從結(jié)果上來看,選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)同時(shí)具有門靜脈分流手術(shù)和血管離斷手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。然而應(yīng)該警惕的是,有時(shí)因?yàn)榍鷱埖撵o脈實(shí)在過多,過度的分離反而容易造成手術(shù)效果降低,并發(fā)癥增加,此時(shí)強(qiáng)行實(shí)施手術(shù)會(huì)具有很高的危險(xiǎn)性。因此,在這種情況下不推薦過度分離食管旁靜脈和食管周圍靜脈。

在我們的研究對(duì)象中均進(jìn)行了選擇性賁門周圍血管離斷術(shù),靜脈曲張達(dá)到有效根治的比例為88.7%(55/62),再出血的靜脈曲張只占8.1%(5/62),手術(shù)后1個(gè)月內(nèi)無病例出現(xiàn)肝性腦病,隨訪結(jié)果是令人滿意的。由于在這項(xiàng)研究中,只有少數(shù)病例被短期隨訪,關(guān)于選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)的更多研究和長期隨訪仍然需要進(jìn)一步跟進(jìn),尤其是和非選擇性血管離斷術(shù)進(jìn)行對(duì)照研究,這樣才能進(jìn)一步證明該術(shù)式的科學(xué)性、可靠性和有效性。