胡根德，張艾芃，李慧彬，徐曉東

西藏高原地區(qū)缺氧、寒冷，尤其是老年患者呼吸、循環(huán)、血液系統(tǒng)均較平原地區(qū)有嚴重程度的改變[1]。高原特殊環(huán)境造就了當地的特色飲食文化，或許是因為高脂飲食的過多攝入，西藏膽囊結石發(fā)病率為12%～23%，而在我國平原地區(qū)膽囊結石發(fā)病率為3%～11%[2]。因高原地域廣闊，就醫(yī)相對不便，加之百姓健康觀念不強、健康知識相對匱乏，疾病經常拖延至中晚期才去醫(yī)院就診，致使膽源性胰腺炎、膽道梗阻和膽囊穿孔發(fā)生率較高[2]，為后期手術增加了較大的難度。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，腹腔鏡膽總管探查(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)已成為外科常見的手術方式，其中腹腔鏡下膽總管一期縫合，由于其較快的恢復速度，越來越受到廣大術者的歡迎。為探求在西藏高原實施LCBDE術能否一期縫合膽總管，以及能否減少術后并發(fā)癥，本研究回顧性分析2015-02至2018-06于我院行LCBDE一期縫合與T管引流術治療膽囊結石合并膽總管結石患者的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇膽囊結石合并膽總管結石并完成膽總管探查術藏族患者48例，按手術方法不同分為施行膽總管一期縫合組23例，施行T管引流組25例。T管引流組中，男3例，女22例；年齡 19～68歲，平均(44.88±15.94)歲；發(fā)病時間(4.1±0.6)年。一期縫合組中，男3例，女20例；年齡45～72歲，平均(52.17±11.24)歲；發(fā)病時間(3.9±0.7)年。兩組患者術前膽總管結石數目均<5個，結石大小<1.0 cm。兩組年齡、性別、發(fā)病時間等比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 入選及排除標準 入選標準：(1)經B超、CT或 MRCP檢查證實為膽囊結石伴有膽總管結石；(2)無肝內膽管結石；(3)膽總管直徑0.8～1.5 cm；(4)膽總管結石數目<5枚。排除標準：(1)黃疸明顯且肝功能明顯異常，轉氨酶>200 U/L；(2)急性化膿性膽管炎或合并急性膽囊炎且發(fā)病時間≥3 d；(3)急性胰腺炎；(4)疑有膽總管下端及壺腹部腫瘤者；(5)Mirizzi綜合征。

1.3 手術方法 全身麻醉，術者站位、患者體位及穿刺孔位置與常規(guī)4孔法膽囊切除相同。首先解剖肝十二指腸韌帶，明確膽囊三角，選擇順行或逆行膽囊切除。一般選擇膽總管或肝總管與膽總管交界處前壁縱向切開，膽總管前方細小血管，用電凝切斷，明顯橫過膽總管前方的血管給予可吸收線在切開處兩側縫扎，切開長度1.0～1.5 cm。劍突下主操作孔及右上腹鎖骨中線戳孔使用強生一次性戳卡，便于膽道鏡(5 mm)探查。部分膽總管結石可以經尿管注水沖出，不能沖出的結石，可用取石籃取出。結石取出后，觀察左、右肝管內有無殘余結石，結石取凈后，評估Oddi括約肌功能，若膽道鏡可進入十二指腸，或通過沖水加壓Oddi括約肌擴張明顯，或8～10#尿管可以順利通過Oddi括約肌，認為功能良好，可行一期縫合；反之認為Oddi括約肌欠佳，宜放置T管引流。判斷Oddi括約肌功能與文獻[3]中闡述基本一致。

一期縫合組膽總管縫合方法：4-0可吸收線間斷縫合，距切口上下端各1 mm，邊距1.0～1.5 mm，針距1.5～2 mm，黏膜對黏膜，縫合松緊適度。縫合后檢查縫合創(chuàng)面應無明顯膽瘺，小網膜孔處放置腹腔引流管1根，必要時可放置2根引流管，更利于術后少許漏出膽汁的引出。T管引流組：膽總管內放置合適T 管，用4-0可吸收線間斷縫合膽總管切口，T管上、下端各先縫合一針，便于牽引及膽總管切開緣的顯露，邊距1.0～1.5 mm，針距1.5～2.0 mm，T管自右上腹穿刺孔引出，并經T管注水未見膽汁溢出。

1.4 術后處理 (1)所有患者術后給予抗炎、抑酸、補液、吸氧等對癥治療；(2)保持T管及腹腔引流管通暢，術后3～5 d復查血常規(guī)、肝功能及電解質；(3)腹腔引流液少于10 ml/d時復查彩超，若膽囊窩或腹腔局部積液<3 cm×3 cm時拔除腹腔引流管；(4)T管引流組患者于術后1～2周內給予T管造影，確認無膽道殘余結石后提高T管引流袋3～5 d，如患者無不適，術后第2～3周內夾閉T管，術后8～10周拔除T管。

2 結 果

2.1 術后并發(fā)癥 兩組術后均未發(fā)生結石殘留、出血、梗阻性黃疸等并發(fā)癥。T管引流組術后發(fā)生膽汁漏1例，予以充分引流，非手術治療后痊愈；一期縫合組術后發(fā)生膽汁漏1例，因引流管引流不暢，且發(fā)現膽瘺時間較晚，最終選擇二次腹腔鏡下置管引流及支持、對癥治療后患者痊愈出院。

2.2 觀察指標比較 一期縫合組患者手術時間、術后住院時間顯著少于T管引流組(P<0.05)，兩組術中出血量、術后膽汁漏發(fā)生率、撥出腹腔引流管時間、術后腹腔內少量膽囊窩積液發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)。

3 討 論

3.1 針對高原缺氧及急性膽囊炎的處理方法 因高原缺氧，患者術中、術后給予持續(xù)吸氧，保持術中SpO2控制在95%以上(行腹腔鏡手術的患者中，約有0.5%在麻醉插管并吸氧后SpO2仍無法達到100%)。本研究中，術中、術后并未發(fā)現與缺氧有關的明顯并發(fā)癥。盡管文獻[4，5]表明，西藏行腹腔鏡膽囊切除術腹腔壓力選擇低壓 10 mmHg 比高壓14 mmHg 手術更為安全，但在我科3000余臺腹腔鏡手術中、術后觀察發(fā)現，氣腹壓維持在14 mmHg亦是安全的。因高原缺氧，術后組織愈合相對較慢，竇道形成時間相對延長，T管放置時間宜相對延長，主張8～10周更為安全。

高原慢性膽囊炎急性發(fā)作患者發(fā)病率較高，此時期膽囊炎性反應與周邊組織機化并存，膽囊三角顯示欠清晰，術中宜先解剖肝十二指腸韌帶，從炎性反應相對較輕的肝十二指腸韌帶左側向右解剖分離，明確膽總管，再進一步分離膽囊三角。此法更有利于膽囊管及膽囊動脈的顯露，便于膽囊管的判斷及膽囊動脈的優(yōu)先處理，從而減少術中的出血及膽道的意外損傷。對于部分膽囊與肝臟完全機化、沒有任何界限的患者，待膽囊管解剖明確后，采用膽囊大部切除術，此法不僅可減少術中出血，還可明顯縮短手術時間。

3.2 一期縫合的優(yōu)缺點 很多學者認為，T管引流有助于膽總管減壓、術后殘余結石的清除及防止膽汁漏的發(fā)生。然而長時間的T管留置導致患者生活不便，也可導致膽汁流失過多、膽汁道逆行性感染、T管脫落等并發(fā)癥[6]。Podda等[7]對16篇有關腹腔鏡膽總管探查T管引流與一期縫合的文獻進行薈萃分析顯示，兩組患者術后總體并發(fā)癥發(fā)生率及膽道相關并發(fā)癥無統(tǒng)計學差異，而一期縫合顯著縮短患者術后住院時間。有研究表明，一期縫合膽總管并不增高膽瘺的發(fā)生率[8]。目前，由于術者技術的參差，對于膽總管探查術后行一期縫合是否能減少術后并發(fā)癥沒有統(tǒng)一的認識。因此對于術中行膽總管一期縫合還是T管引流，仍無統(tǒng)一的標準[9，10]。

3.3 高原一期縫合膽汁漏的發(fā)生率與處理 T管引流組與一期縫合組，各出現1例術后膽汁漏，發(fā)生率分別為3.85%和4.2%，盡管術后膽汁漏發(fā)生率在文獻[11]報道范圍之內，為0.8%～12%，兩組無統(tǒng)計學差異，但T管引流組患者經積極通暢引流、B超下定位穿刺抽液、補液等治療后較快治愈；而一期縫合組患者因引流管引流不暢，發(fā)現膽瘺時間較晚，最終行二次腹腔鏡下置管引流后患者痊愈出院。因此，筆者主張膽總管一期縫合的患者可考慮經手術戳孔放置兩根引流管，更有利于術后膽汁漏的觀察及確保通暢的引流。

3.4 一期縫合的局限性 一期縫合固然有許多優(yōu)勢，但不能完全代替T管引流。尤其是以下情況：(1)膽總管正常、無擴張者；(2)術中取石時間較長、結石嵌頓、鈥激光碎石的；(3)擴約肌顯示欠佳或舒張功能欠佳的宜行T管引流術，應慎行膽管一期縫合。文獻[12]表明膽總管直徑6～8 mm可以考慮行該手術，但是縫合的針距和邊距要成比例縮小，邊距要小于1 mm，精細縫合。但結合我科實際，認為膽總管直徑為8 mm及以上的患者行一期縫合更為安全，術后隨訪也沒有發(fā)生膽管狹窄并發(fā)癥[13]。

綜上所述，麻醉中保持良好的SpO2，術中監(jiān)測PaCO2，術中適當的氣腹壓力，精細的術中操作，合理的膽道鏡應用，保持膽總管下端通暢、取凈結石、精準縫合膽管壁及合理腹腔引流，腹腔鏡膽總管探查后一期縫合既清除了結石，又避免了T管引流帶來的弊端(尤其是來自牧區(qū)的同胞)，保護了Oddi括約肌的功能，能夠加快患者康復速度，提高患者生活質量。因此，在嚴格掌握手術適應證的前提下，西藏高原腹腔鏡下膽總管切開一期縫合是安全可行的。