馬艷君，馬淑梅，馬俊秀

1青海大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科，西寧 810000

2西寧市回族醫(yī)院超聲科，西寧 810001

卵巢癌的發(fā)病率逐年上升，且病死率較高，對(duì)女性的身心健康造成嚴(yán)重的威脅。卵巢癌多見(jiàn)于絕經(jīng)后女性，在所有婦科惡性腫瘤中預(yù)后最差。卵巢癌的早期癥狀較為隱匿，多數(shù)卵巢癌患者確診時(shí)已經(jīng)處于中晚期，惡性程度較高，治療效果較差[1]。因此，早期診斷、早期規(guī)范治療是改善卵巢癌患者預(yù)后的關(guān)鍵。超聲檢查具有可重復(fù)性、安全、簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、可靠等優(yōu)點(diǎn)，目前在多種疾病的臨床診斷及隨訪觀察中得到了廣泛的應(yīng)用[2-3]。超聲不僅可以從形態(tài)學(xué)的角度對(duì)病灶的內(nèi)部回聲、邊界、形態(tài)等進(jìn)行觀察，還可以通過(guò)觀察病灶的血流學(xué)特征來(lái)判斷病灶的性質(zhì)。本研究分析了彩色多普勒超聲與超聲造影在卵巢良惡性腫瘤鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值，以期為臨床診療卵巢癌提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2018年6月青海大學(xué)附屬醫(yī)院收治的卵巢腫瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在75歲以下；②就診前未接受過(guò)手術(shù)、放化療和生物治療等；③入院后接受了彩色多普勒超聲與超聲造影檢查；④原發(fā)性卵巢腫瘤；⑤接受了手術(shù)治療，并經(jīng)術(shù)后組織病理學(xué)檢查確診；⑥影像學(xué)檢查及臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤；②盆腔先天畸形；③哺乳期或者妊娠期婦女；④伴有急性炎癥；⑤合并子宮器質(zhì)性病變、輸卵管積水或者其他部位惡性腫瘤；⑥合并嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全；⑦合并血液系統(tǒng)疾病。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入112例卵巢腫瘤患者，包括43例卵巢癌患者和69例卵巢良性腫瘤患者。43例卵巢癌患者的年齡為29～68歲，平均年齡為（52.84±4.57）歲；體重指數(shù)為19～31 kg/m2，平均體重指數(shù)為（26.35±4.02）kg/m2；主要臨床表現(xiàn)：腰部脹痛16例，下腹部不適17例，陰道流血27例；合并高血壓5例，合并糖尿病8例。69例卵巢良性腫瘤患者的年齡為29～65歲，平均年齡為（52.76±4.41）歲；體重指數(shù)為19～31 kg/m2，平均體重指數(shù)為（26.33±3.95）kg/m2；主要臨床表現(xiàn)：腰部脹痛26例，下腹部不適18例，陰道流血27例；合并高血壓10例，合并糖尿病15例。卵巢癌患者和卵巢良性腫瘤患者的年齡、體重指數(shù)、主要臨床表現(xiàn)和合并疾病情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 影像檢查方法

采用飛利浦iU Elite超聲診斷儀進(jìn)行檢查，經(jīng)腹部彩色多普勒超聲檢查的探頭頻率為3.5～5.0 MHz，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查的探頭頻率為7.5～12.0 MHz?；颊叩陌螂妆３殖溆?，取仰臥位，依次檢查患者的附件、子宮、盆壁情況，通過(guò)斜位、冠狀位、矢狀位以及橫斷面觀察腫塊的特征，分析腫塊的部位、邊緣、形態(tài)、大小等情況；再轉(zhuǎn)換至彩色多普勒模式，仔細(xì)觀察卵巢腫塊內(nèi)部和周邊的血流信號(hào)分布情況及其形態(tài)、中心血流情況，并檢測(cè)卵巢動(dòng)脈的血流情況，包括卵巢動(dòng)脈血流峰值速度和阻力指數(shù)（resistance index，RI），共檢測(cè)3次，取平均值。選取病灶實(shí)質(zhì)區(qū)、厚壁囊腫壁、血管豐富等部位作為超聲造影觀察切面，通過(guò)肘部淺靜脈以團(tuán)注的方式注入造影劑，并開(kāi)始計(jì)時(shí)，實(shí)時(shí)觀察患者的腫塊及子宮肌層內(nèi)部的造影劑灌注和消退情況，并且存儲(chǔ)造影的全過(guò)程圖像；在造影檢查結(jié)束之后回放圖像，仔細(xì)觀察子宮肌層以及腫塊內(nèi)的造影劑灌注和消退情況，繪制時(shí)間-強(qiáng)度曲線，記錄達(dá)峰時(shí)間、始增時(shí)間和峰值強(qiáng)度。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法

比較卵巢癌和卵巢良性腫瘤患者的彩色多普勒超聲檢查相關(guān)指標(biāo)（病灶內(nèi)部的血流峰值速度、RI和中心血流比例）。彩色多普勒超聲檢查診斷卵巢癌的標(biāo)準(zhǔn)：選擇血管數(shù)量最多的一個(gè)切面，按照Adler半定量法對(duì)血流信號(hào)進(jìn)行分級(jí)，共分為4級(jí)（0～3級(jí)）[4]，級(jí)數(shù)越高表示血流越多，其中，0級(jí)表示無(wú)血流信號(hào)；1級(jí)表示存在少量的血流信號(hào)，且可探及1～2條細(xì)小血管（直徑≤1 mm）；2級(jí)表示存在中等量的血流信號(hào)，且可探及2～3條小血管（直徑＞1 mm），并可探及至少1條長(zhǎng)度超過(guò)腫塊半徑的大血管；3級(jí)表示存在大量的血流信號(hào)，可以探及至少4條大血管，血管呈明顯網(wǎng)狀。0級(jí)和1級(jí)為良性病灶，2級(jí)和3級(jí)為惡性病灶，即卵巢癌。

比較卵巢癌和卵巢良性腫瘤患者的超聲造影檢查相關(guān)指標(biāo)（超聲造影灌注的達(dá)峰時(shí)間、始增時(shí)間和峰值強(qiáng)度）。超聲造影診斷卵巢癌的標(biāo)準(zhǔn)[5]：行超聲造影后觀察到出血壞死區(qū)，病灶形態(tài)不規(guī)則，造影過(guò)程呈現(xiàn)快進(jìn)快退表現(xiàn)；病灶內(nèi)的造影劑局部出現(xiàn)充盈缺損，且分布不均勻，在廓清時(shí)局部存在造影劑滯留的表現(xiàn)。

1.4 診斷價(jià)值分析

以最終手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)彩色多普勒超聲與超聲造影診斷卵巢癌的效能進(jìn)行分析，診斷價(jià)值采用靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確度進(jìn)行評(píng)估。靈敏度=真陽(yáng)性例數(shù)（/真陽(yáng)性+假陰性）例數(shù)×100%，特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陽(yáng)性）例數(shù)×100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性例數(shù)（/真陽(yáng)性+假陽(yáng)性）例數(shù)×100%，陰性預(yù)測(cè)值=真陰性例數(shù)（/真陰性+假陰性）例數(shù)×100%，準(zhǔn)確度=（真陰性+真陽(yáng)性）例數(shù)/（真陽(yáng)性+真陰性+假陽(yáng)性+假陰性）例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 彩色多普勒超聲檢查相關(guān)指標(biāo)的比較

彩色多普勒超聲檢查結(jié)果顯示，卵巢癌患者的血流峰值速度、RI均明顯低于卵巢良性腫瘤患者，中心血流比例明顯高于卵巢良性腫瘤患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 卵巢癌患者和卵巢良性腫瘤患者彩色多普勒超聲檢查相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 超聲造影檢查相關(guān)指標(biāo)的比較

超聲造影檢查結(jié)果顯示，卵巢癌患者的達(dá)峰時(shí)間和始增時(shí)間均明顯短于卵巢良性腫瘤患者患者，峰值強(qiáng)度明顯高于卵巢良性腫瘤患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 卵巢癌患者和卵巢良性腫瘤患者超聲造影檢查相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

表2 卵巢癌患者和卵巢良性腫瘤患者超聲造影檢查相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

腫瘤性質(zhì)卵巢癌（n=43）卵巢良性腫瘤（n=69）t值P值12.87±1.36 14.02±1.79 3.611 0.000 20.25±2.54 22.46±2.83 4.177 0.000 24.52±2.07 22.59±1.86 5.113 0.000達(dá)峰時(shí)間（s）始增時(shí)間（s）峰值強(qiáng)度（dB）

2.3 彩色多普勒超聲和超聲造影對(duì)卵巢癌的診斷效能分析

超聲造影診斷卵巢癌的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確度均較高，分別為83.72%、92.75%、87.80%、90.14%、89.29%，彩色多普勒超聲診斷卵巢癌的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確度均較低，分別為62.79%、85.51%、72.97%、78.67%和76.79%。（表3）

表3 彩色多普勒超聲、超聲造影診斷卵巢癌的結(jié)果與病理學(xué)診斷結(jié)果對(duì)照

3 討論

臨床中，超聲檢查目前已成為卵巢癌早期篩查以及卵巢良惡性腫瘤鑒別診斷的常用方法。由于卵巢腫瘤的種類較多，且病理結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，具有不同的形態(tài)和性質(zhì)，多存在異病同圖或者異圖同病的情況，因此給超聲鑒別診斷帶來(lái)一定的困難[6]。因此，如何提高超聲檢查與病理診斷的符合率是卵巢良惡性腫瘤鑒別診斷的關(guān)鍵。

卵巢腫瘤血管的生成是卵巢良惡性腫瘤鑒別的病理學(xué)基礎(chǔ)，正常卵巢的動(dòng)脈系統(tǒng)與靜脈系統(tǒng)大致平行，呈蔓狀分布。卵巢癌生長(zhǎng)速度較快而生成較多的新生血管，構(gòu)成較大的壓力差，在病灶實(shí)質(zhì)內(nèi)或者周圍會(huì)出現(xiàn)不同級(jí)別的血流信號(hào)，超聲成像表現(xiàn)為低阻力和低流速的血流特征。而卵巢良性腫瘤如纖維瘤等內(nèi)部或者周圍的血流信號(hào)不豐富，且RI較高，因而多無(wú)明顯的血流信號(hào)[7-8]。彩色多普勒超聲檢查能夠檢測(cè)到卵巢腫塊病灶實(shí)質(zhì)內(nèi)或者周圍的血流，從而有助于對(duì)良惡性腫瘤的鑒別診斷。超聲造影檢查主要反映正常組織和病變組織內(nèi)部的微循環(huán)和血流灌注情況，隨著超聲造影定量分析技術(shù)的不斷發(fā)展與應(yīng)用，臨床醫(yī)師可以對(duì)能夠客觀反映感興趣區(qū)域血流灌注的時(shí)間-強(qiáng)度曲線定量參數(shù)（時(shí)間參數(shù)、強(qiáng)度參數(shù)和速度參數(shù)等）進(jìn)行分析[9]。相關(guān)研究指出，超聲造影時(shí)間-強(qiáng)度曲線中的峰值強(qiáng)度、達(dá)峰時(shí)間以及增強(qiáng)時(shí)間對(duì)卵巢良惡性腫瘤的鑒別診斷具有一定的臨床價(jià)值[10]。

本研究中，彩色多普勒超聲檢查結(jié)果顯示，大多數(shù)卵巢癌患者的病灶內(nèi)存在中心血流信號(hào)，且血流峰值速度、RI均明顯低于卵巢良性腫瘤患者；超聲造影檢查結(jié)果顯示，卵巢癌患者的達(dá)峰時(shí)間和始增時(shí)間均明顯短于卵巢良性腫瘤患者，峰值強(qiáng)度明顯高于卵巢良性腫瘤患者（P＜0.01），說(shuō)明卵巢癌達(dá)峰時(shí)間和始增時(shí)間更早，峰值強(qiáng)度更大，提示超聲造影檢查在卵巢良惡性腫瘤的鑒別診斷中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。彩色多普勒超聲檢查中，漏診患者16例，誤診患者10例。漏診的主要原因與相關(guān)研究的結(jié)果[11]相類似，多是因?yàn)椴≡钶^小，不具有明顯的超聲聲像圖特征，且難以檢測(cè)到血流信號(hào)，故出現(xiàn)漏診。誤診的主要原因多為卵巢良惡性腫瘤的聲像圖表現(xiàn)相近[12]，卵巢良惡性病灶的彩色血流信號(hào)和病灶內(nèi)血流RI的差異不明顯等。超聲造影可以通過(guò)靜脈注入超聲造影劑來(lái)增強(qiáng)血液的背向散射信號(hào)，充分顯示腫瘤內(nèi)部的微血管結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確地觀察病灶內(nèi)部及周圍的血流灌注、血流走行、血管數(shù)目等情況，從而對(duì)臟器病變進(jìn)行定性診斷[13]。超聲造影檢查結(jié)果顯示，漏診患者共7例，誤診患者共5例，發(fā)生漏診和誤診的原因可能是腫瘤的生長(zhǎng)速度較快，而且腫瘤細(xì)胞之間存在大量纖維硬化組織，從而對(duì)血管造成壓迫，使得造影劑無(wú)法順利進(jìn)入腫塊內(nèi)部，從而在行超聲造影后表現(xiàn)出無(wú)增強(qiáng)或者均勻增強(qiáng)的影像特征；另外，由于超聲造影檢查的觀察對(duì)象為卵巢腫塊內(nèi)部和周圍的微血管情況，一些良性和惡性腫塊的增強(qiáng)模式存在交叉重疊的現(xiàn)象，這也是造成漏診和誤診的重要原因[14]。超聲造影檢查發(fā)生誤診的5例炎性包塊均被誤診為卵巢癌，可能是在致炎因子的刺激下血管發(fā)生擴(kuò)張，使局部血流量增加且血流速度加快，在造影時(shí)呈快速且高增強(qiáng)，且其中2例患者的病灶內(nèi)存在液化壞死區(qū)，因而出現(xiàn)誤診。本研究通過(guò)進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，與彩色多普勒超聲相比，超聲造影診斷卵巢癌的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確度均較高，說(shuō)明超聲造影檢查對(duì)卵巢良惡性腫瘤的鑒別診斷效能優(yōu)于彩色多普勒超聲。

綜上所述，超聲造影在卵巢良惡性腫瘤的鑒別診斷中具有較好的應(yīng)用價(jià)值，其鑒別診斷效果優(yōu)于彩色多普勒超聲，值得臨床重視。然而本研究的樣本量偏少，還需要增加樣本量進(jìn)一步研究證實(shí)。