沈琦，施怡芳#，徐科

無錫市第二人民醫(yī)院1藥劑科，2泌尿外科，江蘇 無錫 214000

膀胱癌是臨床常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，其中3/4的患者為非肌層浸潤性膀胱癌（non-muscleinvasive bladder cancer，NMIBC），且發(fā)病率呈增高趨勢，對患者的生活質(zhì)量和生命健康造成嚴(yán)重影響[1]。目前，臨床治療NMIBC的主要方式為經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，但由于NMIBC的浸潤能力較強(qiáng)，術(shù)后3～5年復(fù)發(fā)率高達(dá)60%[1]。臨床上提倡對于膀胱癌術(shù)后患者積極開展化療，且研究發(fā)現(xiàn)，膀胱癌屬于化療敏感性腫瘤，通過局部灌注化療可以有效降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)率，延長生存時間[2]。表柔比星為臨床常用的化療藥物，但其療效有限；吉西他濱屬于嘧啶類抗代謝化療藥物，抗腫瘤療效顯著且不良反應(yīng)較少[2]，但目前臨床關(guān)于膀胱癌術(shù)后患者采用表柔比星與吉西他濱序貫化療的報道相對較少。本研究對NMIBC患者術(shù)后采用表柔比星與吉西他濱序貫化療的療效及生存情況進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2012年6月至2013年6月于無錫市第二人民醫(yī)院行手術(shù)治療的100例NMIBC患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查證實為NMIBC；②TNM分期為T1a～T1b期；③年齡≤79歲；④既往無放化療等抗腫瘤治療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位惡性腫瘤；②對化療藥物嚴(yán)重不耐受；③伴有泌尿系統(tǒng)感染和結(jié)石性疾?。虎芎喜⒓卓?、甲減、尿路畸形和狹窄等。采用隨機(jī)數(shù)字表法將100例NMIBC患者分為序貫組和對照組，每組50例。序貫組中，男40例，女10例；年齡49～78歲，平均年齡為（60.8±11.2）歲；TNM分期：T1a期16 例，T1b期34例；多發(fā)29例，單發(fā)21例；最大直徑12.0～25.0 mm，平均最大直徑為（18.3±4.8）mm。對照組中，男42例，女8例；年齡53～77歲，平均年齡為（62.0±9.4）歲；TNM分期：T1a期13例，T1b期37例；多發(fā)32例，單發(fā)18例；最大直徑11.0～25.0 mm，平均最大直徑為（17.8±5.0）mm。兩組患者的性別、年齡和TNM分期等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有研究對象及家屬均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 化療方法

對照組患者行膀胱灌注表柔比星化療，具體方法：術(shù)后第1天將50 mg表比柔星溶于50 ml生理鹽水中，囑患者排空尿液，導(dǎo)尿管置入膀胱后灌入表柔比星灌注液，在膀胱內(nèi)保持2 h后排空，使藥物與膀胱各壁充分接觸。3周為1個療程，共4個療程?；颊呓o藥后需每隔15 min更換一次躺臥體位，可從平躺—左側(cè)臥—俯臥—右側(cè)臥，再平躺循環(huán)，持續(xù)2個循環(huán)以確保藥物和病變組織充分接觸。序貫組患者行膀胱灌注表柔比星與吉西他濱序貫化療，具體方法：術(shù)后第1天行膀胱灌注表柔比星，方法同對照組，每周1次，1周后行吉西他濱膀胱灌注，1000 mg吉西他濱溶于30 ml生理鹽水，灌注方法同對照組膀胱灌注表比柔星，交替連續(xù)灌注6周，各給藥3次后，改為每隔2周交替連續(xù)灌注6次，隨后改為每隔1個月交替連續(xù)灌注10次。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者化療前后血清Dickkopf相關(guān)蛋白 1（Dickkopf-related protein 1，DKK1）、人類軟骨糖蛋白-39（human cartilage glycoprotein-39，HCgp-39，又稱YKL40）水平，并對兩組患者化療期間不良反應(yīng)發(fā)生率和3年無瘤生存情況進(jìn)行比較?；熐昂?，抽取所有患者的空腹靜脈血10 ml，2000 r/min離心30 min后分離血清，4℃冷藏待檢。采用免疫磁珠流式液相芯片技術(shù)檢測血清DKK1水平，采用酶聯(lián)免疫吸附測定（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測血清YKL40水平，操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行，檢測試劑均購自美國EMD Millipore公司。所有患者每3個月到醫(yī)院接受隨診檢查、研究人員第1年每個月都對患者進(jìn)行1次隨訪，第2年及第3年每3個月進(jìn)行1次電話隨訪。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，生存率的比較采用Logrank檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清DKK1、YKL40水平的比較

化療前，兩組患者的血清DKK1、YKL40水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）?；熀?，兩組患者的血清DKK1、YKL40水平均較本組化療前降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；化療后，序貫組患者的血清DKK1、YKL40水平均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 化療前后兩組患者血清DKK1、YKL40水平的比較（ng/ml，±s）

表1 化療前后兩組患者血清DKK1、YKL40水平的比較（ng/ml，±s）

注：a與本組化療前比較，P＜0.05；b與對照組化療后比較，P＜0.01

指標(biāo)時間序貫組（n=50）對照組（n=50）DKK1 YKL40化療前化療后化療前化療后8.2±2.5 4.3±1.2a b 96.3±22.4 48.0±11.7a b 8.3±2.7 5.1±1.3a 97.0±24.0 60.0±14.1a

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

化療期間，兩組患者的肝腎功能損害、骨髓抑制、脫發(fā)、惡心嘔吐和尿痛發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者化療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況[n（%）]

2.3 生存分析

序貫組患者的3年無瘤生存率為71.70%，高于對照組的56.60%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.471，P=0.047）。（圖 1）

圖1 序貫組（n=50）和對照組（n=50）NMIBC患者的3年無瘤生存曲線

3 討論

膀胱癌是臨床常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，具有多發(fā)病灶和術(shù)后高復(fù)發(fā)率等特點，研究報道，膀胱癌的發(fā)病率為5.46/10萬人，病死率為2.16/10萬人[3]。NMIBC屬于臨床較為常見的膀胱癌類型之一，目前研究認(rèn)為，NMIBC的發(fā)生與遺傳和環(huán)境因素有關(guān)，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)是治療膀胱癌的重要手段，但是術(shù)后易出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[4]。因此，術(shù)后輔助治療對改善患者的預(yù)后至關(guān)重要。由于膀胱癌對于放療不敏感，因此臨床不推薦使用放療作為輔助治療方法，主要通過化療對膀胱癌術(shù)后患者進(jìn)行綜合治療[5-6]。近年來，膀胱灌注化療可以使化療藥物與膀胱黏膜、腫瘤表面進(jìn)行充分接觸，提升腫瘤局部的作用濃度形成較好的抗腫瘤作用，同時降低患者全身不良反應(yīng)發(fā)生率，因此膀胱灌注化療在膀胱癌術(shù)后輔助治療中占據(jù)重要地位[7-8]。

表柔比星屬于多柔比星衍生藥物，屬于細(xì)胞周期非特異性抗腫瘤藥物，主要通過直接嵌入細(xì)胞DNA相鄰的堿基之間，與DNA雙螺旋結(jié)構(gòu)結(jié)合，阻止細(xì)胞信使RNA的合成，因而其可以抑制細(xì)胞RNA與DNA的合成，對S期與G2期腫瘤細(xì)胞具有較強(qiáng)的殺傷作用[9]。研究指出，表柔比星在乳腺癌等腫瘤術(shù)后治療中療效較好[10]。吉西他濱是嘧啶類抗代謝藥物，屬于細(xì)胞周期特異性抗腫瘤藥物，其在腫瘤細(xì)胞中可以經(jīng)脫氧胞苷激酶轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂谢钚缘亩姿岷塑蘸腿姿岷塑眨M(jìn)而抑制DNA合成；另外，吉西他濱可以抑制RNA合成過程，因此也可以通過抑制RNA與DNA合成過程發(fā)生抗腫瘤效果[11]。此外，吉西他濱能夠間接的增強(qiáng)脫氧胞苷激酶活性，使活性代謝產(chǎn)物增多，進(jìn)而增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞殺傷作用，其作用于S期與G1晚期腫瘤細(xì)胞，而且吉西他濱在肝、腎組織中的清除率較高，因此全身性的不良反應(yīng)較少[12]。兩種藥物作用在不同的細(xì)胞周期，因而聯(lián)合使用可以在整個細(xì)胞分裂間期發(fā)揮治療作用，產(chǎn)生協(xié)同增效的效果[13]。有研究報道，通過對二次經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后的高危膀胱癌患者給予吉西他濱與表柔比星治療后2年復(fù)發(fā)率降低，術(shù)后病理分級下降，均優(yōu)于單用藥物治療[14]。

研究顯示，WNT信號通路在人體細(xì)胞發(fā)育分化中具有重要作用，DKK1能夠?qū)NT信號通路進(jìn)行調(diào)節(jié)[15]，而YKL40屬于糖基水解酶，在多種惡性腫瘤中呈高表達(dá)狀態(tài)，可通過增強(qiáng)細(xì)胞黏附能力來影響腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移和侵襲能力。本研究結(jié)果顯示，化療前，兩組患者血清DKK1、YKL40水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；化療后，兩組患者血清DKK1、YKL40水平均較本組化療前降低（P＜0.05），序貫組患者血清DKK1、YKL40水平均明顯低于對照組（P＜0.01）。說明術(shù)后采用表柔比星與吉西他濱序貫化療能夠降低患者體內(nèi)DKK1和YKL40水平，抑制腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。序貫組患者的3年無瘤生存率為71.70%，高于對照組的56.60%（P＜0.05）。表明膀胱癌患者術(shù)后采用序貫化療對患者無瘤生存情況具有明顯的改善作用?；熎陂g，兩組患者的肝腎功能損害、骨髓抑制、脫發(fā)、惡心嘔吐和尿痛發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后采用序貫化療不會增加并發(fā)癥發(fā)生率，應(yīng)用安全可靠。

綜上所述，NMIBC患者術(shù)后采用表柔比星與吉西他濱序貫化療可以降低血清DKK1、YKL40水平，提高患者的3年無瘤生存率且不良反應(yīng)少，但本研究仍有不足之處，如入組患者的數(shù)量有限，因此還需要開展大樣本量、長期隨訪深入研究。