周德存，任高飛，疏玉鈴

1安徽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校臨床醫(yī)學(xué)系，合肥 230011

2安徽省第二人民醫(yī)院胸心外科，合肥 230011

肺癌是臨床常見的一種惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅人類的健康與生命，發(fā)病率和病死率逐年增加，絕大多數(shù)肺癌發(fā)生于支氣管黏膜上皮細(xì)胞及其腺體，又稱支氣管肺癌[1]。肺癌在中國男性發(fā)病率中居首位，在女性中僅次于乳腺癌，居第2位，而病死率在男性和女性中均居首位[2]。隨著肺癌的治療技術(shù)日益發(fā)展與成熟，電視胸腔鏡外科手術(shù)（videoassisted thoracic surgery，VATS）治療早期肺癌逐漸得到了臨床醫(yī)師的認(rèn)可，且與傳統(tǒng)的肺葉切除術(shù)相比，具有獨(dú)特的優(yōu)勢。胸腔鏡下行肺葉切除術(shù)治療肺癌具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、切口美觀、效果可靠等優(yōu)勢[3]。VATS在世界范圍內(nèi)得到了廣泛的應(yīng)用和發(fā)展，常用的方法包括雙孔法、三孔法和四孔法[4]。本研究選取108例肺癌患者作為研究對象，探討雙孔胸腔鏡和三孔胸腔鏡在行肺葉切除術(shù)聯(lián)合系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療肺癌患者中的臨床效果及其對患者血清疼痛相關(guān)因子水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月至2019年1月安徽省第二人民醫(yī)院擬實(shí)施胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療的108例肺癌患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中國臨床腫瘤協(xié)會(huì)《原發(fā)性肺癌診療指南2016》[3]中的標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≤79歲；③經(jīng)病理學(xué)檢查確診，TNM分期為Ⅰ～ⅢA期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血功能障礙；②合并免疫系統(tǒng)疾??；③全身多處發(fā)生轉(zhuǎn)移的晚期患者；④合并嚴(yán)重的心、肝、肺、腎功能不全；⑤合并其他手術(shù)禁忌證。采用隨機(jī)數(shù)字表法將108例肺癌患者分為雙孔組和三孔組，每組54例。雙孔組中，男34例，女20例；年齡為42～79歲，平均年齡為（59.5±8.0）歲；TNM分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期32例，ⅢA期8例；腫瘤最大徑為1.5～4.0 cm，平均腫瘤最大徑為（2.8±0.7）cm；病灶位置：左肺上葉11例，左肺下葉9例，右肺上葉16例，右肺中葉5例，右肺下葉13例。三孔組中，男31例，女23例；年齡為39～79歲，平均年齡為（58.0±7.6）歲；TNM分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期34例，ⅢA期5例；腫瘤最大徑為1.7～4.0 cm，平均腫瘤最大徑為（2.5±0.5）cm；病灶位置：左肺上葉13例，左肺下葉6例，右肺上葉15例，右肺中葉6例，右肺下葉14例。兩組患者的年齡、性別、TNM分期、腫瘤最大徑、病灶位置比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過，所有研究對象及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均取側(cè)臥位，行全身靜脈麻醉，患者接受雙腔氣管插管單肺通氣。雙孔組患者采用雙孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)聯(lián)合系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療。具體方法：于患者腋前線第4～5肋間隙中取長度約4 cm的手術(shù)切口，并將長度約為1.5 cm的外科內(nèi)窺鏡孔放置于腋中線第7～8肋間。外科醫(yī)師使用單個(gè)操作孔完成該過程而無需使用肋骨牽開器。對于肺門的治療，在一般情況下，其順序?yàn)閯?dòng)脈、靜脈、支氣管；在一些特殊情況下，如伴葉間裂發(fā)育不良者，治療順序依次為靜脈、支氣管和動(dòng)脈。如有必要，可在后內(nèi)側(cè)胸膜縫合幾根細(xì)線以便拉動(dòng)。三孔組患者采用三孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)聯(lián)合系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，即在雙孔組中加入子操作孔，該操作孔設(shè)置在肩胛線第7～8肋間，其長度約2 cm，其余操作方法與雙孔組相同。VATS均由同一組手術(shù)操作熟練的醫(yī)師實(shí)施。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者的圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、胸腔引流時(shí)間、術(shù)后3天胸腔引流量、住院時(shí)間）。比較術(shù)前和術(shù)后24 h兩組患者的血清疼痛相關(guān)因子[前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）、P物質(zhì)（substance P，SP）、皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）]的水平，上述4項(xiàng)指標(biāo)水平越高，表示患者的應(yīng)激反應(yīng)越強(qiáng)。術(shù)后12、24、72 h，采用視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）[5]對患者的疼痛情況進(jìn)行評分，疼痛評分越高，表示疼痛越嚴(yán)重。比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺漏氣、肺部感染、深靜脈血栓、乳糜胸。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測量數(shù)據(jù)的比較采用重復(fù)測量方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較

雙孔組患者的手術(shù)時(shí)間明顯長于三孔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組患者的術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、胸腔引流時(shí)間、術(shù)后3天胸腔引流量、住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

2.2 血清疼痛相關(guān)因子的比較

術(shù)前，兩組患者的血清SP、PGE2、NE、Cor水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后24 h，雙孔組患者的血清SP、PGE2、NE、Cor水平均低于三孔組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表1 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較

表2 兩組患者血清疼痛相關(guān)因子的比較（ ±s）

表2 兩組患者血清疼痛相關(guān)因子的比較（ ±s）

注：*與三孔組比較，P＜0.05

指標(biāo)NE（ng/L）SP（μg/ml）Cor（ng/ml）PGE2（pg/ml）術(shù)前術(shù)后24 h術(shù)前術(shù)后24 h術(shù)前術(shù)后24 h術(shù)前術(shù)后24 h 56.8±15.2 148.3±27.0*3.4±1.6 7.8±2.9*48.7±13.4 133.0±28.6*75.4±18.6 155.2±24.6*59.0±18.4 174.0±35.1 3.2±1.4 9.3±3.1 52.0±14.2 151.8±33.3 77.2±21.4 182.8±31.3時(shí)間雙孔組（n=54）三孔組（n=54）

2.3 VAS評分的比較

術(shù)后12、24、72 h，雙孔組患者的VAS評分均低于三孔組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者的VAS評分組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F組間=4.728，P組間＜0.01）；兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F時(shí)間=13.209，P時(shí)間＜0.01）。兩組患者的VAS評分在組間和時(shí)間存在交互作用（F交互=7.461，P交互＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者的VAS評分（±s）

表3 兩組患者的VAS評分（±s）

注：*與三孔組比較，P＜0.05

時(shí)間術(shù)后12 h術(shù)后24 h術(shù)后72 h雙孔組（n=54）4.81±1.22*4.74±1.30*3.50±0.95*三孔組（n=54）5.50±1.28 5.40±1.19 4.12±1.05

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

雙孔組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為7.41%（4/54），低于三孔組患者的11.11%（6/54），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表4）

表4 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

肺癌的發(fā)病率和病死率均較高，且臨床表現(xiàn)極為復(fù)雜，早期肺癌的臨床癥狀不明顯，肺癌的治療效果與患者的反應(yīng)和耐受程度有關(guān)。中心型肺癌的臨床癥狀出現(xiàn)較早，病情較重；周圍型肺癌的臨床癥狀出現(xiàn)較晚，病情較輕，甚至無癥狀，常在體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)。肺癌的癥狀大致分為局部癥狀、全身癥狀、肺外癥狀、浸潤和轉(zhuǎn)移[6]。目前，肺癌的治療方法包括手術(shù)、放療、化療和免疫治療。其中，手術(shù)是最重要的肺癌治療方法，根治性切除是目前唯一可能治愈肺癌的手段。與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比，VATS具有損傷小、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[7]，已廣泛應(yīng)用于肺癌的診療中。

早期肺癌的胸腔鏡手術(shù)又稱胸腔鏡輔助小切口手術(shù)，通常在小切口下進(jìn)行，手術(shù)可以直接進(jìn)行或在顯微鏡下進(jìn)行，類似于傳統(tǒng)的胸廓切開術(shù)，手術(shù)操作簡便[8-9]。目前，不同的醫(yī)療中心對于VATS的操作技術(shù)水平存在差異。手術(shù)切口一般為2～5 cm，操作孔切口長度為4～10 cm[10]，最常用的操作方法是三孔操作法：鏡孔通常選擇在中心線的第7～8肋間；主操作孔選擇第4～5肋間[11-12]；輔助操作孔選擇第7～8肋間[13-14]。但是，臨床及相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，大部分手術(shù)可通過主操作孔完成，而輔助操作孔過于暴露，需要切開大圓肌、背闊肌等肌肉，這個(gè)位置的肌肉組織密集，血管豐富，且有充足的血液供應(yīng)，很容易損傷血管，造成不必要的出血，限制了手術(shù)操作[15]。針對上述缺點(diǎn)，本研究從手術(shù)效果和血清學(xué)指標(biāo)兩個(gè)方面對取消副操作孔的雙孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)與三孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示，兩組患者的術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、胸腔引流時(shí)間、術(shù)后3天胸腔引流量、住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但雙孔組患者的手術(shù)時(shí)間略長；另外，術(shù)后24 h，雙孔組患者的血清SP、PGE2、NE、Cor水平均低于三孔組患者；術(shù)后12、24、72 h，雙孔組患者的VAS評分均低于三孔組患者，說明雙孔胸腔鏡切除術(shù)減輕了患者的疼痛，分析其原因主要與副操作孔的取消有關(guān)，這個(gè)問題一直是胸外科醫(yī)師關(guān)注的問題。胸外科醫(yī)師一直致力于減輕肺癌患者的疼痛和減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，并提高手術(shù)的安全性和患者的生活質(zhì)量。本研究還發(fā)現(xiàn)，雙孔組患者和三孔組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但雙孔組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率較低，為7.41%，表明減少操作孔可降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，與三孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)聯(lián)合系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)相比，雙孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)聯(lián)合系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)減少了一個(gè)手術(shù)操作孔，可減少對肺癌患者造成的手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后疼痛減輕，并發(fā)癥較少，術(shù)后恢復(fù)較快，同時(shí)在安全性和手術(shù)效果方面與三孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)聯(lián)合系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)無明顯差異，有較大的優(yōu)勢，值得推廣應(yīng)用。