湯永喆， 王 杰， 何 奇

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬?lài)?guó)際和平婦幼保健院乳腺科，上海 200030)

妊娠相關(guān)性乳腺癌（pregnancy associated breast cancer,PABC）為妊娠期間及產(chǎn)后1年內(nèi)被診斷的乳腺癌特殊類(lèi)型，目前文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率已上升到1/3 000[1]。在全球每年新增的25 000例45歲以下的乳腺癌女性病人中，PABC的發(fā)病率在2.6%~6.9%[2]，35歲以下乳腺癌病人中PABC占15.6%[3]。隨著社會(huì)的發(fā)展和進(jìn)步，育齡期女性初育年齡普遍推遲，發(fā)達(dá)城市更顯著。2018年9月國(guó)家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)女性平均初育年齡從1990年的23.4歲提高到2017年的26.8歲。2019年5月上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)公布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，截至2018年，上海女性平均初育年齡已推遲至30.1歲。由于近年我國(guó)二胎政策全面開(kāi)放，使得部分高齡女性再次妊娠，PABC的發(fā)病率也因此有升高的趨勢(shì)。

PABC主要病理類(lèi)型為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，與一般人群乳腺癌差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[4]，但其病理特征顯示出與年齡的相關(guān)性。PABC病人年齡明顯低于非PABC病人。臨床表現(xiàn)出更強(qiáng)的侵襲性，如更多的局部晚期（T3-4）腫瘤、HER2過(guò)表達(dá)及激素受體陰性[5]和更高的淋巴結(jié)陽(yáng)性率。并因妊娠對(duì)診斷手段的限制以及醫(yī)患雙方顧慮導(dǎo)致的治療延遲影響預(yù)后[6]。2012年，Azim等[7]對(duì)30項(xiàng)研究進(jìn)行薈萃分析（3 628例PABC和37 100例對(duì)照），結(jié)果表明，PABC是獨(dú)立的不良預(yù)后因素。病人可能因妊娠和哺乳期乳房密度的改變?cè)斐稍\斷的延遲，并指出妊娠期乳房微環(huán)境對(duì)腫瘤生物學(xué)和預(yù)后的影響，使PABC病人復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn)增高。分娩后PABC與非PABC病人的治療原則相對(duì)統(tǒng)一。本文著重探討PABC病人在妊娠這一特殊階段的診治策略。綜合解讀5個(gè)國(guó)內(nèi)、外乳腺癌診療指南，包括2019版中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（Chinese Anti-Cancer Association,Committee of Breast Society,CACA-CBCS,以下簡(jiǎn)稱(chēng) CBCS指南）[8]，2019 版中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）指南[9]，2019.V1版美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network,NCCN）指南[10]，2019版德國(guó)婦科腫瘤小組（ArbeitsgemeinschaftGynakologischeOnkologie，AGO）指南[11]，2013 版歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（European Society for Medical Oncology，ESMO）指南[12]對(duì) PABC相關(guān)診療意見(jiàn)的推薦，并結(jié)合其他專(zhuān)家共識(shí)、文獻(xiàn)及筆者的治療經(jīng)驗(yàn)，探討PABC的診療策略。

診斷與分期

一、診斷

對(duì)乳腺癌的診斷方法有體格檢查及輔助檢查。體格檢查包括乳腺腫塊及淋巴結(jié)區(qū)域的觸診。妊娠哺乳期乳腺實(shí)質(zhì)在多種激素作用下腺體增生、導(dǎo)管擴(kuò)張和間質(zhì)退化，對(duì)常規(guī)觸診造成干擾。因此對(duì)可疑PABC病人，輔助檢查顯得格外重要。最常用的輔助檢查為乳腺超聲和乳腺X線(xiàn)攝影檢查[13]。NCCN指南指出，妊娠期間PABC病人超聲檢查檢出率為100%，可用于評(píng)估腫瘤的浸潤(rùn)范圍，并引導(dǎo)超聲活檢。在鉛衣防護(hù)下乳腺X線(xiàn)攝影檢查也是安全的，準(zhǔn)確性在80%以上。對(duì)于臨床淋巴結(jié)陰性的T1-2期病人，檢查手段還包括防護(hù)下進(jìn)行的胸片、肝腎功能及血常規(guī)檢查等。對(duì)于臨床上淋巴結(jié)陽(yáng)性或T3期以上的病人，肝臟超聲檢查可常規(guī)評(píng)估是否存在肝轉(zhuǎn)移病灶，并根據(jù)需要考慮胸腰椎MRI檢查，以排除骨轉(zhuǎn)移病灶。轉(zhuǎn)移灶存在與否不僅影響治療計(jì)劃，還可能影響病人及其家屬對(duì)于是否繼續(xù)妊娠的決定。

輔助檢查中的超聲檢查是妊娠期間最常見(jiàn)和安全的檢查手段，廣泛用于乳腺占位的診斷，引導(dǎo)穿刺及肝臟病灶的評(píng)估。乳腺X線(xiàn)攝影和胸片檢查可能存在少量的放射線(xiàn)暴露。輻射對(duì)胎兒的致畸性呈劑量依賴(lài)性。在妊娠初始，50～100 mGy的輻射劑量可能導(dǎo)致著床失敗或流產(chǎn)，而在8～15周，超過(guò)150～200 mGy的輻射劑量可能導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩和中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺陷，如小頭畸形和智力遲鈍。美國(guó)放射學(xué)會(huì)評(píng)估乳腺X線(xiàn)攝影的輻射劑量對(duì)胎兒的影響為0.03～0.30 mGy，胸片檢查的輻射劑量對(duì)胎兒的影響則＜0.03 mGy。因此，防護(hù)下的乳腺區(qū)域檢查對(duì)于盆腔內(nèi)胎兒是相對(duì)安全的[14]。MRI檢查則被用于部分乳腺病灶的補(bǔ)充診斷及胸腰椎等骨轉(zhuǎn)移病灶的評(píng)估，其在CBCS指南中被列為相對(duì)禁忌。MRI檢查使用的釓造影劑因可通過(guò)胎盤(pán)，且在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)對(duì)胎兒有致畸作用而被禁用于妊娠期[15]。碘造影劑雖然可通過(guò)胎盤(pán)但無(wú)足夠的研究證實(shí)對(duì)胎兒甲狀腺功能的不良影響，必要時(shí)可在妊娠期間使用[16]。妊娠期間CT檢查因放射劑量顯著高于胸片及乳腺X線(xiàn)攝影檢查而被禁止使用，PETCT非分期必需的檢查也被禁止使用[12]。

二、穿刺活檢

對(duì)于高度懷疑PABC的病人，NCCN指南推薦細(xì)針穿刺（fine-needle aspiration，F(xiàn)NA）活檢，并向病理科醫(yī)師提供病人處于妊娠期的病史。即便如此，因妊娠哺乳期的生理改變，診斷仍存在假陰性的可能，筆者并不推薦。為取得更多的腫瘤組織，盡可能避免假陰性的診斷，目前我院常用的診斷方法為局麻下經(jīng)超聲引導(dǎo)的粗針穿刺活檢。此方法的優(yōu)點(diǎn)是僅需少量利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，活檢時(shí)間短，取得的病理標(biāo)本量比FNA更充足。除明確惡性腫瘤的診斷及腫瘤分子分型外，還能進(jìn)一步行病理檢查明確ER/PR及HER2狀態(tài)，指導(dǎo)后期用藥。

三、前哨淋巴結(jié)活檢

前哨淋巴結(jié)活檢 （sentinel lymph node biopsy，SLNB）可用于區(qū)域淋巴結(jié)分期。對(duì)于臨床評(píng)估淋巴結(jié)陰性的病人，可一定程度替代腋窩清掃，從而縮短手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)損傷和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生（包括淋巴水腫）的風(fēng)險(xiǎn)。CBCS指南中，SLNB在PABC病人的使用有爭(zhēng)議。NCCN指南中，對(duì)SLNB目前尚無(wú)足夠的數(shù)據(jù)支持。但ESMO指南指出，SLNB已有少量應(yīng)用的報(bào)道。選擇示蹤劑時(shí)使用1 d方案的99mTc放射性核素粒子作為示蹤劑似乎可行。膠體粒子滯留在乳腺注射部位或淋巴管內(nèi)，因此全身影響很小，對(duì)胎兒的輻射劑量和暴露時(shí)間極低[17]。需指出PABC病人禁用藍(lán)染示蹤劑，使用異舒泛藍(lán)可能會(huì)引起過(guò)敏或變態(tài)反應(yīng)，對(duì)胎兒有害。妊娠早期使用亞甲藍(lán)可能對(duì)胎兒造成空腸閉鎖的致畸作用[18]。

四、遺傳檢測(cè)

筆者推薦所有的PABC病人進(jìn)行遺傳性乳腺癌相關(guān)基因檢測(cè)。PABC病人大多為40歲以下年輕女性，本身符合遺傳性高危人群的定義。NCCN的乳腺癌和卵巢癌臨床實(shí)踐指南建議對(duì)所有40歲以下診斷為乳腺癌的病人，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史及家族史，進(jìn)行BRCA 1/2基因檢測(cè)[19]和其他乳腺癌相關(guān)基因檢測(cè)[20]。BRCA1/2基因檢測(cè)的結(jié)果可能影響后續(xù)治療。BRCA1/2致病突變可導(dǎo)致遺傳性乳腺癌/卵巢癌綜合征 （hereditary breast and ovarian cancer,HBOC）的發(fā)生，攜帶者終身乳腺惡性腫瘤發(fā)病率可能高達(dá)80%以上，并有很高的原發(fā)第二乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)[21]。BRCA1基因突變與三陰型乳腺癌（triple negative breast cancer,TNBC）發(fā)病相關(guān)。TNBC通常發(fā)病年齡早，易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。TNBC病人若攜帶BRCA基因致病突變，對(duì)鉑類(lèi)化療獲益顯著[22]。除最常見(jiàn)的BRCA1/2基因外，其他部分基因的致病突變也可能引起不同程度的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)增加，較常見(jiàn)的包括TP53基因突變引起的Li-Fraumeni綜合征及PTEN基因突變引起的Cowden綜合征等[21]。因此，遺傳檢測(cè)可指導(dǎo)化療用藥及家族生育計(jì)劃。

治 療

一、局部治療

(一)切除與重建手術(shù)

PABC病人手術(shù)需考慮病人及胎兒兩者的安全。胎兒可能會(huì)受到血供、術(shù)中用藥致畸的影響，也可能因手術(shù)和藥物增加早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)[23]。PABC最常見(jiàn)的手術(shù)方式是乳房癌改良根治術(shù)。保乳手術(shù)結(jié)合術(shù)后放療及其他綜合治療，對(duì)生存無(wú)影響，因此也可行。但妊娠早期病人選擇保乳手術(shù)時(shí)應(yīng)告知其因放療被推遲至分娩后，導(dǎo)致放療延遲6個(gè)月以上，可能增加局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。妊娠期進(jìn)行手術(shù)的最安全時(shí)間是妊娠中期。理論上手術(shù)可隨時(shí)進(jìn)行。雖然麻醉藥致畸的證據(jù)很少，但一般仍避免在妊娠前3個(gè)月胎兒器官發(fā)生期手術(shù)，還可減少流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。妊娠后期（＞29周）診斷時(shí)，也可對(duì)胎兒嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下進(jìn)行手術(shù)。如診斷時(shí)胎兒＞35周，則可分娩后再行手術(shù)。妊娠后期手術(shù)，對(duì)胎兒的最大風(fēng)險(xiǎn)是早產(chǎn)[24]，應(yīng)盡可能減少醫(yī)源性早產(chǎn)的發(fā)生。NCCN指南指出，在25周后進(jìn)行乳腺癌根治性手術(shù)時(shí)，必須有產(chǎn)科專(zhuān)家在場(chǎng)，以防止突然分娩時(shí)的意外。

因PABC病人多為年輕女性，常有外觀(guān)要求。即刻乳房重建手術(shù)為病人提供了選擇，得到更好的美學(xué)效果，并減少乳房切除帶來(lái)的身心創(chuàng)傷。妊娠期和哺乳期乳腺存在生理性不可預(yù)計(jì)的變化，對(duì)手術(shù)的對(duì)稱(chēng)性提出挑戰(zhàn)。因此較理想的即刻乳房重建手術(shù)為兩步法，切除乳腺組織的同時(shí)，在胸大肌后間隙內(nèi)置入擴(kuò)張器。一方面縮短手術(shù)時(shí)間，另一方面等待綜合治療及哺乳期完成乳房的形態(tài)和大小穩(wěn)定后，術(shù)者與病人共同討論再造乳房的選擇和偏好，可能達(dá)到最佳的美學(xué)效果[25]。

（二）放療

放療在各乳腺癌診療指南中均被列為妊娠期禁忌。乳腺癌的放療不是時(shí)效性很強(qiáng)的治療手段，應(yīng)推遲到分娩后。放療與胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限，智力低下，甚至胎兒死亡有關(guān)。不良反應(yīng)的發(fā)生也與輻射劑量密切相關(guān)。當(dāng)輻射劑量＞100～200 mGy時(shí)，胎兒畸形和智力低下的風(fēng)險(xiǎn)增加。較低的劑量也可能引起兒童癌癥、白血病或不孕癥的發(fā)生。雖然有少量報(bào)道，經(jīng)防護(hù)的乳腺放療對(duì)胎兒無(wú)明顯的影響，但仍缺乏長(zhǎng)期隨訪(fǎng)的數(shù)據(jù)。若非高危病人，強(qiáng)烈建議延至產(chǎn)后放療。ESMO指南指出，妊娠期腫瘤除非有迫切的臨床需要，且放療靶區(qū)離子宮足夠遠(yuǎn)，一般將放療推遲到產(chǎn)后。但對(duì)于PABC腦轉(zhuǎn)移病人，因其轉(zhuǎn)移病灶遠(yuǎn)離盆腔且有臨床迫切需要，可于妊娠期放療，對(duì)胎兒的影響相對(duì)較小[26]。

二、全身治療

（一）化療

CBCS指南指出，PABC輔助化療妊娠早期通常禁用，妊娠中期應(yīng)慎重選擇；新輔助化療妊娠早期為絕對(duì)禁忌，而妊娠中、后期病人為相對(duì)禁忌，應(yīng)慎重。CSCO指南也建議慎重選擇化療?？傊?，妊娠早期不應(yīng)進(jìn)行化療。化療藥物經(jīng)胎盤(pán)轉(zhuǎn)運(yùn)，可能對(duì)胎兒器官發(fā)生造成影響，導(dǎo)致胎兒畸形或腫瘤。另一方面影響胎盤(pán)滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲，造成胎盤(pán)發(fā)育不良，影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)向胎兒的輸送。14周后化療能減少胎兒先天畸形及流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)[27]。如妊娠早期化療無(wú)法避免，應(yīng)當(dāng)終止妊娠。妊娠后期（33周后或計(jì)劃分娩前3周內(nèi)）也不應(yīng)進(jìn)行化療，以避免分娩時(shí)胎兒暴露在化療引起的中性粒細(xì)胞減少的風(fēng)險(xiǎn)。妊娠中期的化療可能相對(duì)安全，但仍有宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、胎膜早破和早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，并增加?jì)雰哼M(jìn)入新生兒監(jiān)護(hù)室的風(fēng)險(xiǎn)[28]。

并非所有藥物都可用于妊娠期化療。2019版NCCN指南推薦以蒽環(huán)類(lèi)為基礎(chǔ)的FAC方案化療，并以研究支持不足的理由將紫杉類(lèi)從新版指南中刪去。ESMO指南對(duì)病人進(jìn)行分子分型。對(duì)內(nèi)分泌敏感的亞型，即低危的Luminal A型無(wú)需化療，可在分娩后行內(nèi)分泌治療。高危、淋巴結(jié)陽(yáng)性及Luminal B型可在妊娠中期后行以蒽環(huán)類(lèi)為基礎(chǔ)的化療。HER2陽(yáng)性型及TNBC轉(zhuǎn)移性病人如必須在3個(gè)月內(nèi)開(kāi)始治療，應(yīng)與病人交流終止妊娠的選擇。HER2陽(yáng)性型及TNBC早期，可在妊娠中期后行以蒽環(huán)類(lèi)為基礎(chǔ)的化療，必要時(shí)序貫紫杉醇，化療至分娩前。如使用紫杉類(lèi)藥物，紫杉醇相比多西紫杉醇更安全。對(duì)狒狒妊娠動(dòng)物模型進(jìn)行化療的實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)經(jīng)胎盤(pán)轉(zhuǎn)移進(jìn)入狒狒胎兒血漿和組織中的紫杉醇濃度極低[29]。但考慮到支持用藥較多及血液學(xué)毒性較大，因此不推薦劑量密集方案[22]。首選紫杉醇每周方案，相對(duì)較小的劑量能減少不必要的支持性藥物的使用，帶來(lái)更少的血液學(xué)毒性事件，有利于妊娠期保護(hù)。分娩后HER2陽(yáng)性型可添加曲妥珠單抗治療。TNT研究顯示，鉑類(lèi)在BRCA突變的TNBC中得到有效應(yīng)用[30]。已有研究表明，攜帶BRCA基因致病性突變的卵巢癌病人使用鉑類(lèi)藥物化療后，具有更高的總生存率和無(wú)進(jìn)展生存率[31]。臨床應(yīng)用含卡鉑聯(lián)合化療方案，BRCA1/2基因突變病人可顯著提高病理完全緩解率。因此，卡鉑治療可考慮用于妊娠中、后期[32]。但總體來(lái)說(shuō)，紫杉醇和鉑類(lèi)的妊娠期用藥研究較少，需謹(jǐn)慎使用。

（二）生物治療及內(nèi)分泌治療

在妊娠和哺乳期間不推薦抗HER2治療[24]。曲妥珠單抗是針對(duì)HER2的單克隆抗體，臨床最常用，但其在胎兒腎臟上皮表達(dá)，可引起羊水過(guò)少，導(dǎo)致胎兒肺發(fā)育不全、骨骼異常、腎功能不全和新生兒死亡。帕妥珠單抗針對(duì)HER2和HER3二聚體的單克隆抗體，作用機(jī)制與曲妥珠單抗類(lèi)似，故妊娠期也禁止使用。拉帕替尼是阻斷HER1和HER2的酪氨酸激酶抑制劑，被用于治療晚期難治性HER2陽(yáng)性乳腺癌。因妊娠期使用經(jīng)驗(yàn)有限，也不推薦使用。

各項(xiàng)指南均不建議他莫昔芬在妊娠期間使用。妊娠期暴露于他莫昔芬，與出生缺陷及自然流產(chǎn)相關(guān)，包括Goldenhar綜合征、胎兒生殖器畸形、陰道出血和自然流產(chǎn)。一般將內(nèi)分泌治療推遲到分娩后進(jìn)行。另外，芳香化酶抑制劑并不適用于絕經(jīng)前婦女[33]。

治療計(jì)劃制定及終止妊娠時(shí)機(jī)

PABC的總體治療計(jì)劃和流程需經(jīng)腫瘤學(xué)診斷和分期評(píng)估及病人家屬心理咨詢(xún)后制定。妊娠期特別是妊娠早期（12周以?xún)?nèi)）診斷的PABC病人，是否終止妊娠取決于腫瘤負(fù)荷、孕周以及推遲治療時(shí)間對(duì)于病人風(fēng)險(xiǎn)的綜合評(píng)估，應(yīng)慎重考慮保留胎兒帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。妊娠中、后期診斷的PABC病人，妊娠期間大多可通過(guò)局部和全身治療控制病情。AGO指南指出，應(yīng)避免醫(yī)源性早產(chǎn)，可等待胎兒成熟后分娩，分娩方式與非PABC病人無(wú)特殊差別。ESMO指南指出，妊娠期曾接受化療的早產(chǎn)兒可能存在認(rèn)知障礙，因此建議盡量推遲分娩至37周足月后。結(jié)合NCCN指南及文獻(xiàn)意見(jiàn)[4]：推薦妊娠早期（＜12周）診斷的PABC病人和高危病人必要時(shí)進(jìn)行流產(chǎn)。決定保留胎兒的病人可開(kāi)始手術(shù) （乳房切除+腋窩分期），14周后開(kāi)始輔助化療，胎兒在35～37周后分娩。產(chǎn)后根據(jù)分期分型，完成后續(xù)化療及必要的放療、內(nèi)分泌治療。妊娠中期（12～28周）診斷的非局部晚期PABC病人可開(kāi)始手術(shù)（乳房切除或保乳手術(shù)+前哨淋巴結(jié)活檢及腋窩淋巴結(jié)清掃對(duì)腋窩的分期）及輔助化療；局部晚期病人可行新輔助化療±手術(shù)治療，胎兒在35～37周后分娩，產(chǎn)后根據(jù)分期分型完成未行的手術(shù)、后續(xù)化療及必要的放療、內(nèi)分泌治療。妊娠后期（≥29周）診斷的非局部晚期PABC病人可行手術(shù) （乳房切除或保乳手術(shù)+前哨淋巴結(jié)活檢及腋窩淋巴結(jié)清掃對(duì)腋窩的分期）；局部晚期病人可開(kāi)始新輔助化療，胎兒在35～37周后分娩，產(chǎn)后根據(jù)分期分型完成未行的手術(shù)、后續(xù)化療及必要的放療、內(nèi)分泌治療。避免相對(duì)早期病人的胎兒暴露于化療藥物（見(jiàn)圖1）。

哺 乳

PABC病人分娩后可進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。經(jīng)乳腺癌治療后的母乳喂養(yǎng)率顯著低于非PABC人群[34]。這與腫瘤治療及病人的顧慮均有關(guān)系。乳房切除、保乳手術(shù)、化療及身心壓力都對(duì)母乳的產(chǎn)量有影響，但仍有報(bào)道近一半的病人可成功進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。放療后的乳腺雖無(wú)絕對(duì)的哺乳禁忌，但放療可能引起難治性乳腺炎而導(dǎo)致哺乳困難。化療及內(nèi)分泌治療藥物均可分布于母乳，高危病人分娩后仍需進(jìn)一步接受后續(xù)化療及內(nèi)分泌治療，應(yīng)禁止母乳喂養(yǎng)[35]。如治療計(jì)劃適當(dāng)推遲，妊娠期化療一般可在分娩前3周左右停止。或經(jīng)過(guò)代謝時(shí)間最長(zhǎng)的藥物7個(gè)半減期后可進(jìn)行母乳喂養(yǎng)[36]。

結(jié) 語(yǔ)

PABC雖不常見(jiàn)，但近年發(fā)病率有升高趨勢(shì)。PABC發(fā)生于年輕育齡女性，影響病人和胎兒的健康。因此，PABC的治療需聯(lián)合乳腺腫瘤醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、婦產(chǎn)科醫(yī)師、新生兒醫(yī)師、藥物專(zhuān)家、護(hù)理團(tuán)隊(duì)及心理咨詢(xún)?nèi)藛T的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)支持。全面權(quán)衡母胎安全。對(duì)于高危PABC診斷后流產(chǎn)的建議也應(yīng)慎重，必須在多學(xué)科討論和病人家屬的心理咨詢(xún)后給出。正確診療策略的推廣有助于減少不必要的流產(chǎn)。國(guó)內(nèi)兩個(gè)指南對(duì)于PABC病人的診療意見(jiàn)，出于母胎安全考慮，都相對(duì)保守，禁忌多于推薦。歐美指南涉及更多的診療手段，討論也更積極。

筆者建議對(duì)包括PABC病人在內(nèi)的所有40歲以下乳腺癌病人進(jìn)行BRCA 1/2基因檢測(cè)檢測(cè)結(jié)果如攜帶致病突變，可能對(duì)病人的治療及家族的生育計(jì)劃都有一定的影響。對(duì)PABC的有創(chuàng)活檢和手術(shù)治療都應(yīng)將藥物影響、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)的心理影響作為考慮因素，盡可能避免意料之外的醫(yī)源性流產(chǎn)和早產(chǎn)的發(fā)生。目前筆者推薦的活檢方式為局部麻醉下經(jīng)超聲引導(dǎo)的粗針穿刺活檢，結(jié)合輔助檢查及病理檢查進(jìn)行分期分型，并制定相應(yīng)個(gè)性化的診療方案。妊娠期間可進(jìn)行手術(shù)治療，可選擇化療相對(duì)安全的時(shí)機(jī) （14周至33周或計(jì)劃分娩前3周）和藥物，所有治療均應(yīng)在產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)胎兒的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，盡可能足月分娩，減少發(fā)生早產(chǎn)兒并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)?？紤]到輻射劑量及藥物對(duì)胎兒的影響，放療、抗HER2治療和內(nèi)分泌治療仍應(yīng)在分娩后進(jìn)行。SLNB技術(shù)、即刻乳房重建技術(shù)、放療的新技術(shù)都在不斷進(jìn)步和發(fā)展，應(yīng)用于PABC尚有爭(zhēng)議，但也有安全的報(bào)道。技術(shù)的安全性和有效性都有待時(shí)間和更多研究的驗(yàn)證。化療及生物藥物應(yīng)用于PABC的研究數(shù)據(jù)并不充分。出于倫理考慮，也不可能進(jìn)行激進(jìn)的臨床試驗(yàn)。更多的數(shù)據(jù)依賴(lài)藥物更長(zhǎng)上市時(shí)間后的觀(guān)察性研究和薈萃分析結(jié)論。PABC病人分娩后可哺乳，但應(yīng)在腫瘤安全的基礎(chǔ)上進(jìn)行。如后續(xù)治療與哺乳沖突，仍應(yīng)以積極治療乳腺腫瘤為主。