戴炯 章素芳

生活實(shí)例

一年多前，28歲的小琳突發(fā)腦梗死，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療。年紀(jì)輕輕，既沒有高血壓，也沒有血脂異常，怎么會突然發(fā)生腦梗死呢？小琳和家人想不通，醫(yī)生也覺得困惑。為了搞清病因，小琳在當(dāng)?shù)蒯t(yī)生的推薦下，慕名來到仁濟(jì)醫(yī)院南院求治，被收入神經(jīng)外科病房。為了明確導(dǎo)致腦梗死的病因，小琳在醫(yī)生的建議下進(jìn)行了腦血管造影檢查，最終被確診為“煙霧病”（圖1）。正當(dāng)醫(yī)生準(zhǔn)備為小琳實(shí)施血管重建手術(shù)時，小琳又發(fā)生了腦梗死。由于腦梗死急性期不宜手術(shù)，故醫(yī)生先采取了保守治療。兩個月后，小琳成功接受了血管重建手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。一年后，小琳返回醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查。腦血管造影顯示，其顱內(nèi)原先的煙霧狀血管已經(jīng)大部分萎縮，新的血供系統(tǒng)已經(jīng)逐漸形成（圖2）。

圖1：術(shù)前腦血管造影：右側(cè)大腦中動脈閉塞，顱底異常血管增生

圖2：術(shù)后一年腦血管造影：顱底煙霧狀血管基本消失

認(rèn)識煙霧病

煙霧病，并不是煙塵、霧霾引起的疾病，而是原因不明的，以雙側(cè)頸內(nèi)動脈末端、大腦中動脈和大腦前動脈起始部慢性、進(jìn)行性狹窄或閉塞為特征，并繼發(fā)顱底異常血管網(wǎng)形成的一種腦血管病。

1957年，日本科學(xué)家首先描述并報道了這種頸內(nèi)動脈床突段及大腦動脈環(huán)（Willis環(huán)）進(jìn)行性閉塞伴顱底血管側(cè)支循環(huán)形成的現(xiàn)象，并于1969年根據(jù)該病的血管造影顯像特點(diǎn)，將其命名為moyamoya（意為“一縷煙霧”）。

煙霧病起初被認(rèn)為僅發(fā)生于日本人，后來世界各地陸續(xù)報道了類似病例。總體而言，東亞人群中煙霧病的患病率比其他地區(qū)人群高。按每十萬人口計(jì)，日本發(fā)病率為0.94，中國為0.41，北美人群約為0.09。煙霧病的高發(fā)年齡段為5～9歲，其次為35～39歲。國外報道男女發(fā)病比例為1︰1.8～1︰2.2，我國的發(fā)病率無明顯性別差異。

煙霧病有家族聚集性，10%～15%的患者有家族史。近年來發(fā)現(xiàn)多個與煙霧病有關(guān)的基因突變位點(diǎn)，其中一些基因突變與家族遺傳關(guān)系密切。除遺傳因素外，煙霧病也可以繼發(fā)于環(huán)境因素及其他疾病，如感染、自身免疫性疾病、炎癥、顱腦放射治療等。

臨床表現(xiàn)多種多樣

煙霧病的臨床表現(xiàn)包括短暫性腦缺血發(fā)作、缺血性卒中、出血性卒中、癲癇發(fā)作、頭痛、認(rèn)知功能障礙等。不同年齡段患者的臨床表現(xiàn)不同。70%的兒童患者以腦缺血癥狀為主，如短暫性腦缺血發(fā)作、可逆性神經(jīng)功能缺失或腦梗死，常常于患兒哭泣、緊張、進(jìn)餐、劇烈運(yùn)動時發(fā)作。其他常見于兒童患者的癥狀包括癲癇發(fā)作、智力減退、不自主運(yùn)動等。出血性癥狀多見于成年患者，以自發(fā)性顱內(nèi)出血為主，單純蛛網(wǎng)膜下腔出血相對少見。顱內(nèi)出血可反復(fù)發(fā)生，再出血率高達(dá)28.3%～33%。

確診依靠血管造影

圖3：煙霧病的腦血管造影表現(xiàn)

煙霧病的診斷、病情評估需要借助影像學(xué)檢查。數(shù)字減影腦血管造影術(shù)（DSA）是診斷煙霧病的金標(biāo)準(zhǔn)，還可用于疾病分期和手術(shù)療效評價。

煙霧病在腦血管造影中的典型表現(xiàn)為雙側(cè)頸內(nèi)動脈床突上端狹窄或閉塞，基底部位纖細(xì)的異常血管網(wǎng)呈現(xiàn)煙霧一般的形態(tài)，伴廣泛的血管吻合（圖3）。這些煙霧狀血管是擴(kuò)張的穿通動脈，起著側(cè)支循環(huán)的代償作用，是該病的重要特征。腦血管造影檢查屬于有創(chuàng)操作，如果不能耐受該檢查，可以行CT腦血管造影（CTA）、磁共振腦血管造影（MRA）等檢查。

腦血流動力學(xué)及腦代謝評估能較全面地反映患者的血流動力學(xué)損害程度，可作為臨床癥狀和影像資料的重要補(bǔ)充，對手術(shù)方案的選擇及療效評估具有重要的參考價值。

煙霧病分六期

根據(jù)DSA的顯影特征，煙霧病可分為6期。其中，煙霧狀血管網(wǎng)在Ⅱ期形成、Ⅲ期明顯、Ⅳ期逐漸減少，至Ⅵ期完全消失。典型的發(fā)展過程多見于兒童患者，且可以停滯在任何階段。根據(jù)《2017年中國煙霧病及煙霧綜合征專家共識》，只要符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除其他疾?。ㄈ鐒用}粥樣硬化、自身免疫性疾病、顱腦放射損傷等），診斷煙霧病并不困難。

手術(shù)是主要治療方法

目前尚無確切有效的藥物能治療煙霧病。對基礎(chǔ)疾病或合并疾病進(jìn)行積極治療，同時對腦卒中的危險因素進(jìn)行有效控制和管理，有助于預(yù)防疾病發(fā)生和加重。外科手術(shù)，尤其是顱內(nèi)外血管重建術(shù)是煙霧病的主要治療手段，可有效防治缺血性卒中。

一旦確診為煙霧病，患者應(yīng)盡早接受手術(shù)治療。處于腦梗死或顱內(nèi)出血急性期者，應(yīng)根據(jù)病變范圍和嚴(yán)重程度適當(dāng)推遲手術(shù)時間。

進(jìn)行血管重建術(shù)的目的在于通過重建血管，形成新的側(cè)支吻合和血供體系（圖4），使纖細(xì)、脆弱的煙霧狀血管網(wǎng)由于廢用而逐漸萎縮、閉塞、消失，從而減少腦梗死、腦出血的發(fā)生。血管重建術(shù)主要包括3種術(shù)式，即直接重建術(shù)、間接重建術(shù)和聯(lián)合手術(shù)。具體手術(shù)方式應(yīng)由專業(yè)醫(yī)生根據(jù)患者的病變特點(diǎn)加以選擇。一般而言，直接重建術(shù)適用于頸內(nèi)動脈或大腦中動脈完全閉塞的患者;間接重建術(shù)適用于上述血管有狹窄、但尚未閉塞的患者，以及血管很細(xì)的患者。

手術(shù)治療有兩個難點(diǎn)：技術(shù)上的難點(diǎn)在于如何在顯微鏡下對纖細(xì)的血管進(jìn)行縫合，這些血管常常不及頭發(fā)絲粗細(xì);策略上的難點(diǎn)在于如何選擇合理的重建方案，水往低處流，血液也是由高流量的血管流向低流量的血管，不恰當(dāng)?shù)倪x擇會導(dǎo)致重建好的血管沒有或僅有少量血液通過，不能達(dá)到形成新的供血體系的目的。

煙霧病的手術(shù)治療不屬于一般意義上的“微創(chuàng)治療”，從切口角度看，不管是直接重建術(shù)、間接重建術(shù)，還是聯(lián)合重建術(shù)，都需要切開頭皮和頭皮下組織，并打開顱骨，切口不小，不能算“微創(chuàng)”。不過，從手術(shù)創(chuàng)傷的角度來看，由于該手術(shù)不需要進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生在短時間內(nèi)即可到達(dá)目標(biāo)血管并進(jìn)行重建，對患者的整體損傷較小，又可以算是“微創(chuàng)”的。

我科在煙霧病的外科治療中積累了較多經(jīng)驗(yàn)，每年慕名而來的病患絡(luò)繹不絕。疑似煙霧病的患者在這里都能第一時間完善檢查、明確診斷，醫(yī)生會根據(jù)疾病分期制訂個體化的治療策略，迄今為止已經(jīng)為上百例患者減緩病痛，戰(zhàn)勝疾病。前文的小琳便是其中之一。

圖4：血管重建術(shù)后，顱內(nèi)，顱外血管吻合