郭星星 楊樺

(空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院(1.神經(jīng)外科；(2.腎臟內(nèi)科，陜西 西安 710038)

大腦中動(dòng)脈為顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的常見(jiàn)部位，其中癥狀性大腦中動(dòng)脈粥樣硬化狹窄患者再發(fā)腦卒中可能性較大，且致殘、致死率均較高[1]。現(xiàn)血管內(nèi)支架成形術(shù)逐漸被應(yīng)用于臨床。相關(guān)研究表明，經(jīng)影像學(xué)技術(shù)可進(jìn)一步了解受損血管情況，對(duì)指導(dǎo)大腦中動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的評(píng)估及臨床治療均有著重要意義[2-3]。本文探討HR-MRI指導(dǎo)下血管內(nèi)介入治療的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年5月至2018年5月我院收治的98例癥狀性大腦中動(dòng)脈粥樣硬化狹窄患者病例資料，根據(jù)治療方式的不同將所有患者分為兩組，各49例。觀察組男28例，女21例；年齡48～79歲，平均(63.11±2.86)歲；患病部位：左側(cè)24例，右側(cè)25例；動(dòng)脈狹窄程度：輕度狹窄15例，中度狹窄10例，重度狹窄18例，閉塞6例。對(duì)照組男26例，女23例；年齡49～77歲，平均(63.07±2.91)歲；患病部位：左側(cè)22例，右側(cè)27例；動(dòng)脈狹窄程度：輕度狹窄14例，中度狹窄11例，重度狹窄17例，閉塞7例。納入標(biāo)準(zhǔn) ：均經(jīng)血管造影、CT、MRI等檢查確診；存在缺血性腦血管病癥狀及體征；血管狹窄段為大腦中動(dòng)脈近端血管病變。排除標(biāo)準(zhǔn) ：嚴(yán)重肝腎功能不全者；惡性腫瘤患者；合并動(dòng)脈瘤、血管畸形血管炎等疾病者；精神異常且無(wú)法配合完成臨床治療者。兩組患者一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可對(duì)比性。

1.2方法 對(duì)照組予以常規(guī)藥物治療，包括100 mg 阿司匹林腸溶片(沈陽(yáng)奧吉娜藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20065051)，抗栓；5 mg瑞舒伐他汀鈣片(阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20120006)，降脂、穩(wěn)定斑塊；5 mg氨氯地平片(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)上海海尼藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020468)或80 mg替米沙坦(上海新先鋒藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050379)，穩(wěn)定血壓；250 mg二甲雙胍(哈爾濱同一堂藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060226)控制血糖。觀察組于高分辨MRI指導(dǎo)下行血管內(nèi)介術(shù)治療：術(shù)前3 d開(kāi)始服用75 mg氯吡格雷片(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000542)+100 mg阿司匹林腸溶片+20 mg辛伐他汀片(廣東彼迪藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20066221)治療，并根據(jù)患者病情進(jìn)行降糖、降壓等對(duì)癥處理，術(shù)前禁食禁飲4 h。首先對(duì)患者行HR-MRI(MAGNETOM-Skyra 3.0T超導(dǎo)型磁共振掃描儀)檢查，結(jié)合其臨床體征及已有影像學(xué)表現(xiàn)明確血管狹窄程度、部位等，以評(píng)估血管條件；術(shù)中協(xié)助患者取仰臥位，采用2%利多卡因(北京市永康藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11020558)做局麻處理，以右側(cè)股動(dòng)脈為穿刺點(diǎn)，穿刺成功后將8F導(dǎo)管鞘置入股動(dòng)脈，同時(shí)進(jìn)行全身肝素化，選擇規(guī)格適當(dāng)?shù)闹Ъ?，?duì)狹窄部位進(jìn)行球囊擴(kuò)張，應(yīng)用路徑圖技術(shù)在遠(yuǎn)端正常頸動(dòng)脈內(nèi)通過(guò)狹窄段放入腦保護(hù)傘并成功釋放，而后經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)置入狹窄段，確保支架兩端稍越過(guò)狹窄端并直達(dá)正常血管部位，并再次行HR-MRI檢查，對(duì)血管狹窄情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，若狹窄程度≥30%，需二次行球囊導(dǎo)管擴(kuò)張直至滿意后將腦保護(hù)傘收回。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)給予75mg氯吡格雷片+100 mg阿司匹林腸溶片+20 mg辛伐他汀片治療，1個(gè)月后給予20mg辛伐他汀片+100 mg阿司匹林腸溶片治療。兩組均進(jìn)行6個(gè)月的隨訪。

1.3觀察指標(biāo) 記錄患者治療后6個(gè)月HR-MRI復(fù)查結(jié)果，比較兩組大腦中動(dòng)脈粥樣硬化狹窄改善情況，其中直徑狹窄率<50%為輕度狹窄，50%～69%為中度狹窄，≥70%為重度狹窄，100%為閉塞；記錄并比較兩組患者治療前、治療6個(gè)月后神經(jīng)功能及認(rèn)知功能評(píng)分情況，其中神經(jīng)功能采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[4]評(píng)定；認(rèn)知功能采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)[5]評(píng)定；比較兩組患者6個(gè)月內(nèi)死亡及并發(fā)癥(消化道出血、癥狀性顱內(nèi)出血)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組動(dòng)脈粥樣硬化狹窄程度對(duì)比 對(duì)照組輕度狹窄18例(36.73%)，中度狹窄19例(38.78%)，重度狹窄10例(20.41%)，閉塞2例(4.08%)；觀察組輕度狹窄43例(87.67%)，中度狹窄5例(10.20%)，重度狹窄1例(2.04%)，閉塞0例。，治療后觀察組患者動(dòng)脈粥樣硬化狹窄程度較輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=5.227，P<0.05)。

2.2兩組神經(jīng)功能及認(rèn)知功能評(píng)分對(duì)比 治療后兩組NIHSS評(píng)分均有所降低，MoCA評(píng)分均提高，且觀察組變化幅度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組神經(jīng)功能及認(rèn)知功能評(píng)分對(duì)比分，n=49]

注：與同組治療前相比，*P<0.05。

2.3隨訪結(jié)果 經(jīng)治療觀察組患者6個(gè)月內(nèi)無(wú)一例死亡，對(duì)照組3例患者因腦疝、大面積腦梗死死亡；同時(shí)兩組患者均未出現(xiàn)消化道出血及癥狀性顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，兩組病死率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.375，P=0.079)。

3 討 論

癥狀性大腦中動(dòng)脈粥樣硬化狹窄為影響人類健康的常見(jiàn)病，同時(shí)也是導(dǎo)致患者致殘、死亡的重要原因[6]。在臨床上藥物治療及血管內(nèi)治療均為常用的方式，但由于癥狀性大腦中動(dòng)脈粥樣硬化狹窄發(fā)病機(jī)制難以正確分析，采用常規(guī)西藥治療仍無(wú)法有效避免中風(fēng)等風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，故整體療效不佳[7]。

臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，血管支架術(shù)雖具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，但無(wú)法取得理想的遠(yuǎn)期效果[8]。為進(jìn)一步提高臨床療效，本文回顧性分析發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組患者動(dòng)脈粥樣硬化狹窄程度明顯較輕，兩組NIHSS評(píng)分均有所降低，MoCA評(píng)分均提高，且觀察組變化幅度大于對(duì)照組，同時(shí)兩組患者病死率及并發(fā)癥發(fā)生率均無(wú)明顯差異，表明基于HR-MRI血管內(nèi)治療在癥狀性大腦中動(dòng)脈粥樣硬化狹窄患者神經(jīng)功能及認(rèn)知功能改善中均可發(fā)揮重要作用，且能夠在一定程度上幫助其降低動(dòng)脈狹窄程度等，臨床療效確切。術(shù)前評(píng)估大腦中動(dòng)脈血管狹窄程度等為血管介入治療成功的關(guān)鍵，借助HR-MRI不僅能夠判定病變血管情況，還可清晰顯示斑塊形態(tài)、位置等，進(jìn)而為介入治療提供一定的指導(dǎo)，有利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)穿支動(dòng)脈閉塞為引發(fā)血管內(nèi)介入治療期間腦血管事件的危險(xiǎn)因素，其常由動(dòng)脈粥樣硬化斑塊突入或覆蓋穿支動(dòng)脈開(kāi)口部位所致，HR-MRI的應(yīng)用有助于判斷穿支動(dòng)脈與斑塊間關(guān)系，并減少后續(xù)介入治療過(guò)程中因斑塊移位堵塞穿支開(kāi)口而造成的雪犁效應(yīng)[9]。此外，借助HR-MRI可進(jìn)一步了解血管走行、側(cè)支代償水平、患者整體狀態(tài)等，從而為其提供更優(yōu)質(zhì)的治療方案[10]。

綜上所述，對(duì)癥狀性大腦中動(dòng)脈粥樣硬化狹窄患者行HR-MRI指導(dǎo)下血管內(nèi)介入術(shù)治療可有效幫助其減輕動(dòng)脈狹窄程度，加快神經(jīng)功能及運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)等，利于預(yù)后。