郭星星 楊樺

(空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院(1.神經(jīng)外科；(2.腎臟內(nèi)科，陜西 西安 710038)

大腦中動脈為顱內(nèi)動脈粥樣硬化狹窄的常見部位，其中癥狀性大腦中動脈粥樣硬化狹窄患者再發(fā)腦卒中可能性較大，且致殘、致死率均較高[1]?，F(xiàn)血管內(nèi)支架成形術(shù)逐漸被應用于臨床。相關(guān)研究表明，經(jīng)影像學技術(shù)可進一步了解受損血管情況，對指導大腦中動脈粥樣硬化狹窄的評估及臨床治療均有著重要意義[2-3]。本文探討HR-MRI指導下血管內(nèi)介入治療的臨床效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年5月至2018年5月我院收治的98例癥狀性大腦中動脈粥樣硬化狹窄患者病例資料，根據(jù)治療方式的不同將所有患者分為兩組，各49例。觀察組男28例，女21例；年齡48～79歲，平均(63.11±2.86)歲；患病部位：左側(cè)24例，右側(cè)25例；動脈狹窄程度：輕度狹窄15例，中度狹窄10例，重度狹窄18例，閉塞6例。對照組男26例，女23例；年齡49～77歲，平均(63.07±2.91)歲；患病部位：左側(cè)22例，右側(cè)27例；動脈狹窄程度：輕度狹窄14例，中度狹窄11例，重度狹窄17例，閉塞7例。納入標準 ：均經(jīng)血管造影、CT、MRI等檢查確診；存在缺血性腦血管病癥狀及體征；血管狹窄段為大腦中動脈近端血管病變。排除標準 ：嚴重肝腎功能不全者；惡性腫瘤患者；合并動脈瘤、血管畸形血管炎等疾病者；精神異常且無法配合完成臨床治療者。兩組患者一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可對比性。

1.2方法 對照組予以常規(guī)藥物治療，包括100 mg 阿司匹林腸溶片(沈陽奧吉娜藥業(yè)有限公司，國藥準字H20065051)，抗栓；5 mg瑞舒伐他汀鈣片(阿斯利康制藥有限公司，國藥準字J20120006)，降脂、穩(wěn)定斑塊；5 mg氨氯地平片(揚子江藥業(yè)集團上海海尼藥業(yè)有限公司，國藥準字H20020468)或80 mg替米沙坦(上海新先鋒藥業(yè)有限公司，國藥準字H20050379)，穩(wěn)定血壓；250 mg二甲雙胍(哈爾濱同一堂藥業(yè)有限公司，國藥準字H20060226)控制血糖。觀察組于高分辨MRI指導下行血管內(nèi)介術(shù)治療：術(shù)前3 d開始服用75 mg氯吡格雷片(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20000542)+100 mg阿司匹林腸溶片+20 mg辛伐他汀片(廣東彼迪藥業(yè)有限公司，國藥準字H20066221)治療，并根據(jù)患者病情進行降糖、降壓等對癥處理，術(shù)前禁食禁飲4 h。首先對患者行HR-MRI(MAGNETOM-Skyra 3.0T超導型磁共振掃描儀)檢查，結(jié)合其臨床體征及已有影像學表現(xiàn)明確血管狹窄程度、部位等，以評估血管條件；術(shù)中協(xié)助患者取仰臥位，采用2%利多卡因(北京市永康藥業(yè)有限公司，國藥準字H11020558)做局麻處理，以右側(cè)股動脈為穿刺點，穿刺成功后將8F導管鞘置入股動脈，同時進行全身肝素化，選擇規(guī)格適當?shù)闹Ъ?，對狹窄部位進行球囊擴張，應用路徑圖技術(shù)在遠端正常頸動脈內(nèi)通過狹窄段放入腦保護傘并成功釋放，而后經(jīng)導絲引導置入狹窄段，確保支架兩端稍越過狹窄端并直達正常血管部位，并再次行HR-MRI檢查，對血管狹窄情況進行評價，若狹窄程度≥30%，需二次行球囊導管擴張直至滿意后將腦保護傘收回。術(shù)后1個月內(nèi)給予75mg氯吡格雷片+100 mg阿司匹林腸溶片+20 mg辛伐他汀片治療，1個月后給予20mg辛伐他汀片+100 mg阿司匹林腸溶片治療。兩組均進行6個月的隨訪。

1.3觀察指標 記錄患者治療后6個月HR-MRI復查結(jié)果，比較兩組大腦中動脈粥樣硬化狹窄改善情況，其中直徑狹窄率<50%為輕度狹窄，50%～69%為中度狹窄，≥70%為重度狹窄，100%為閉塞；記錄并比較兩組患者治療前、治療6個月后神經(jīng)功能及認知功能評分情況，其中神經(jīng)功能采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[4]評定；認知功能采用蒙特利爾認知評估量表(MoCA)[5]評定；比較兩組患者6個月內(nèi)死亡及并發(fā)癥(消化道出血、癥狀性顱內(nèi)出血)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組動脈粥樣硬化狹窄程度對比 對照組輕度狹窄18例(36.73%)，中度狹窄19例(38.78%)，重度狹窄10例(20.41%)，閉塞2例(4.08%)；觀察組輕度狹窄43例(87.67%)，中度狹窄5例(10.20%)，重度狹窄1例(2.04%)，閉塞0例。，治療后觀察組患者動脈粥樣硬化狹窄程度較輕于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(Z=5.227，P<0.05)。

2.2兩組神經(jīng)功能及認知功能評分對比 治療后兩組NIHSS評分均有所降低，MoCA評分均提高，且觀察組變化幅度大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組神經(jīng)功能及認知功能評分對比分，n=49]

注：與同組治療前相比，*P<0.05。

2.3隨訪結(jié)果 經(jīng)治療觀察組患者6個月內(nèi)無一例死亡，對照組3例患者因腦疝、大面積腦梗死死亡；同時兩組患者均未出現(xiàn)消化道出血及癥狀性顱內(nèi)出血等嚴重并發(fā)癥，兩組病死率相比，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.375，P=0.079)。

3 討 論

癥狀性大腦中動脈粥樣硬化狹窄為影響人類健康的常見病，同時也是導致患者致殘、死亡的重要原因[6]。在臨床上藥物治療及血管內(nèi)治療均為常用的方式，但由于癥狀性大腦中動脈粥樣硬化狹窄發(fā)病機制難以正確分析，采用常規(guī)西藥治療仍無法有效避免中風等風險事件的發(fā)生，故整體療效不佳[7]。

臨床實踐發(fā)現(xiàn)，血管支架術(shù)雖具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，但無法取得理想的遠期效果[8]。為進一步提高臨床療效，本文回顧性分析發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組患者動脈粥樣硬化狹窄程度明顯較輕，兩組NIHSS評分均有所降低，MoCA評分均提高，且觀察組變化幅度大于對照組，同時兩組患者病死率及并發(fā)癥發(fā)生率均無明顯差異，表明基于HR-MRI血管內(nèi)治療在癥狀性大腦中動脈粥樣硬化狹窄患者神經(jīng)功能及認知功能改善中均可發(fā)揮重要作用，且能夠在一定程度上幫助其降低動脈狹窄程度等，臨床療效確切。術(shù)前評估大腦中動脈血管狹窄程度等為血管介入治療成功的關(guān)鍵，借助HR-MRI不僅能夠判定病變血管情況，還可清晰顯示斑塊形態(tài)、位置等，進而為介入治療提供一定的指導，有利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險；同時穿支動脈閉塞為引發(fā)血管內(nèi)介入治療期間腦血管事件的危險因素，其常由動脈粥樣硬化斑塊突入或覆蓋穿支動脈開口部位所致，HR-MRI的應用有助于判斷穿支動脈與斑塊間關(guān)系，并減少后續(xù)介入治療過程中因斑塊移位堵塞穿支開口而造成的雪犁效應[9]。此外，借助HR-MRI可進一步了解血管走行、側(cè)支代償水平、患者整體狀態(tài)等，從而為其提供更優(yōu)質(zhì)的治療方案[10]。

綜上所述，對癥狀性大腦中動脈粥樣硬化狹窄患者行HR-MRI指導下血管內(nèi)介入術(shù)治療可有效幫助其減輕動脈狹窄程度，加快神經(jīng)功能及運動功能恢復等，利于預后。