李元博 蘇 雷 錢 坤 張 毅

(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院胸外科，北京 100053)

隨著胸部CT篩查的普及，肺小結節(jié)(尤其是直徑<1 cm的亞厘米結節(jié))檢出率不斷提高。由于此類病灶難以通過穿刺活檢明確病理，往往采用電視胸腔鏡切除病灶。由于胸腔鏡術中僅靠觸診定位有一定失敗率，會導致切除范圍擴大，文獻報道多種方法應用于小結節(jié)術前定位。多發(fā)肺結節(jié)術中尋找病灶難度更大，因而術前定位尤為重要。本文回顧性分析2018年5月～2019年5月54例肺小結節(jié)資料，其中多發(fā)肺結節(jié)11例，均采用CT引導下病灶旁注射醫(yī)用膠的方法進行術前定位，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組54例，男23例，女31例，年齡30～75(58.2±11.6)歲。因癥狀就診17例，包括干咳14例，胸悶3例，其余37例為體檢CT發(fā)現。CT提示單發(fā)肺結節(jié)43例，長徑(9.1±2.9)mm，距離胸膜(15.3±6.1)mm；多發(fā)肺結節(jié)11例(共25枚)，其中2枚8例，3枚3例，長徑(8.3±2.8)mm，距離胸膜(15.2±3.5)mm。68枚病灶中，純磨玻璃影35枚，混合性磨玻璃結節(jié)22枚，實性結節(jié)11枚。

病例選擇標準：CT顯示肺內病灶為純磨玻璃影病灶≤15 mm，或含實性成分≤10 mm的混合性磨玻璃結節(jié)，或≤10 mm的實性結節(jié)，結節(jié)≤3枚，心肺功能可耐受肺葉切除手術，無手術禁忌證。

1.2 定位方法

以多發(fā)結節(jié)為例，單發(fā)小結節(jié)定位方法與多發(fā)結節(jié)相同，只是無需進行多點穿刺。

術前行CT掃描，根據病灶的位置、數量、大小，規(guī)劃穿刺結節(jié)的次序和體位。根據就近的原則確定進針位置，盡量使患者在同一體位完成多結節(jié)定位?；颊卟捎醚雠P、側臥或俯臥位。胸壁鄰近病灶處粘貼金屬格柵協(xié)助定位，在螺旋CT下對每個腫瘤中心(看結節(jié)之間的距離，大部分情況需要分別處理)上下各3 cm范圍內進行2 mm薄層掃描，確定穿刺點和進針角度。2%利多卡因5～10 ml局麻，留置注射器于胸壁表面，再次掃描確定進針深度和角度，同時測量穿刺點皮膚至壁層胸膜的距離。改用一次性神經阻滯穿刺針連接1 ml注射器穿刺，注射器內抽取福愛樂醫(yī)用膠(北京福愛樂科技發(fā)展有限公司生產，國械注準20153651282)0.1～0.2 ml。按所測量的角度和深度刺入胸壁軟組織，不刺破胸膜腔。如多發(fā)結節(jié)可在同一體位完成操作，則重復上述方法，將另一穿刺針刺入相應靶病灶對應的胸壁軟組織并接近胸膜腔。CT確認位置滿意后，測量各針尖距離相應病灶上方或旁1 cm位置，同時將各穿刺針刺破胸膜腔達到相應進針深度。如CT發(fā)現某針尖角度或深度有所偏差，予以調整。注意不要將針頭刺入腫瘤。緩慢注入醫(yī)用膠。位置較深的病灶，可以邊退針邊注射，形成針道。注射后復查胸部CT，確認醫(yī)用膠(病灶旁直徑0.8～1 cm高密度影像)和病灶的位置關系(圖1)。如不能在相同體位完成定位，則根據病變的優(yōu)先級，變換體位重復上述步驟分別完成各結節(jié)定位。確認無明顯氣胸、出血后，局部覆蓋無菌敷料，回病房等待手術，均于當日完成手術。

1.3 手術方法

雙腔氣管插管，全麻。行雙孔胸腔鏡15例，腋中線第7肋間為觀察孔，腋前線第3或4肋間3 cm切口為操作孔；單孔胸腔鏡39例，腋前線第4肋間3～4 cm切口。全面探查胸腔，通過操作孔觸診或用卵圓鉗找到定位膠位置，如膠鄰近臟層胸膜，亦可看到表面胸膜皺縮或殘留凝固膠水(圖2)。根據胸部CT上定位膠與病灶的解剖位置關系，使用直線切割縫合器連同醫(yī)用膠、病灶及周圍正常肺組織做局部楔形切除。位置較深的病變，行相應部位肺段切除術。切除標本在體外剖開，按定位膠指示位置可以方便找到病灶(圖3)，標記后送術中冰凍病理，如為浸潤性肺腺癌，繼續(xù)行肺葉切除術。

圖1 術前CT引導醫(yī)用膠注射定位 A.結節(jié)定位前；B.穿刺針到達病灶旁位置；C.定位后的結節(jié)與醫(yī)用膠(紅色箭頭示病灶，藍色箭頭示定位醫(yī)用膠) 圖2 電鉤指示臟層胸膜處為定位膠(藍色箭頭) 圖3 切除標本(藍色箭頭指示標本中定位膠，紅色箭頭指示病灶)

2 結果

2.1 定位結果

54例共68枚結節(jié)，均完成準確定位(膠位于病灶周圍1 cm以內，且不與病灶融合)，定位后均于當日完成手術。定位操作時間(局麻后開始穿刺至注射醫(yī)用膠并復查CT確定的時間)8～32(13.9±4.2)min，其中43例單發(fā)結節(jié)8～21(12.1±3.3)min，11例多發(fā)結節(jié)15～32(19.8±5.1)min。氣胸發(fā)生率14.8%(8/54)，其中單發(fā)結節(jié)14.0%(6/43)，多發(fā)結節(jié)18.2%(2/11)，均無癥狀且無需穿刺或閉式引流處理。胸痛發(fā)生率16.7%(9/54)，其中單發(fā)結節(jié)16.3%(7/43)，多發(fā)結節(jié)18.2%(2/11)，口服布洛芬5 mg或靜脈滴注氟比洛芬50 mg緩解。刺激性咳嗽發(fā)生率22.2%(12/54)，其中單發(fā)結節(jié)20.9%(9/43)，多發(fā)結節(jié)27.3%(3/11)，口服復方甘草口服液10 ml緩解。2組均無血胸和空氣栓塞等嚴重并發(fā)癥。

2.2 手術及病理結果

均接受電視胸腔鏡手術，無因結節(jié)探查困難而中轉開胸，無并發(fā)癥發(fā)生。病理結果：單發(fā)結節(jié)43例中，浸潤性腺癌15例，微浸潤腺癌(MIA)8例，原位癌8例，不典型腺瘤樣增生7例，纖維組織增生性病變3例，隱球菌感染1例，錯構瘤1例；多發(fā)結節(jié)11例25枚中，浸潤性腺癌7枚，微浸潤腺癌4枚，原位癌6枚，不典型腺瘤樣增生5枚，纖維組織增生病變2枚，肺內淋巴結1枚。惡性的比例單發(fā)結節(jié)為72.1%(31/43)，多發(fā)結節(jié)為68.0%(17/25)。

3 討論

隨著微創(chuàng)手術的不斷發(fā)展，對于多發(fā)結節(jié)的處理也更為積極[1]。肺結節(jié)手術中面臨的一項重要問題就是定位。因術中患側肺萎陷導致解剖位置變化以及肺小結節(jié)尤其磨玻璃結節(jié)質地與周圍正常肺組織差別不大，導致僅憑手指和器械觸診很難找到其所在位置，尤其距離胸膜位置較深且實性成分少的結節(jié)。反復觸診亦會增加肺組織局部腫脹充血，尋找結節(jié)更為困難。這在多發(fā)結節(jié)的病例中更為明顯。目前臨床針對肺結節(jié)的術前定位方法可分為以下幾類[2]：①Hookwire定位，是目前應用最廣泛的。將Hookwire套管針經皮膚穿刺進入肺組織內，重復CT掃描確定位置，釋放金屬絲并回收套管針，金屬鉤固定于結節(jié)周圍，金屬絲固定于皮膚，1～2 h內進行手術。金屬絲移位和脫落是定位失敗的主因。②經皮彈簧圈定位，操作方法與Hookwire相似，其移位脫落發(fā)生率小于Hookwire，但價格高，尤其在多發(fā)結節(jié)的定位中這一劣勢更為明顯。③亞甲藍注射，價格低廉，操作過程疼痛較輕(對淺表位置的定位，亞甲藍對胸膜神經刺激小于醫(yī)用膠)，但色素在肺表面彌漫速度較快，需定位后立即手術。④碘油注射，注射后彌散范圍小，持續(xù)時間長，但因其是不透射線的對比劑，穿刺時因輻射暴露需穿鉛衣是劣勢。⑤醫(yī)用膠注射，CT引導下注射生物醫(yī)用膠的方法在我科已應用多年，醫(yī)用膠可以在體內迅速固化，確保定位的準確性，同時可阻斷血管斷端，使血液凝固，從而減少因穿刺導致的漏氣和出血。醫(yī)用膠形成的顆粒體，與亞甲藍等注射液體相比，在體內保留時間更長，使手術銜接更為從容。

本組54例均在醫(yī)用膠術前定位的幫助下，順利完成胸腔鏡手術。在操作中，尤其對于多發(fā)結節(jié)定位，我們有以下經驗：①合理制定穿刺次序。根據術前CT，選擇需要優(yōu)先定位的結節(jié)，包括必須首選切除的結節(jié)以及位置難以探查的結節(jié)[3]。②如能在同一體位完成2～3枚結節(jié)的定位，在垂直就近的基礎上，擺放合理的體位，并使各穿刺針均到達壁層胸膜外(切勿進胸腔)。同時將各針根據不同角度、深度刺入胸膜腔到達相應靶區(qū)，并逐一注射醫(yī)用膠。這樣避免一個結節(jié)定位后再重復變換體位穿刺，減低輻射量的同時，也避免穿刺次數過多而導致相應并發(fā)癥發(fā)生率升高。③對于較深部位的結節(jié)，有時定位膠也難以觸及。我們在病灶附近注射膠的同時，邊退針邊注射，直至接近胸膜位置，從而“規(guī)劃”楔形切除路徑，指導手術切除。④相鄰結節(jié)可選擇其中間位置定位，避免2個結節(jié)分別定位，術中根據定位膠指示將其一并切除，從而到達“一箭雙雕”的效果。

穿刺次數增多會導致氣胸發(fā)生率升高，尤其在多發(fā)結節(jié)中，如果優(yōu)先穿刺的結節(jié)出現氣胸，會增加之后的結節(jié)定位難度[4]。對此我們有以下經驗：①醫(yī)用膠有迅速固化的特性，可以封閉穿刺道，從而減少氣胸進一步增加的風險。②穿刺過程中首先測量穿刺點到胸膜的距離，注射醫(yī)用膠所使用的神經阻滯針，首次進針不要刺入胸膜腔，進針的角度盡量在胸壁軟組織完成調整，位置滿意后再沿正確方向和深度刺透胸膜腔到達靶區(qū)位置。不要在臟層胸膜附近停留，避免因患者呼吸使針頭劃傷臟層胸膜。③穿刺針進入肺組織內，如果與目標位置差距不太大，應盡量減少調整次數。如必須調整，盡量在肺內調整，避免反復進出胸膜腔造成氣胸發(fā)生率升高。④出現氣胸后不要繼續(xù)盲目穿刺，可將穿刺針退至胸膜腔抽氣，待肺復張后再穿刺定位。另外，為避免增加氣胸發(fā)生率，我們沒有對超過3個的結節(jié)進行同期定位操作。

胸痛亦是醫(yī)用膠定位的較常見并發(fā)癥[5,6]。胸痛的發(fā)生考慮與胸膜局麻是否充分有密切關系。同時，醫(yī)用膠如在胸膜表面彌散并凝固，也會產生疼痛感覺。我們的經驗是對胸膜充分麻醉，如麻醉針長度不足以達到胸壁整個軟組織層，可改用神經阻滯定位針完成局麻。另外，在定位過程中，盡量避免將膠打到胸膜表面。如定位點較淺，由于穿刺針難以進入肺實質導致醫(yī)用膠彌散在胸膜表面，建議將針頭插入預定位置更深4～5 mm處，后退針4～5 mm，從而保證針尖穿透臟層胸膜。定位后疼痛者口服止痛藥物即可達到理想的止痛效果。

刺激性咳嗽也是醫(yī)用膠定位的常見并發(fā)癥[5～7]，主要與定位膠本身刺激性氣味有關，也與注射速度過快以及醫(yī)用膠用量有關。我們的經驗是，避免注射器推膠速度過快；同時每個定位點注射量從以往0.3～0.5 ml降至0.1～0.2 ml[6]，依然可以準確定位的同時，減少醫(yī)用膠用量，從而減少刺激性咳嗽，也減少因注射膠體過多而影響病變的病理取材。也有報道穿刺前2%利多卡因霧化吸入可減少咳嗽[8]。

定位結節(jié)數目增加自然會使穿刺時間延長，合理規(guī)劃和應用定位技巧可以相對縮短多發(fā)結節(jié)的定位時間。此外，為避免穿刺次數過多導致定位時間過長和并發(fā)癥發(fā)生率提高，我們建議同期不進行3枚以上結節(jié)的定位。

本研究單發(fā)和多發(fā)肺結節(jié)術中探查及術后病理取材均順利，診斷明確，說明CT引導下醫(yī)用膠定位無論多發(fā)還是單發(fā)結節(jié)同樣安全、有效。除應熟練掌握操作技巧外，術前對肺結節(jié)中每一病灶穿刺路徑和患者體位擺放的細致化研究也是提高成功率、減少并發(fā)癥的重要保證。