曹志清 石 俊 童 璐 金洪滔 李 進

(鄂東醫(yī)療集團黃石市婦幼保健院小兒外科，黃石 435000)

小兒腹股溝斜疝在6個月以內有自愈的可能性，因此，一般建議6個月以后進行手術治療[1]，但6個月以內最容易發(fā)生嵌頓，嵌頓的發(fā)生率占所有年齡段的一半[1]。小兒腹股溝斜疝發(fā)生年齡越小，嵌頓機會越大，危險性也越大，新生兒期發(fā)生嵌頓的幾率高達30%[2]，新生兒嵌頓疝常引起睪丸或卵巢壞死[3]。因為新生兒腹腔小，對麻醉的耐受力相對較差，多選擇開放手術。隨著腹腔鏡技術應用越來越熟練，小兒麻醉技術水平不斷提高，腹腔鏡治療新生兒腹股溝斜疝的報道也越來越多[4,5]。2016年6月～2018年6月我科采用腹腔鏡疝針疝囊高位結扎術治療新生兒嵌頓性腹股溝斜疝47例(LG組)，并與2013年9月～2016年5月開放手術治療新生兒嵌頓性腹股溝斜疝41例(OG組)進行比較，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究88例，男61例，女27例。年齡9～28 d。早產兒56例(63.6%)。體重3.3～4.9 kg?；純壕袊I吐、哭鬧不安、腹脹及脫水表現(xiàn)。術前診斷單側65例，雙側23例。嵌頓時間3～9 h。胸片提示肺部感染17例。電解質紊亂33例，白細胞計數(shù)異常21例。2組一般資料比較均差異無顯著性(P>0.05)，有可比性，見表1。

病例選擇標準：①患兒一般情況好，無重度脫水；②無嚴重電解質及酸堿平衡紊亂；③第一診斷為嵌頓疝，無其他診斷，或有其他診斷但無須術中處理且不影響嵌頓疝的手術治療；④無嚴重器質性疾病，如先天性心臟病合并心功能不全、嚴重肺部感染合并呼吸功能不全等。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

疝針選擇直徑1.2 mm克氏針，長度約12 cm，針尖自行加工打孔(圖1)，孔徑剛好穿過2-0不可吸收縫線(圖2)。

LG組(圖3)采取仰臥位，臀部適當墊高，頭低腳高位傾斜15°。氣管插管全麻。術者位于患兒左側，助手位于患兒頭側。氣腹壓力5～6 mm Hg，氣體流量1 L/min。臍右側緣做3 mm縱切口，置入3 mm trocar和30°腹腔鏡，臍左側緣做2 mm縱切口，置2 mm trocar 及分離鉗輔助操作。腹腔鏡直視下行嵌頓疝手法整復，42例整復順利，腸管或卵巢回到腹腔后仔細觀察血運；4例整復困難，通過內環(huán)口與嵌頓疝內容物之間插入無損傷抓鉗，引導氣體進入疝囊，幫助復位；1例同側腹橫紋行2 cm橫行切口，離斷外環(huán)口聯(lián)合腱，腹腔鏡下完成疝囊高位結扎后再縫合切開的聯(lián)合腱及腹壁切口。疝內容物還納后，經(jīng)腹股溝內環(huán)口體表投影垂直刺入帶2-0不可吸收線疝針，直達腹膜外，線尾留置在腹壁外。沿內環(huán)口內側半環(huán)腹膜外潛行，越過輸精管前方，進入腹腔，將線頭留在腹腔內，完成內側半環(huán)的縫合。退針至腹膜外，沿內環(huán)口外側半環(huán)繼續(xù)腹膜外潛行，在精索血管和腹膜之間穿過，到達之前腹膜穿刺孔，進入腹腔，完成內環(huán)口外側半環(huán)的縫合。疝針尖端的線圈將之前留在腹腔內的線頭勾出體外，體外打結，完成經(jīng)腹膜外內環(huán)口的環(huán)形縫合。對于巨大疝，內環(huán)口腹膜很松弛，為避免復發(fā)，通常采取縫合2圈的方式。再次觀察嵌頓腸管及卵巢血運良好，無血管及臟器損傷，排氣退鏡，結束手術。如發(fā)現(xiàn)嵌頓腸管及卵巢血運障礙，中轉開放手術。OG組開放手術已非常成熟，方法見文獻[6，7]。

1.3 觀察指標

術中血氣分析、心率、手術時間、有無損傷輸精管及精索血管等；術后住院時間(出院標準：患兒一般情況好，無發(fā)熱、嘔吐，飲食及大小便正常，復查血常規(guī)正常)、復發(fā)[1](分為術后即刻復發(fā)、早期復發(fā)和晚期復發(fā)。術后即刻復發(fā)發(fā)生在患兒麻醉蘇醒后；早期復發(fā)發(fā)生在術后1～2周內；晚期復發(fā)發(fā)生在術后1年以上)以及術后3、6、12 個月查體及彩超了解睪丸發(fā)育情況。查體不可觸及睪丸且彩超提示未探及睪丸形態(tài)和組織，或超聲檢查睪丸體積≤術前(睪丸體積=睪丸上下徑×左右徑×前后徑×0.71)[8]。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2組手術均順利完成，術中血氣分析pH 值、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)及心率均在正常值范圍。LG組24例(51.1%)術中發(fā)現(xiàn)對側隱匿性疝，經(jīng)患兒家長同意后同時行腹腔鏡下對側內環(huán)口高位結扎術；OG組無法同時探查對側情況。LG組巨大疝7例(均行內環(huán)口雙層修補)，滑疝4例；OG組巨大疝6例(均行聯(lián)合腱與腹股溝韌帶縫合加強腹股溝管后壁)，滑疝3例。2組術中均未發(fā)現(xiàn)腸壞死，術后無遲發(fā)性穿孔。LG組疝內容物29例為小腸，12例為回盲部，1例為乙狀結腸，5例為卵巢；OG組疝內容物24例為小腸，11例為回盲部，6例為卵巢。OG組5例(12.2%)對側復發(fā)，需再次手術治療。LG組單、雙側手術時間和住院時間均明顯短于OG組 (P<0.05)。

2組術后隨訪6～12個月。LG組術后2個月臍部無可見瘢痕(圖4)。LG組陰囊血腫發(fā)生率明顯低于OG組(P<0.05)，術后隨訪至3個月均消失。LG組術后無睪丸萎縮，OG組術后睪丸萎縮2例(7.1%)，2組無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。LG組術前睪丸體積(668.11±110.77)mm3，明顯低于術后1年(1080.92±214.22)mm3(t=-11.154,P=0.000)；OG組術前睪丸體積(628.96±105.65)mm3，明顯小于術后1年(839.42±156.61)mm3(t=-7.147,P=0.000)。2組均未見醫(yī)源性隱睪。LG組1例術前診斷左側嵌頓性腹股溝斜疝(女，出生18 d)，術中發(fā)現(xiàn)為滑動疝，左側輸卵管及卵巢與疝囊壁緊密粘連形成疝囊壁的一部分，術后1 d腹股溝仍可捫及腫脹，急診再次腹腔鏡手術，術后恢復良好，未見復發(fā)。OG組1例術后1個月同側復發(fā)，5例術后3～6 個月對側復發(fā)，均再次腹腔鏡手術，術后未見復發(fā)。LG組對側復發(fā)率明顯低于OG組(P<0.05)，2組同側復發(fā)率差異無顯著性(P>0.05)。見表2。

表2 2組術中、術后情況比較

*Fisher精確檢驗

圖1 直徑1.2 mm疝針 圖2 針尖可穿過2-0可吸收縫線 圖3 女，17 d，右側嵌頓性腹股溝斜疝，術中發(fā)現(xiàn)對側隱匿性疝，行腹腔鏡下嵌頓疝內容物還納+雙側鞘狀突高位結扎術。 圖4 術后2個月復查，臍部未見trocar所致瘢痕，雙側腹股溝內環(huán)口體表投影處針眼未見手術瘢痕

3 討論

小兒腹股溝斜疝患病率較高，文獻報道0.8%～4.4%，早產兒患病率更高，約4.8%[1，9，10]。因新生兒睪丸血管都很薄弱細小，側支循環(huán)差，一旦嵌頓容易引起睪丸缺血，常導致睪丸壞死[11]。新生兒嵌頓疝腸壞死的文獻報道較少，但最近幾年有一些關于陰囊腸漏的報道[12～14]。雖然小兒腹壁肌肉薄弱，嵌頓疝較容易還納，但新生兒腸壁也很薄，因此，對于早產兒和3個月以下嬰兒若反復發(fā)生嵌頓應盡快手術[15，16]。傳統(tǒng)開放手術需將精索血管從疝囊壁剝離，可能會進一步損傷血管，腹股溝斜疝發(fā)生嵌頓行開放手術后睪丸萎縮發(fā)生率高達14.3%[17]。本研究OG組術后2例睪丸萎縮，萎縮率4.9%，LG組未見睪丸萎縮，與既往文獻報道一致。

制約腹腔鏡手術治療新生兒腹股溝斜疝的主要原因是新生兒腹腔小，腹膜及腸管壁均非常菲薄，容易損傷，危險性增高，對腹腔鏡操作的要求相對較高。隨著小兒腹腔鏡器械制作工藝的不斷進步，操作技能和麻醉水平的的不斷提高，腹腔鏡越來越多地用于治療嬰幼兒腹股溝嵌頓疝[4,18]，也有用于新生兒復雜畸形及腹股溝斜疝的報道[19～24]。我們采用的疝針直徑更細，僅1.2 mm(圖1)，針尖小孔剛好可穿過2-0可吸收縫線(圖2)，損傷更小，更易腹膜外潛行；鋒利度適中，保證手術操作的安全性。針尖的銳利度合適，直接緩慢進針不易扎穿腸管和血管，特別適合初學者；但也不應太鈍，導致進針困難、腹膜外游離困難。適中的銳利度在不易損傷血管、輸精管的前提下，易于腹膜外潛行，安全通過輸精管和精索血管，這些都非常有利于新生兒腹腔鏡手術的開展。

由于新生兒對CO2氣腹較敏感，耐受力較差，特別是腹股溝斜疝發(fā)生嵌頓時，這是腹腔鏡手術治療新生兒腹股溝斜疝需要重點關注的因素[25]。我們在積累大量腹腔鏡手術治療嬰幼兒腹股溝斜疝及嵌頓疝經(jīng)驗的基礎上，逐步開展疝針腹腔鏡治療新生兒嵌頓性腹股溝斜疝，與傳統(tǒng)開放手術比較具有一定優(yōu)勢。①手術時間明顯減少：在腹腔鏡直視下行內環(huán)口高位結扎，可清晰顯露輸精管、精索血管等，疝針容易在腹膜外潛行，不易損傷血管及腹膜，能夠容易避開血管、輸精管，快速完成疝囊高位結扎，不論是單側還是雙側，LG組手術時間均明顯短于OG組(P<0.05)。②創(chuàng)傷更小：因腹腔鏡手術不用解剖輸精管，不用剝離疝囊，減少損傷，LG組術后陰囊血腫發(fā)生率較OG組明顯降低(P<0.05)，隨訪睪丸萎縮率也更低(P<0.05)。③住院時間明顯縮短：因腹腔鏡手術損傷小、麻醉時間短、恢復快，LG組住院時間明顯短于OG組(P<0.05)。④復發(fā)率更低：Esposito 等[4]報道嬰兒中約50%的單側腹股溝斜疝存在對側隱匿性疝，開放手術治療單側后有5%～20%因對側復發(fā)需再次手術。腹腔鏡手術可同時探查對側內環(huán)口，如發(fā)現(xiàn)對側隱匿性疝，經(jīng)患兒家長同意，可同時處理，開放手術則不能常規(guī)探查對側[26]。本研究結果顯示LG組對側復發(fā)率明顯低于OG組(P<0.05)。⑤術后更美觀：本研究采用經(jīng)臍單部位雙孔腹腔鏡技術，術后復查無可見瘢痕(圖4)。

LG組術后并發(fā)癥較少，我們有如下體會。①LG組術后僅1例(女，出生18 d)復發(fā)，為嵌頓疝合并滑動疝，術后1 d發(fā)現(xiàn)左腹股溝仍可捫及腫脹，考慮腫脹物為卵巢，遂急診行腹腔鏡手術，術中見疝囊壁部分撕裂，線結未扎緊，卵巢進入疝囊，腹腔鏡直視下牽拉卵巢、輸卵管的同時扎緊內環(huán)口，并用臍內側襞進行加強，查看結扎已牢靠，確認卵巢、輸卵管位于腹腔內，結束手術，術后恢復良好，未見復發(fā)。因此，術中對滑動疝的處理應當更加細致，盡量將疝囊壁的卵巢、輸卵管等組織牽拉進入腹腔后再結扎，避免卵巢、輸卵管在結扎過程中再次進入疝囊。②新生兒對CO2氣腹較敏感，耐受力較差，術中應將壓力控制在5 mm Hg以下，同時需要非常熟練的腹腔鏡操作技巧，縮短手術時間，如操作困難應果斷開腹，避免長時間CO2氣腹導致的酸中毒等并發(fā)癥。③術中操作盡量輕柔，過多的鉗夾會導致組織水腫、滲血，應盡量避免。④腹腔鏡直視下輕柔復位，必要時可用操作鉗引導氣體進入疝囊，幫助復位；復位后應仔細查看嵌頓腸管、睪丸或卵巢的血運，如已壞死需要及時切除。

本研究表明腹腔鏡疝針治療新生兒嵌頓性腹股溝斜疝，手術時間縮短，復發(fā)率低，安全可行，但目前病例較少，需大量病例進一步證實。