劉 磊 張 毅 支修益 王若天

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院胸外科，北京 100053)

近年來隨著影像技術(shù)的進(jìn)步及其群眾體檢意識的增加，越來越多的肺部結(jié)節(jié)患者被發(fā)現(xiàn)。針對病灶進(jìn)行診斷及鑒別，針對早期肺部腫瘤進(jìn)行治療，胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)已成為各個醫(yī)院胸外科的常規(guī)手段[1]。常規(guī)的胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)使用機(jī)械切割吻合器進(jìn)行病灶切除，但因切割吻合器多為直線切割，故對于殘余肺的保留及切除后的肺部構(gòu)形，存在一定弊端。我院自2015年開始開展胸腔鏡下銩激光肺楔形切除手術(shù)[2]。此技術(shù)對于肺部手術(shù)后殘余肺的構(gòu)形及術(shù)中止血效果均存在優(yōu)勢，但對手術(shù)時間及術(shù)后肺組織漏氣等方面也有不足[3,4]。本研究回顧性分析我院2015年2月～2018年9月胸腔鏡下銩激光肺楔形切除術(shù)與胸腔鏡下機(jī)械切割吻合器肺楔形切除術(shù)各60例，旨在評估銩激光用于肺楔形切除術(shù)的臨床安全性和有效性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

肺楔形切除術(shù)的病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：病灶直徑≤3 cm，距離肺段支氣管≥1 cm，一般狀況好，無手術(shù)禁忌，無明顯慢性阻塞性肺疾病(COPD)及肺部感染，排除廣泛胸膜粘連和有化放療史者。

根據(jù)收治不同專業(yè)技術(shù)組，行傳統(tǒng)切割吻合器肺楔形切除術(shù)及銩激光肺楔形切除術(shù)各60例。86例體檢發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，34例有咳嗽、胸痛癥狀。實性結(jié)節(jié)30例，半實性結(jié)節(jié)41例，純磨玻璃樣病變49例。2組一般資料比較見表1。病灶部位雖然存在統(tǒng)計學(xué)差異，但本研究主要關(guān)注的是2種切割手段對肺實質(zhì)進(jìn)行切割閉合的差異，不同肺葉間肺實質(zhì)差異并不大，故發(fā)生漏氣或出血等相關(guān)并發(fā)癥與病變發(fā)生的肺葉部位關(guān)系并不大。其余資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2組一般資料比較(n=60)

*病灶CT特征：A.實性結(jié)節(jié)；B.半實性結(jié)節(jié)；C.純磨玻璃樣病變

1.2 方法

全麻，單肺通氣，側(cè)臥位。腋中線第7肋間切口1 cm為觀察孔，腋前線前外側(cè)切口2.5 cm為操作孔。2組切除肺組織范圍均距離結(jié)節(jié)>1 cm。

銩激光組用波長2010 nm銩激光(Cyber，意大利Quanta System S.p.A.，國械注進(jìn)20163240360)完成肺組織楔形切除，肺萎陷后，以40 W功率通過非接觸的模式行精準(zhǔn)切割和凝固。操作時確認(rèn)并避開肺門血管，繼續(xù)分割肺組織。肺切除術(shù)完成后，隨著肺的膨脹，采用20 W低功率銩激光再次照射解剖表面的殘留肺葉，對肺實質(zhì)止血止氣。激光工作時手術(shù)室人員均佩戴護(hù)目鏡，激光凝固時汽化產(chǎn)生的煙由一臺大功率的抽風(fēng)機(jī)抽離。

吻合器組用傳統(tǒng)內(nèi)鏡下機(jī)械切割吻合器(EGIAUSTND，美國科惠，國械注進(jìn)20153660082)完成肺組織楔形切除，切割同時閉合。

2組術(shù)中均通過水浸試驗檢查漏氣情況。通過呼吸機(jī)使剩余肺組織膨脹，并將機(jī)器的最后充氣壓設(shè)定在20～25 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)。通過水浸試驗測試肺漏氣是否存在，根據(jù)Macchiarini標(biāo)準(zhǔn)[5]分為0級(無泄漏)，1級(輕度，可數(shù)氣泡)，2級(中度，成串氣泡)，3級(重度，聚集性氣泡)。對于Macchiarini 2、3級，銩激光組激光修補(bǔ)或局部修補(bǔ)縫合，吻合器組行修補(bǔ)縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

均從病歷中提取。手術(shù)指標(biāo)包括手術(shù)時間，出血量(麻醉記錄)，引流時間(24 h引流量<150 ml，無明顯漏氣可拔出引流管)，術(shù)后住院時間(患者術(shù)后恢復(fù)滿意，無發(fā)熱等并發(fā)癥，胸腔引流管已拔除，可考慮出院)。并發(fā)癥包括術(shù)后出血(24 h引流量>400 ml且為血性液)、咯血、肺不張、肺部感染。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2組均順利完成手術(shù)，銩激光組4例(6.7%)Macchiarini 3級漏氣，術(shù)中進(jìn)行局部修補(bǔ)縫合，吻合器組均無需修補(bǔ)(Fisher精確檢驗，P=0.119)。銩激光組術(shù)中出血少，術(shù)后住院時間短(P<0.05)，2組手術(shù)時間、術(shù)后引流管留置時間、并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異(P>0.05)，見表2。2組均未出現(xiàn)死亡。2組共3例術(shù)后出血，引流總量<1000 ml且<100 ml/h，給予止血藥物治療止血。吻合器組1例術(shù)后肺不張，經(jīng)氣管鏡吸痰治療治愈?？┭?例和肺部感染13例經(jīng)對癥及抗感染治療治愈。

表2 2組觀察指標(biāo)比較(n=60)

*Fisher精確檢驗

術(shù)后病理：惡性腫瘤41例,其中非小細(xì)胞肺癌33例，轉(zhuǎn)移性腫瘤8例(甲狀腺癌1例，乳腺癌4例，腎癌2例，膀胱癌1例)；良性腫瘤79例，包括非典型腺瘤樣增生56例，錯構(gòu)瘤12例，炎性假瘤8例，肺內(nèi)淋巴結(jié)3例。

79例肺良性結(jié)節(jié)均隨訪半年，未出現(xiàn)咯血、肺不張等并發(fā)癥，無復(fù)發(fā)。33例肺癌隨訪6～12個月，未發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶；8例肺轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)相關(guān)科室繼續(xù)治療。

3 討論

銩激光因有效的組織凝固和汽化及良好的止血效果越來越受到關(guān)注。因熱損傷主要在表層組織中產(chǎn)生，限制了組織穿透深度，故可對組織進(jìn)行精確汽化切割。傳統(tǒng)楔形切除術(shù)需要應(yīng)用切割吻合器將肺組織重新構(gòu)形，操作中容易對肺內(nèi)的腫瘤組織造成擠壓。銩激光為非接觸式汽化[6]，無須對腫瘤進(jìn)行擠壓，防止對組織造成破壞，提高手術(shù)質(zhì)量，并減少腫瘤因為擠壓而播散的幾率。同時與汽化作用結(jié)合，使血管創(chuàng)面封閉，減少術(shù)中出血。

激光應(yīng)用于肺外科手術(shù)的理論基礎(chǔ)源于該裝置的具體性質(zhì)及其對肺實質(zhì)的影響。由于肺實質(zhì)組織水含量為80%，組織密度極低，熱容量非常低，空氣含量可變，因此肺是激光光熱應(yīng)用的理想器官[7]。激光不僅有超強(qiáng)的凝血功能，還有很好的切割性能。此外，激光還可以使肺組織強(qiáng)烈收縮，增強(qiáng)凝血功能的同時，可以封閉肺泡，避免內(nèi)漏，進(jìn)而防止漏氣[3,8]。

肺實質(zhì)的標(biāo)準(zhǔn)切除技術(shù)是使用機(jī)械切割吻合器，通過按壓兩塊夾板之間的肺組織來阻斷出血和肺組織漏氣，對術(shù)者而言更加得心應(yīng)手且安全。吻合器的使用能夠很好地減少細(xì)小支氣管漏氣，縮短手術(shù)時間，減少出血，但同時對于肺組織會重新構(gòu)形，也不能很好地保留正常肺組織。特別是對肺良性腫物的切除，應(yīng)考慮到術(shù)后肺功能情況及殘余肺構(gòu)形情況[9]。銩激光技術(shù)的使用可以降低殘存肺組織變形的程度，同時能夠更多地保留正常肺組織，使殘余肺更快速地填充胸膜腔，避免術(shù)后胸腔內(nèi)死腔[10]。銩激光肺楔形切除術(shù)的優(yōu)勢在于止血效果較好，且在解剖方面對于大血管及支氣管的壓力較小，不易出現(xiàn)肺不張及支氣管胸膜瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究為回顧性研究，2組病變部位存在差異，其中銩激光組在右中葉的病灶為9例，而吻合器組僅1例，說明在外科醫(yī)生的傳統(tǒng)意識中，針對右中葉這種面積比較小的肺葉，并不太愿意進(jìn)行切割吻合器下的楔形切除，因為如果殘存的肺部組織較小或構(gòu)形性較差，相對比較容易出現(xiàn)肺不張或肺部感染，此時銩激光的優(yōu)勢就大大顯露出來了。但由于激光燒灼時間長，導(dǎo)致手術(shù)時間延長，且需要額外的高性能煙霧疏散系統(tǒng)，手術(shù)室人員必須使用護(hù)目鏡，也是此技術(shù)的弊端。

術(shù)后漏氣是肺手術(shù)后常見并發(fā)癥。本研究通過觀察術(shù)后引流管留置時間來比較術(shù)后漏氣的情況，是胸外科研究的常見做法[11，12]。結(jié)果顯示銩激光組術(shù)后引流管留置時間與吻合器組無統(tǒng)計學(xué)差異，說明在安全性方面，銩激光技術(shù)能夠達(dá)到現(xiàn)在胸外科手術(shù)較為大眾認(rèn)可的吻合器切除手術(shù)的同等水平。但銩激光技術(shù)在特殊部位及更加靠近肺段支氣管的肺組織內(nèi)，并沒有展現(xiàn)出更為良好的減少肺漏氣并發(fā)癥出現(xiàn)的優(yōu)勢性。在本研究中，銩激光組4例術(shù)中Macchiarini 3級漏氣，發(fā)生率<10%，采取局部修補(bǔ)縫合。但本研究為避免重大偏倚，沒有選擇漏氣的危險人群。2組手術(shù)時間、術(shù)后留置引流管時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均無顯著差異，但術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間方面銩激光組明顯優(yōu)于吻合器組，說明銩激光針對術(shù)中創(chuàng)面的止血效果及術(shù)后余肺復(fù)張的構(gòu)形良好，改善術(shù)后恢復(fù)。同時，經(jīng)過半年隨診，2組均未出現(xiàn)咯血、肺不張、肺部感染等并發(fā)癥，腫瘤均未復(fù)發(fā)，證實銩激光技術(shù)在胸腔鏡下作為肺楔形切除手段安全、可行。但2組為不同醫(yī)生手術(shù)，操作也會存在差異，會對結(jié)果有一定的影響。銩激光是否能夠取代常規(guī)的機(jī)械切割吻合器技術(shù)，還需要大量臨床研究驗證。