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        胸腔鏡下銩激光與機械切割吻合器肺楔形切除術(shù)的比較*

        2019-12-20 05:05:24支修益王若天
        中國微創(chuàng)外科雜志 2019年12期
        關鍵詞:構(gòu)形楔形漏氣

        劉 磊 張 毅 支修益 王若天

        (首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院胸外科,北京 100053)

        近年來隨著影像技術(shù)的進步及其群眾體檢意識的增加,越來越多的肺部結(jié)節(jié)患者被發(fā)現(xiàn)。針對病灶進行診斷及鑒別,針對早期肺部腫瘤進行治療,胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)已成為各個醫(yī)院胸外科的常規(guī)手段[1]。常規(guī)的胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)使用機械切割吻合器進行病灶切除,但因切割吻合器多為直線切割,故對于殘余肺的保留及切除后的肺部構(gòu)形,存在一定弊端。我院自2015年開始開展胸腔鏡下銩激光肺楔形切除手術(shù)[2]。此技術(shù)對于肺部手術(shù)后殘余肺的構(gòu)形及術(shù)中止血效果均存在優(yōu)勢,但對手術(shù)時間及術(shù)后肺組織漏氣等方面也有不足[3,4]。本研究回顧性分析我院2015年2月~2018年9月胸腔鏡下銩激光肺楔形切除術(shù)與胸腔鏡下機械切割吻合器肺楔形切除術(shù)各60例,旨在評估銩激光用于肺楔形切除術(shù)的臨床安全性和有效性。

        1 臨床資料與方法

        1.1 一般資料

        肺楔形切除術(shù)的病例選擇標準:病灶直徑≤3 cm,距離肺段支氣管≥1 cm,一般狀況好,無手術(shù)禁忌,無明顯慢性阻塞性肺疾病(COPD)及肺部感染,排除廣泛胸膜粘連和有化放療史者。

        根據(jù)收治不同專業(yè)技術(shù)組,行傳統(tǒng)切割吻合器肺楔形切除術(shù)及銩激光肺楔形切除術(shù)各60例。86例體檢發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié),34例有咳嗽、胸痛癥狀。實性結(jié)節(jié)30例,半實性結(jié)節(jié)41例,純磨玻璃樣病變49例。2組一般資料比較見表1。病灶部位雖然存在統(tǒng)計學差異,但本研究主要關注的是2種切割手段對肺實質(zhì)進行切割閉合的差異,不同肺葉間肺實質(zhì)差異并不大,故發(fā)生漏氣或出血等相關并發(fā)癥與病變發(fā)生的肺葉部位關系并不大。其余資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

        表1 2組一般資料比較(n=60)

        *病灶CT特征:A.實性結(jié)節(jié);B.半實性結(jié)節(jié);C.純磨玻璃樣病變

        1.2 方法

        全麻,單肺通氣,側(cè)臥位。腋中線第7肋間切口1 cm為觀察孔,腋前線前外側(cè)切口2.5 cm為操作孔。2組切除肺組織范圍均距離結(jié)節(jié)>1 cm。

        銩激光組用波長2010 nm銩激光(Cyber,意大利Quanta System S.p.A.,國械注進20163240360)完成肺組織楔形切除,肺萎陷后,以40 W功率通過非接觸的模式行精準切割和凝固。操作時確認并避開肺門血管,繼續(xù)分割肺組織。肺切除術(shù)完成后,隨著肺的膨脹,采用20 W低功率銩激光再次照射解剖表面的殘留肺葉,對肺實質(zhì)止血止氣。激光工作時手術(shù)室人員均佩戴護目鏡,激光凝固時汽化產(chǎn)生的煙由一臺大功率的抽風機抽離。

        吻合器組用傳統(tǒng)內(nèi)鏡下機械切割吻合器(EGIAUSTND,美國科惠,國械注進20153660082)完成肺組織楔形切除,切割同時閉合。

        2組術(shù)中均通過水浸試驗檢查漏氣情況。通過呼吸機使剩余肺組織膨脹,并將機器的最后充氣壓設定在20~25 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)。通過水浸試驗測試肺漏氣是否存在,根據(jù)Macchiarini標準[5]分為0級(無泄漏),1級(輕度,可數(shù)氣泡),2級(中度,成串氣泡),3級(重度,聚集性氣泡)。對于Macchiarini 2、3級,銩激光組激光修補或局部修補縫合,吻合器組行修補縫合。

        1.3 觀察指標

        均從病歷中提取。手術(shù)指標包括手術(shù)時間,出血量(麻醉記錄),引流時間(24 h引流量<150 ml,無明顯漏氣可拔出引流管),術(shù)后住院時間(患者術(shù)后恢復滿意,無發(fā)熱等并發(fā)癥,胸腔引流管已拔除,可考慮出院)。并發(fā)癥包括術(shù)后出血(24 h引流量>400 ml且為血性液)、咯血、肺不張、肺部感染。

        1.4 統(tǒng)計學處理

        2 結(jié)果

        2組均順利完成手術(shù),銩激光組4例(6.7%)Macchiarini 3級漏氣,術(shù)中進行局部修補縫合,吻合器組均無需修補(Fisher精確檢驗,P=0.119)。銩激光組術(shù)中出血少,術(shù)后住院時間短(P<0.05),2組手術(shù)時間、術(shù)后引流管留置時間、并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異(P>0.05),見表2。2組均未出現(xiàn)死亡。2組共3例術(shù)后出血,引流總量<1000 ml且<100 ml/h,給予止血藥物治療止血。吻合器組1例術(shù)后肺不張,經(jīng)氣管鏡吸痰治療治愈??┭?例和肺部感染13例經(jīng)對癥及抗感染治療治愈。

        表2 2組觀察指標比較(n=60)

        *Fisher精確檢驗

        術(shù)后病理:惡性腫瘤41例,其中非小細胞肺癌33例,轉(zhuǎn)移性腫瘤8例(甲狀腺癌1例,乳腺癌4例,腎癌2例,膀胱癌1例);良性腫瘤79例,包括非典型腺瘤樣增生56例,錯構(gòu)瘤12例,炎性假瘤8例,肺內(nèi)淋巴結(jié)3例。

        79例肺良性結(jié)節(jié)均隨訪半年,未出現(xiàn)咯血、肺不張等并發(fā)癥,無復發(fā)。33例肺癌隨訪6~12個月,未發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶;8例肺轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)相關科室繼續(xù)治療。

        3 討論

        銩激光因有效的組織凝固和汽化及良好的止血效果越來越受到關注。因熱損傷主要在表層組織中產(chǎn)生,限制了組織穿透深度,故可對組織進行精確汽化切割。傳統(tǒng)楔形切除術(shù)需要應用切割吻合器將肺組織重新構(gòu)形,操作中容易對肺內(nèi)的腫瘤組織造成擠壓。銩激光為非接觸式汽化[6],無須對腫瘤進行擠壓,防止對組織造成破壞,提高手術(shù)質(zhì)量,并減少腫瘤因為擠壓而播散的幾率。同時與汽化作用結(jié)合,使血管創(chuàng)面封閉,減少術(shù)中出血。

        激光應用于肺外科手術(shù)的理論基礎源于該裝置的具體性質(zhì)及其對肺實質(zhì)的影響。由于肺實質(zhì)組織水含量為80%,組織密度極低,熱容量非常低,空氣含量可變,因此肺是激光光熱應用的理想器官[7]。激光不僅有超強的凝血功能,還有很好的切割性能。此外,激光還可以使肺組織強烈收縮,增強凝血功能的同時,可以封閉肺泡,避免內(nèi)漏,進而防止漏氣[3,8]。

        肺實質(zhì)的標準切除技術(shù)是使用機械切割吻合器,通過按壓兩塊夾板之間的肺組織來阻斷出血和肺組織漏氣,對術(shù)者而言更加得心應手且安全。吻合器的使用能夠很好地減少細小支氣管漏氣,縮短手術(shù)時間,減少出血,但同時對于肺組織會重新構(gòu)形,也不能很好地保留正常肺組織。特別是對肺良性腫物的切除,應考慮到術(shù)后肺功能情況及殘余肺構(gòu)形情況[9]。銩激光技術(shù)的使用可以降低殘存肺組織變形的程度,同時能夠更多地保留正常肺組織,使殘余肺更快速地填充胸膜腔,避免術(shù)后胸腔內(nèi)死腔[10]。銩激光肺楔形切除術(shù)的優(yōu)勢在于止血效果較好,且在解剖方面對于大血管及支氣管的壓力較小,不易出現(xiàn)肺不張及支氣管胸膜瘺等嚴重并發(fā)癥。本研究為回顧性研究,2組病變部位存在差異,其中銩激光組在右中葉的病灶為9例,而吻合器組僅1例,說明在外科醫(yī)生的傳統(tǒng)意識中,針對右中葉這種面積比較小的肺葉,并不太愿意進行切割吻合器下的楔形切除,因為如果殘存的肺部組織較小或構(gòu)形性較差,相對比較容易出現(xiàn)肺不張或肺部感染,此時銩激光的優(yōu)勢就大大顯露出來了。但由于激光燒灼時間長,導致手術(shù)時間延長,且需要額外的高性能煙霧疏散系統(tǒng),手術(shù)室人員必須使用護目鏡,也是此技術(shù)的弊端。

        術(shù)后漏氣是肺手術(shù)后常見并發(fā)癥。本研究通過觀察術(shù)后引流管留置時間來比較術(shù)后漏氣的情況,是胸外科研究的常見做法[11,12]。結(jié)果顯示銩激光組術(shù)后引流管留置時間與吻合器組無統(tǒng)計學差異,說明在安全性方面,銩激光技術(shù)能夠達到現(xiàn)在胸外科手術(shù)較為大眾認可的吻合器切除手術(shù)的同等水平。但銩激光技術(shù)在特殊部位及更加靠近肺段支氣管的肺組織內(nèi),并沒有展現(xiàn)出更為良好的減少肺漏氣并發(fā)癥出現(xiàn)的優(yōu)勢性。在本研究中,銩激光組4例術(shù)中Macchiarini 3級漏氣,發(fā)生率<10%,采取局部修補縫合。但本研究為避免重大偏倚,沒有選擇漏氣的危險人群。2組手術(shù)時間、術(shù)后留置引流管時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均無顯著差異,但術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間方面銩激光組明顯優(yōu)于吻合器組,說明銩激光針對術(shù)中創(chuàng)面的止血效果及術(shù)后余肺復張的構(gòu)形良好,改善術(shù)后恢復。同時,經(jīng)過半年隨診,2組均未出現(xiàn)咯血、肺不張、肺部感染等并發(fā)癥,腫瘤均未復發(fā),證實銩激光技術(shù)在胸腔鏡下作為肺楔形切除手段安全、可行。但2組為不同醫(yī)生手術(shù),操作也會存在差異,會對結(jié)果有一定的影響。銩激光是否能夠取代常規(guī)的機械切割吻合器技術(shù),還需要大量臨床研究驗證。

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