王 玲

（連云港圣安醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 連云港 222100）

老年人由于膽管壁彈性降低、膽囊壁厚,導(dǎo)致膽汁淤滯、深縮，使膽紅素和膽固醇沉積，容易刺激膽囊粘膜而發(fā)生炎癥形成膽囊息肉或膽囊結(jié)石，膽囊息肉是來(lái)源于膽囊壁，向膽囊腔內(nèi)突出的隆起性病變。膽固醇性息肉和炎癥性息肉不會(huì)癌變或尚無(wú)癌變報(bào)道，但腺瘤性息肉、膽囊腺肌病等存在較高的癌變風(fēng)險(xiǎn)，還有部分合并其他惡變危險(xiǎn)因素的膽囊息肉，也需要考慮切除膽囊進(jìn)行治療[1]。老年人膽囊結(jié)石首先會(huì)出現(xiàn)不同程度的膽絞痛或上腹疼痛的癥狀，大部分臨床癥狀是因?yàn)槌霈F(xiàn)了膽絞痛而做檢查發(fā)現(xiàn)了結(jié)石的存在。老年人膽囊結(jié)石在發(fā)作之后必須進(jìn)行及時(shí)的有效治療，因?yàn)椴∏閲?yán)重可能還會(huì)引起膽道較嚴(yán)重的病變出現(xiàn)，臨床通常采用手術(shù)治療[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快特點(diǎn)的腹腔鏡膽囊切除術(shù)也逐漸成為基層醫(yī)院治療膽囊疾病的主流術(shù)式。但老年患者由于機(jī)體功能減退且合并基礎(chǔ)疾病者較多，以及缺乏疾病認(rèn)知等，容易增加術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的機(jī)會(huì)而影響手術(shù)效果和術(shù)后康復(fù)。因此，對(duì)此類(lèi)患者采取護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并制定和實(shí)施防范對(duì)策，是提高手術(shù)護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵點(diǎn)[3]。本文將我院手術(shù)室的實(shí)施情況總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取江蘇省連云港圣安醫(yī)院2016年01月～2018年12月間接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)的老年患者44例，按照手術(shù)時(shí)間排序隨機(jī)分為對(duì)照組和觀(guān)察組，每組22例。納入患者均為60歲以上且符合腹腔鏡膽囊切除手術(shù)指征。其中，對(duì)照組男5例，女17例，年齡60～84歲，平均年齡（76.12±3.24）歲；文化程度：初中及以下8例，高中10例，大專(zhuān)及以上4例。其中，膽囊息肉10例，膽囊結(jié)石12例。觀(guān)察組男7例，女15例，年齡61～85歲，平均年齡（76.78±3.56）歲；文化程度：初中及以下9例，高中10例，大專(zhuān)及以上3例。其中，膽囊息肉10例，膽囊結(jié)石12例。兩組患者一般資料比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）。

1.2 方法

患者術(shù)前完成全麻后擺放手術(shù)體位，一般取平臥位，常規(guī)碘伏消毒術(shù)野，鋪無(wú)菌單。巡回護(hù)士協(xié)助手術(shù)醫(yī)師建立氣腹成功后置入腹腔鏡進(jìn)行探查，經(jīng)臍、劍突下機(jī)腋前線(xiàn)分別置入相應(yīng)直徑Trocar及腹腔鏡器械，完整切除膽囊，查無(wú)活動(dòng)性出血及膽漏，移除器械，放盡腹腔內(nèi)CO2，縫合切口。

1.2.1 對(duì)照組

患者術(shù)前均由巡回護(hù)士行術(shù)前訪(fǎng)視，評(píng)估患者整體情況，給予常規(guī)護(hù)理：（1）向患者及家屬講解手術(shù)流程和注意事項(xiàng)，對(duì)有顧慮患者進(jìn)行耐心解釋和安撫。針對(duì)患者評(píng)估情況及受教育程度，給予針對(duì)性、個(gè)性化講解和宣教，宣教后提問(wèn)患者對(duì)膽囊結(jié)石及手術(shù)和麻醉相關(guān)知識(shí)的了解，明確其存在的認(rèn)知偏差、錯(cuò)誤疑惑，并給予通俗易懂的解答，對(duì)存在負(fù)面情緒者給予正向疏導(dǎo)。（2）手術(shù)當(dāng)日進(jìn)入手術(shù)室后認(rèn)真交接，巡回護(hù)士做好患者引導(dǎo)及情緒安撫，調(diào)節(jié)合適的環(huán)境溫度，針對(duì)老年患者機(jī)體功能減退特殊性，做好患者保暖措施并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，一旦發(fā)現(xiàn)異常立即告知手術(shù)醫(yī)生并采取相應(yīng)措施。（3）術(shù)程密切觀(guān)察患者生命體征和氣腹壓，準(zhǔn)確傳遞手術(shù)器械，術(shù)前，術(shù)中，縫合前，術(shù)后，認(rèn)真清點(diǎn)器械?；颊呷樘K醒后護(hù)送入病房，給予相關(guān)注意事項(xiàng)指導(dǎo)。

1.2.2 觀(guān)察組

在對(duì)照組評(píng)估和宣教基礎(chǔ)上做好腹腔鏡系列風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和防范措施，具體包括：（1）感染風(fēng)險(xiǎn)：嚴(yán)格按照腔鏡清洗消毒規(guī)范準(zhǔn)備用物，確保各類(lèi)器械清洗、消毒、滅菌質(zhì)量，確保手術(shù)質(zhì)量。前訪(fǎng)視中重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)患者臍部衛(wèi)生，做好備皮，防止戳孔皮膚感染[6]。（2）電灼傷術(shù)：腔鏡器材專(zhuān)人負(fù)責(zé)，發(fā)現(xiàn)儀器器械出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告并通知專(zhuān)人維修。定期對(duì)腔鏡儀器進(jìn)行檢查、維護(hù)、保養(yǎng)，制定日常使用情況登記制度。術(shù)中要保持器械良好的使用狀態(tài)，規(guī)范負(fù)極板粘貼位置，防止造成灼傷發(fā)生。另外，手術(shù)過(guò)程中妥善放置電凝和電切器械，杜絕錯(cuò)誤激發(fā)開(kāi)關(guān)導(dǎo)致灼傷發(fā)生[7]。（3）氣腹風(fēng)險(xiǎn)：根據(jù)患者個(gè)體差異情況調(diào)節(jié)合適的人工氣腹壓力（壓力一般保持在12～14mmHg范圍），防止由于腹內(nèi)壓過(guò)高而引起心肺功能障礙。實(shí)施人工氣腹過(guò)程中確保一次成功，防止多次反復(fù)性穿刺而形成皮下氣腫[8]。（4）低體溫：由于老年患者基礎(chǔ)體溫偏低，全麻、CO2氣腹、手術(shù)間溫度過(guò)低及手術(shù)過(guò)程中輸注及沖洗液體溫度低于37°C 等多種原因都容易加重患者低體溫，均可造成低體溫并發(fā)癥危害。術(shù)中要密切觀(guān)察患者體溫變化，增加毛毯保暖，減少皮膚和肢體裸露，必要時(shí)加溫沖洗液[9]。（5）體位損傷：老年患者由于血液循環(huán)緩慢，術(shù)中若人工氣腹時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、體位和肢體擺放不當(dāng)或者受壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等原因都易引起神經(jīng)損傷和功能障礙，甚至發(fā)生雙下肢深靜脈血栓和壓力性損傷。預(yù)防措施為術(shù)中盡量保持老年患者體位于良好的功能狀態(tài)，受壓部位以軟墊或者泡沫酮敷料保護(hù)，肢體切勿過(guò)伸過(guò)展并盡量縮短手術(shù)時(shí)間[10]。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

（1）觀(guān)察和記錄兩組患者術(shù)程（術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后）心率、SaO2波動(dòng)等應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)變化情況，通過(guò)觀(guān)察患者術(shù)后3天內(nèi)活動(dòng)距離、疼痛評(píng)分（VAS視覺(jué)模擬0～10評(píng)分法[11]）、睡眠時(shí)間來(lái)評(píng)價(jià)手術(shù)效果，記錄患者術(shù)后初次下床活動(dòng)、初次通氣和通便時(shí)間等術(shù)后康復(fù)指標(biāo)。（2）使用手術(shù)護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度調(diào)查表進(jìn)行滿(mǎn)意度調(diào)查，調(diào)查表內(nèi)容包括護(hù)理服務(wù)態(tài)度、服務(wù)技術(shù)、溝通、人性化關(guān)懷、跟蹤服務(wù)5個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)目20分，總分≤60分為不滿(mǎn)意，＞60分為基本滿(mǎn)意，＞70分為比較滿(mǎn)意，＞80分為滿(mǎn)意，＞90分為非常滿(mǎn)意[12]。滿(mǎn)意度=基本滿(mǎn)意+比較滿(mǎn)意+滿(mǎn)意+非常滿(mǎn)意/調(diào)查人數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以“±s”表示，經(jīng)正態(tài)分布檢驗(yàn)后行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例（率）表示，無(wú)序變量采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05定義為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)程應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

兩組術(shù)前心率、SaO2比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）；手術(shù)開(kāi)始0.5h及術(shù)后2h，觀(guān)察組心率、SaO2波動(dòng)幅度均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。（見(jiàn)表1）。

表1 兩組患者術(shù)程應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)程應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（±s）

組別 n 術(shù)前 手術(shù)開(kāi)始0.5h 術(shù)后2h心率（次/分） SaO2（%） 心率（次/分） SaO2（%） 心率（次/分） SaO2（%）觀(guān)察組 22 76.38±6.95 98.14±0.53 74.68±7.15 97.42±0.85 75.39±6.24 97.22±0.43對(duì)照組 22 75.76±5.65 98.21±0.44 84.73±8.65 93.18±0.44 87.73±5.68 90.1±0.25 t值 - 0.3247 -0.4766 -4.2004 20.7781 -9.8889 67.1416 P值 - 0.7470 0.6361 0.0001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者手術(shù)效果及術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較

觀(guān)察組術(shù)后3天內(nèi)平均活動(dòng)距離和睡眠時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組，觀(guān)察組術(shù)后3天內(nèi)平均疼痛評(píng)分（VAS）低于對(duì)照組；觀(guān)察組術(shù)后初次下床活動(dòng)、初次通氣和通便時(shí)間均明顯早于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。（見(jiàn)表2）。

2.3 兩組患者出院隨訪(fǎng)手術(shù)室護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)得分比較

觀(guān)察組滿(mǎn)意度為95.45%（21/22），對(duì)照組為72.73%(18/22),觀(guān)察組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=4.247，P=0.039 ，P＜0.05)。

3 討 論

老年人發(fā)現(xiàn)膽囊息肉及膽結(jié)石后，隨著年齡的增長(zhǎng)，伴發(fā)病會(huì)越來(lái)越多，一般主張手術(shù)切除治療，但是要針對(duì)每個(gè)人的具體情況。老年人接受手術(shù)治療相對(duì)于年輕人風(fēng)險(xiǎn)更大，但現(xiàn)代技術(shù)尤其是微創(chuàng)腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和不斷改進(jìn)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已具備微創(chuàng)化，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥 少的成熟開(kāi)展優(yōu)勢(shì)，被越來(lái)越多的患者所接受[13]。

表2 兩組患者手術(shù)效果及術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)效果及術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較（±s）

組別 n 術(shù)后3d內(nèi) 術(shù)后康復(fù)指標(biāo)平均活動(dòng)距離(m)平均睡眠時(shí)間(h)平均VAS評(píng)分(分)下床活動(dòng)（h） 初次通氣(h) 初次通便(h)觀(guān)察組 22 224.83±13.45 7.83±1.15 3.24±0.55 15.64±2.35 34.54±11.72 41.35±11.53對(duì)照組 22 173.27±11.65 6.12±1.03 4.89±0.86 21.59±2.75 41.89±11.32 55.24±10.46 t-13.591 5.1953 -7.5812 -7.7151 -2.1158 -4.1849 P-＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.0403 0.0001

手術(shù)室護(hù)理工作中，巡回護(hù)士不僅要做好老年腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的配合工作，更應(yīng)當(dāng)對(duì)腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中老年人可能出現(xiàn)的各類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定實(shí)施防范措施[14]。老年人行腹腔鏡膽囊切除術(shù)過(guò)程中更易發(fā)生感染風(fēng)險(xiǎn)、電灼傷、氣腹風(fēng)險(xiǎn)、低體溫和體位損傷等護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。本研究通過(guò)加強(qiáng)對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)老年患者的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理，有效提高了風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，護(hù)理人員工作責(zé)任心更強(qiáng)，能很好的把握工作環(huán)節(jié)中風(fēng)險(xiǎn)防范的重點(diǎn)。通過(guò)實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)評(píng)估及防范對(duì)策，極大的減輕了老年患者術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，優(yōu)化了手術(shù)效果，積極促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，提高了手術(shù)護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度。