曾 金，卜夢(mèng)夢(mèng)，賈月姣，黃榮榮，張一夏

（柳州市人民醫(yī)院麻醉科，廣西 柳州 545006）

椎管內(nèi)麻醉（硬膜外腔阻滯麻醉和腰-硬聯(lián)合麻醉）是下腹部、盆腔、會(huì)陰部以及下肢手術(shù)較常用的麻醉方法之一，該麻醉具有起效快，麻醉完善，且便于術(shù)后鎮(zhèn)痛等優(yōu)點(diǎn)。在產(chǎn)科剖宮產(chǎn)術(shù)、分娩鎮(zhèn)痛、痔瘡手術(shù)以及骨科的下肢手術(shù)中應(yīng)用廣泛。在臨床上1%～3%的患者在硬膜外腔麻醉或腰-硬聯(lián)合麻醉術(shù)后出現(xiàn)起床后立位性頭痛、頭昏或伴頸部疼痛等，不僅影響患者術(shù)后的康復(fù)，同時(shí)給患者帶來(lái)了極大的精神上的痛苦，也增加了患者的治療費(fèi)用。自2014年1月～2018年12月共有38例患者發(fā)生了硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉后頭痛，采用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（Stellate ganglion block，SGB）聯(lián)合硬膜外腔填充治療，收到了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

38例患者ASA I或II級(jí)男10例，女28例，年齡19～65歲（30±7.2），體質(zhì)重47～80 kg(70±10.2)，其中剖宮產(chǎn)術(shù)24例，分娩鎮(zhèn)痛2例，痔瘡手術(shù)10例，下肢骨折內(nèi)固定2例。

1.2 分組

將硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉過(guò)程中已明確硬膜外穿刺針穿破了硬脊膜

24～48小時(shí)內(nèi)患者起床后頭痛，平臥位后癥狀消失，以及24小時(shí)內(nèi)實(shí)施了椎管內(nèi)麻醉，麻醉醫(yī)生未發(fā)現(xiàn)明顯的硬膜外穿刺針穿破硬脊膜而存在上所述典型的低壓性頭痛的患者均納入本組研究中；患者ASAII級(jí)以上者或已明確粗針穿破了硬脊膜而術(shù)后無(wú)位性低壓性頭痛的患者不納入本研究中。將符合入選標(biāo)準(zhǔn)患者隨機(jī)分為兩組C為和S組。每組19例。C組為對(duì)照組： 0.9%生理鹽水硬膜外腔填充4 d+補(bǔ)液4 d+臥床休息。S組為觀察組，SGB聯(lián)合硬膜外填充治療：0.9%生理鹽水硬膜外腔填充3 d+補(bǔ)液3 d+隔天SGB共2次+臥床休息。

1.3 治療方法

兩組納入研究的患者術(shù)后均采用硬膜外腔自控鎮(zhèn)痛（PCEA）。兩組患者前3 d的鎮(zhèn)痛藥物配方：0.9% NS+嗎啡2.0 mg+昂丹司瓊8.0 mg共100 mL,啟動(dòng)PCEA之前硬膜外腔均填充嗎啡1.0 mg+0.9% NS共10 mL。PCEA參數(shù)為0.5 ml/h，PCA 1.0 ml/次，Locktime 15 min。同時(shí)每天上午8:30增加一次0.9%NS 10 ml硬膜外腔填充。所有患者補(bǔ)液按30 ml/kg+口服生理鹽水500 mL，并均臥床休息，可墊薄枕，以提高患者舒適度。C組患者術(shù)后第4天繼續(xù)以0.9%NS PCEA硬膜外填充，術(shù)后第5天拔除硬膜外導(dǎo)管。S組患者PCEA硬膜外填充至術(shù)后至72小時(shí)后拔除硬膜外導(dǎo)管，拔管2小時(shí)后行左、右側(cè)SGB，一側(cè)SGB 40 min后，如無(wú)喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)阻滯，無(wú)呼吸困難、頭痛頭暈、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)后，再行對(duì)側(cè)SGB。如患者低壓性頭痛未完全消失，隔天行左右側(cè)SGB再治療一次。

以左側(cè)SGB操作為例，患者去枕平臥，肩下墊一薄枕，操作者先觸及環(huán)狀軟骨向外側(cè)旁開(kāi)1.5 cm，并用左手食指和中指將頸總動(dòng)脈推向外側(cè)，與氣管分開(kāi)，觸及C6橫突后，常規(guī)頸部皮膚消毒，將帶有鎮(zhèn)痛復(fù)合液的注射器直接刺入C6橫突，退針少許，回抽無(wú)血夜或流動(dòng)的液體后，將神經(jīng)阻滯治療混合液10 ml注入，鎮(zhèn)痛復(fù)合液配方為：1%利多卡因+VitB1100 mg+VitB650 mg+VitB12 0.5 mg+0.9%NS共10 ml。阻滯側(cè)出現(xiàn)霍納綜合征為成功的指標(biāo)，觀察患者無(wú)頭昏、耳鳴、聲音嘶啞或呼吸困難等不適40min后，再行對(duì)側(cè)SGB。隔天行第2次，第3次雙側(cè)SGB，鎮(zhèn)痛混合液的配發(fā)及用量同前。

1.4 觀察指標(biāo)

兩組患者術(shù)后第2 d、第3 d、第4 d、第5 d和第6 d下午2:00進(jìn)行訪視評(píng)估，觀察兩組患者起床或坐立后10 min頭痛、頸肩痛VAS評(píng)分及術(shù)后第6 d治療的優(yōu)良率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPPS 12.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理所有計(jì)量資料用以“±s”，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較，采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

（1兩組患者的一般情況包括年齡、性別、體重及術(shù)后第2 d起床或坐立10 min后頭痛VAS評(píng)分的組間比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）,見(jiàn)表1。

表1 比較兩組患者術(shù)后第2 d起床或坐立10 min后VAS評(píng)分（±s）

表1 比較兩組患者術(shù)后第2 d起床或坐立10 min后VAS評(píng)分（±s）

注：P＞0.05兩組間比較，

組別 n VAS評(píng)分C組 19 8.5±1.5 S組 19 8.8±1.2

（2）兩組患者術(shù)后第3 d、第4 d和第6 d起床后10 min頭痛的VAS評(píng)分比較，兩組患者在術(shù)后第3 d的VAS評(píng)分無(wú)明顯的差異（P＞0.05）。S組患者在術(shù)后第4 d、第5 d和第6 d的VAS評(píng)分明顯低于C組（P＜0.05）,見(jiàn)表2。

表2 比較兩組術(shù)后第3～6 d 患者起床后15 min頭痛的VAS評(píng)分（n=19，±s）

表2 比較兩組術(shù)后第3～6 d 患者起床后15 min頭痛的VAS評(píng)分（n=19，±s）

注：▲△◆P＜0.05 兩組比較

V A S評(píng)分組別 第3 d 第4 d 第5 d 第6 d C組 7.2±1.2 6.8±2.2 6.5±1.9 4.7±2.1 S組 7.4±1.6 3.2±1.7▲ 1.0±1.3△ 0.7±0.8◆

（3）比較兩組患者第6天治療頭痛的優(yōu)良率，S組的優(yōu)良率明顯高于C組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 比較兩組患者第6 d治療的優(yōu)良率（n=19，±s）

表3 比較兩組患者第6 d治療的優(yōu)良率（n=19，±s）

注：★P＜0.05 兩組比較

組別 優(yōu) 良 差 優(yōu)良率（%）C組 5 10 4 73.7 S組 10 7 2 89.5★

兩組患者在進(jìn)行硬膜外腔填充或SGB的治療過(guò)程中，均未發(fā)生與其它相關(guān)的并發(fā)癥。

3 討 論

在臨床上采用硬膜外腔麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉的患者術(shù)后或麻醉后起床或坐立后頭痛是椎管內(nèi)麻醉最常見(jiàn)的神經(jīng)并發(fā)癥之一，其特點(diǎn)是患者在坐立5～10分鐘后出現(xiàn)前額、頂部或枕部非常劇烈的疼痛，伴有頭暈、耳鳴、惡心、嘔吐，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)頸肩部僵硬、疼痛。頭痛以脹痛、刺痛或搏動(dòng)性頭痛為主，但患者平臥后頭痛頭暈癥狀明顯緩解或消失，這一系列癥狀稱(chēng)之為硬膜外腔或腰硬聯(lián)合麻醉后低壓性頭痛，也稱(chēng)之為腰椎穿刺后頭痛（Postdural puncture headache，PDPH）。頭痛發(fā)生的機(jī)理與多種因素相關(guān)，其主要原是患者的腦脊液丟失后引起顱內(nèi)壓下降，可能直接激活腺苷受體造成顱內(nèi)血管擴(kuò)張和疼痛敏感部位腦結(jié)構(gòu)拉伸引起頭痛。當(dāng)患者起床或坐位時(shí)，顱內(nèi)壓下降明顯，腦組織失去了腦脊液襯墊作用，使顱神經(jīng)受壓，使腦膜受到刺激和牽引，并傳遞到頭頸部或頸肩部引起較為劇烈的疼痛不適。椎管內(nèi)麻醉約有1%～3%的患者因硬脊膜和蛛網(wǎng)膜被硬膜外穿刺針誤穿破后腦脊液外流導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生PDPH, 在臨床上，也有麻醉醫(yī)生在進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉時(shí)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)硬膜外穿刺粗針穿破硬脊膜和蛛網(wǎng)膜發(fā)生明顯的腦脊液外流或外滲，患者術(shù)后同樣出現(xiàn)典型的椎管內(nèi)麻醉后PDPH，這可能與在患者其的顱內(nèi)壓低的情況下，硬膜外穿刺針對(duì)患者硬脊膜損傷的破裂口小或者硬膜外穿刺針確實(shí)沒(méi)有穿破硬脊膜，只是患者的腦脊液從更細(xì)的腰麻穿刺針的破口緩慢地外流至硬膜外腔而且患者的腦脊液生成的量小于流出只硬膜外腔的量，形成了失平衡狀態(tài)有關(guān)。

椎管內(nèi)麻醉后發(fā)生了PDPH，需要鑒別患者的頭痛是屬于PDPH低壓性頭痛

還是偏頭痛的復(fù)發(fā)或者兩者均并存，需通過(guò)詢問(wèn)病史并結(jié)合臨床癥狀進(jìn)行診斷，最典型的特征是PDPH的患者起床或坐立后頭痛明顯，而平臥后頭痛癥狀消失或減輕，因此這對(duì)診斷和鑒別診斷并不困難。

對(duì)于PDPH的治療原則上，首先應(yīng)采取平臥位以減少腦脊液外流至硬膜外腔，或者采取封閉硬脊膜的破口，盡可能減少腦脊液的丟失。其次應(yīng)采取補(bǔ)液等措施促進(jìn)腦脊液的生成。最后應(yīng)該采取調(diào)節(jié)患者腦血管的舒縮功能，比如使用收縮腦血管的藥物等以及控制或減輕低壓性頭痛的相關(guān)癥狀。常規(guī)的治療方法包括硬膜外填充、補(bǔ)液、硬膜外血補(bǔ)丁以及口服解熱鎮(zhèn)痛藥等。自1960年首次使用硬膜外血補(bǔ)丁治療椎管內(nèi)麻醉后頑固性PDPH以來(lái)，尤其在國(guó)外以硬膜外血補(bǔ)?。‥pidural blood patch, EBP）作為治療PDPH的主要方法,還有報(bào)道對(duì)PDPH達(dá)18個(gè)月的慢性頭痛的患者仍有效[1]。采用患者自體血15～20 ml進(jìn)行1～2次的治療，第一次的有效率達(dá)60%～89%，約12%～20%患者為完全無(wú)效[2]。但是血補(bǔ)丁治療為有創(chuàng)操作，存在并發(fā)急慢性腰背痛、感染、急慢性蛛網(wǎng)膜炎、視力障礙，甚至可能有嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生，包括脊髓或硬膜下血腫形成，顱內(nèi)靜脈竇血栓形等,后兩種并發(fā)癥有導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的報(bào)導(dǎo)[3]。正是由于存在上述嚴(yán)重的并發(fā)癥的顧慮，因此，在國(guó)內(nèi)以血補(bǔ)丁治療PDPH并非常規(guī)使用。星狀神經(jīng)節(jié)是指由頸下神經(jīng)、頸中神經(jīng)節(jié)、第T1、T2神經(jīng)節(jié)組成，其位于 C6和C7 之間形狀如同星形，稱(chēng)之為星狀神經(jīng)節(jié)。C6 水平阻滯的實(shí)際上是頸中神經(jīng)節(jié)或頸交感干，藥物可擴(kuò)散至星狀神經(jīng)節(jié)，其節(jié)后纖維廣泛分布于C 3頸椎至第12胸椎節(jié)段的皮膚組織[4]。

本研究中的S觀察組在先使用硬膜外生理鹽水填充、硬膜外腔小劑量嗎啡鎮(zhèn)痛以及靜脈補(bǔ)液等治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用左、右側(cè)SGB（非同時(shí)實(shí)施），其療效較C組在術(shù)后第4 d、第5 d和第6 d同一時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分明顯更低（P＜0.05），至術(shù)后第6天S組患者治療的優(yōu)良率明顯高于C組（89.5% VS 73.7%，P＜0.05）,其主要的可能機(jī)理是一方面通過(guò)硬膜外填充治療時(shí)，可以增加硬膜外腔的壓力，有利于減少因椎管麻醉后腦脊液的漏出，并通過(guò)增加靜脈補(bǔ)液，增加腦脊液的生成，對(duì)低顱壓的恢復(fù)有一定的治療作用。另一方面，非常關(guān)鍵的因素是通過(guò)采用局麻藥進(jìn)行SGB，抑制交感神經(jīng)的過(guò)度興奮，調(diào)節(jié)大腦及植物神經(jīng)的功能，促進(jìn)大腦神經(jīng)的代謝，減少一氧化氮(NO)和前列腺素等縮血管物質(zhì)合成與釋放，提高腦血管的舒縮功能；可以加快大腦血液循環(huán)帶走更多的有害刺激的物質(zhì)，減少致痛物質(zhì)及炎性物質(zhì)的釋放等作用達(dá)到治療的目的。治療混合液中含有B族維生素，對(duì)患者的神經(jīng)系統(tǒng)具有營(yíng)養(yǎng)作用。

綜上所述，觀察組的患者采用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯復(fù)合硬膜外腔填充治療椎管內(nèi)麻醉后PDPH安全有效，其療效較傳統(tǒng)的單純硬膜外填充治療更好。該方法療效確切，操作方便，并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。