葉丕嬌

（北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院（龍崗），廣東 深圳 518172）

引言

自2009年3月17日，中共中央和國務(wù)院發(fā)表了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》），標(biāo)志著新一輪的醫(yī)療體制改革正式啟動(dòng)。新醫(yī)改的出臺(tái)有效緩解了“看病難、看病貴”的問題，減輕了居民看病醫(yī)藥費(fèi)用的負(fù)擔(dān)，并以建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的衛(wèi)生體制和高質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)為醫(yī)改目標(biāo)[1]。這一改革背景對(duì)公立醫(yī)院的發(fā)展指明了方向，也對(duì)公立醫(yī)院的內(nèi)部管理問題提出了要求。因而公立醫(yī)院必須明確財(cái)務(wù)管理體系中存在的問題和缺陷，盡快適應(yīng)新醫(yī)改環(huán)境，逐步完善財(cái)務(wù)管理制度。

一、新醫(yī)改制度下對(duì)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的要求

對(duì)公立醫(yī)院來說，預(yù)算管理是協(xié)調(diào)公立醫(yī)院收支平衡、提高醫(yī)院管理水平的重要途徑，能夠讓政府相關(guān)部門更好地監(jiān)控醫(yī)院的財(cái)政收支，也能為醫(yī)院的財(cái)務(wù)績效評(píng)價(jià)提供數(shù)據(jù)支持。新醫(yī)改制度對(duì)公立醫(yī)院的支出預(yù)算和收入預(yù)算進(jìn)行了明確的規(guī)定，在把握“以收定支、收支一條線”的原則上要求公立醫(yī)院的財(cái)政收支要更體現(xiàn)其公益性價(jià)值，并對(duì)醫(yī)院的收支成本、結(jié)余以及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行了規(guī)定說明[2]。從財(cái)務(wù)成本管理來看，新醫(yī)改制度更加關(guān)注以下幾個(gè)方面：（一）固定資產(chǎn)管理。即加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療設(shè)備采購環(huán)節(jié)的監(jiān)管，提高醫(yī)療設(shè)備的使用效率，以此實(shí)現(xiàn)固定資產(chǎn)的保值增值；（二）醫(yī)療費(fèi)用控制。公立醫(yī)院要控制醫(yī)療成本支出，從服務(wù)、醫(yī)療以及用藥等環(huán)節(jié)的財(cái)政收支入手，推行藥品集中帶量采購，從而降低價(jià)格，堅(jiān)決杜絕“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象[3]；（三）醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)方面，依據(jù)當(dāng)前社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的情況適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，緩解醫(yī)患矛盾。

二、當(dāng)前公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理存在的問題

（一）預(yù)算管理方面的問題

1、對(duì)預(yù)算管理的認(rèn)識(shí)不夠全面

一些公立醫(yī)院對(duì)預(yù)算管理不夠重視，醫(yī)院的預(yù)算管理工作往往是依據(jù)歷史經(jīng)驗(yàn)、結(jié)合本年度的業(yè)務(wù)規(guī)劃等因素編制預(yù)算。預(yù)算管理的工作通常情況下都是直接交由財(cái)務(wù)部門進(jìn)行，沒有設(shè)立專門的組織機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)預(yù)算管理工作，使預(yù)算執(zhí)行過程中因與其他業(yè)務(wù)、行政等部門聯(lián)系不強(qiáng)，財(cái)務(wù)預(yù)算無法全面反映出醫(yī)療患者的人數(shù)變化、市場的發(fā)展動(dòng)態(tài)等信息。預(yù)算管理也無法依據(jù)內(nèi)外部環(huán)境進(jìn)行及時(shí)調(diào)整，嚴(yán)重阻礙了醫(yī)院正常的經(jīng)營活動(dòng)。

2、預(yù)算編制不準(zhǔn)確

當(dāng)前，公立醫(yī)院預(yù)算編制方法滯后、財(cái)政收入報(bào)告不全面、財(cái)政支出缺乏統(tǒng)籌規(guī)劃等問題依然存在。一些公立醫(yī)院仍舊采用增量編制法進(jìn)行預(yù)算編制，在沒有充分考慮到外部宏觀環(huán)境變化以及內(nèi)部收支增速是否合理的情況下，增量預(yù)算編織法可能影響預(yù)算管理工作的科學(xué)性。另一方面，收入預(yù)算管理程度較低，也會(huì)影響預(yù)算管理的執(zhí)行效果。

（二）內(nèi)部控制方面的問題

1、整體內(nèi)控意識(shí)薄弱

公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度是醫(yī)院管理制度的核心制度，對(duì)提高公立醫(yī)院的內(nèi)部管理，風(fēng)險(xiǎn)防控起關(guān)鍵作用，是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的重要保障。公立醫(yī)院的內(nèi)部控制活動(dòng)是整個(gè)單位所有業(yè)務(wù)部門及所有工作人員均需共同參與其中的，而不僅是財(cái)務(wù)部門會(huì)計(jì)人員的控制活動(dòng)，領(lǐng)導(dǎo)的重視程度對(duì)內(nèi)部控制工作的順利開展起關(guān)鍵作用。

2、內(nèi)部控制制度薄弱及管理方式落后

公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理內(nèi)控制度缺乏有效的監(jiān)督體系，財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)人員的工作形式還停留在傳統(tǒng)的記賬、核算以及編制財(cái)務(wù)報(bào)表方面。財(cái)務(wù)管理方式落后，無法輔助現(xiàn)行的預(yù)算管理工作，內(nèi)審人員職能不明確，項(xiàng)目審計(jì)效果不明顯，也無法把控財(cái)務(wù)決策潛在的風(fēng)險(xiǎn)。信息化是開展內(nèi)部控制活動(dòng)的重要手段，但目前大多數(shù)公立醫(yī)院仍停留在人工控制管理，缺乏將內(nèi)部控制制度與信息化有機(jī)結(jié)合，無法實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制的目標(biāo)，難于做到內(nèi)部控制管理的時(shí)效性，不能全面發(fā)揮信息化在財(cái)務(wù)管理工作中的作用。

3、會(huì)計(jì)崗位人員配備不合理、能力水平低

公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)崗位往往存在“一崗多職”的現(xiàn)象，財(cái)務(wù)管理人員不但肩負(fù)著醫(yī)院的財(cái)務(wù)核算、薪資分配、稅務(wù)處理等問題，還要承擔(dān)預(yù)算管理及內(nèi)部控制工作，使財(cái)務(wù)部門整體的工作效率和質(zhì)量偏低。大多數(shù)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)人員綜合素質(zhì)不高，對(duì)財(cái)務(wù)信息的分析能力比較差，財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)轉(zhuǎn)型速度慢，不能為醫(yī)院的投資決策提供有效建議。

三、新醫(yī)改制度下公立醫(yī)院優(yōu)化財(cái)務(wù)管理的具體措施

（一）加強(qiáng)全面預(yù)算管理

首先，公立醫(yī)院要意識(shí)到全面預(yù)算管理關(guān)系到醫(yī)院各個(gè)部門和各個(gè)崗位，需要全員參與才能實(shí)現(xiàn)。因此，公立醫(yī)院要將預(yù)算管理與各崗位的業(yè)績考評(píng)聯(lián)系到一起，并綜合考慮外部社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的情況，客觀評(píng)價(jià)各崗位的職能和工作完成情況，建立完善的考核機(jī)制，調(diào)動(dòng)員工對(duì)預(yù)算管理工作的積極性，形成全員參與、全面覆蓋、全程跟蹤的預(yù)算管理機(jī)制；其次，公立醫(yī)院要順應(yīng)時(shí)代的發(fā)展，推廣零基預(yù)算在預(yù)算編制中的使用，在預(yù)算編制過程中要全面考慮外部政策變化以及內(nèi)部業(yè)務(wù)規(guī)劃對(duì)預(yù)算的作用，切實(shí)保證預(yù)算管理工作的合理性和可操作性；最后，專項(xiàng)財(cái)政資金的開支和使用需要一定的審批程序，也需要財(cái)務(wù)部門的全過程監(jiān)督，定期向相關(guān)業(yè)務(wù)部門了解資金投向，并以預(yù)算為基準(zhǔn)嚴(yán)格控制各項(xiàng)開支范圍，提高財(cái)政資金的使用效益。

（二）完善成本管理制度

成本管理是公立醫(yī)院優(yōu)化資源配置的前提和基礎(chǔ)，因此，公立醫(yī)院要重視成本管理的意義，對(duì)成本管理的整體目標(biāo)進(jìn)行分解，將細(xì)化的目標(biāo)落實(shí)到各個(gè)崗位上，建立成本管理責(zé)任制。采購部門是醫(yī)院成本管理的源頭，在成本管理工作中尤其要注意采購環(huán)節(jié)的管理工作，完善采購招標(biāo)制度，保證藥品和設(shè)備的采購嚴(yán)格按照規(guī)范流程進(jìn)行，公開采購過程，杜絕暗箱操作。此外，加強(qiáng)對(duì)固定資產(chǎn)的管理工作也是成本控制中的主要內(nèi)容，公立醫(yī)院要定期盤點(diǎn)固定資產(chǎn)的數(shù)量，對(duì)盤虧的固定資產(chǎn)進(jìn)行及時(shí)處理，在保證賬實(shí)相符的基礎(chǔ)上減少固定資產(chǎn)流失。

（三）建立健全財(cái)務(wù)內(nèi)控制度

1、一方面，公立醫(yī)院要加強(qiáng)內(nèi)部控制意識(shí)，建立以風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)向的財(cái)務(wù)管理制度，并將醫(yī)院的財(cái)務(wù)內(nèi)控工作與其他各部門員工的工資績效掛鉤，要求所有的業(yè)務(wù)部門都要參與進(jìn)來，調(diào)動(dòng)員工的工作積極性，確保內(nèi)部控制順利開展。另一方面，醫(yī)院也要不斷完善財(cái)務(wù)內(nèi)控監(jiān)督體系，并配備相應(yīng)的人才，充分利用信息化技術(shù)來輔助現(xiàn)行的財(cái)務(wù)管理工作，將內(nèi)部控制與信息化管理有機(jī)結(jié)合，建立健全科學(xué)的財(cái)務(wù)內(nèi)控體系。

2、加強(qiáng)人才隊(duì)伍的建設(shè)是醫(yī)院完善內(nèi)部控制的關(guān)鍵因素，公立醫(yī)院只有不斷充實(shí)財(cái)務(wù)管理人才，吸收專業(yè)的復(fù)合型人才，才能從根源上提升財(cái)務(wù)管理水平。同時(shí)，財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)也要盡快由傳統(tǒng)的“核算型”會(huì)計(jì)向“管理型”會(huì)計(jì)轉(zhuǎn)變，順應(yīng)新醫(yī)改的要求，在醫(yī)院強(qiáng)化廉政建設(shè)的基礎(chǔ)上財(cái)會(huì)人員也要增強(qiáng)自身的責(zé)任感以及業(yè)務(wù)水平，更好地服務(wù)于公立醫(yī)院的改革。

四、結(jié)束語

綜上所述，在新醫(yī)改環(huán)境下，公立醫(yī)院要積極響應(yīng)政策的要求，盡快實(shí)現(xiàn)醫(yī)療體制的轉(zhuǎn)型，更好地應(yīng)對(duì)醫(yī)療市場競爭。在這一背景下，公立醫(yī)院要清楚認(rèn)識(shí)到自身在財(cái)務(wù)管理方面存在的問題和不足，從制度、意識(shí)和行為等角度出發(fā)，重視全面預(yù)算管理和內(nèi)部控制在醫(yī)院現(xiàn)代化管理制度建設(shè)中的重要性，強(qiáng)化成本控制的作用，減少國有資產(chǎn)的流失，建立健全科學(xué)的財(cái)務(wù)管理體系，促進(jìn)公立醫(yī)院又好又快地發(fā)展。