呂漢孝，汪敏，孫瑜，杜雨，潘乙懷

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院 牙體牙髓病科，浙江 溫州 325027）

根管治療是治療牙髓病、根尖周病的有效方法之一，良好的根管充填是根管治療成功的關(guān)鍵。以往評估根管充填效果的常用方法是數(shù)字化根尖片，但其作為二維平面圖像，在臨床上常出現(xiàn)影像重疊、變形等問題，給臨床醫(yī)師的判讀帶來一定難度。近年來，錐形束CT（cone beam computerized tomography，CBCT）作為一種高效、準(zhǔn)確的影像學(xué)診斷工具，已在口腔各專業(yè)中廣泛應(yīng)用[1]。更有研究證實(shí)，其對早期或疑難的牙體牙髓疾病診斷有更明顯的優(yōu)勢[2-4]。

C型根管，常見于下頜第二磨牙，其形態(tài)復(fù)雜、結(jié)構(gòu)多變，為根管充填帶來極大不確定性，目前其治療的成功率為66%～94%[5]。本研究采用鎳鈦機(jī)械預(yù)備結(jié)合熱牙膠充填法，對C型根管進(jìn)行根管充填，通過CBCT和數(shù)字化根尖片，對根管充填效果進(jìn)行評價(jià)，進(jìn)一步探討CBCT在C型根管治療中的作用，為提高C型根管治療的效果提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年12月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙體牙髓科因下頜第二磨牙牙髓炎或根尖周炎需要進(jìn)行根管治療的患者82例（患牙86顆），其中男38例，女44例，年齡20～52（38.0±1.6）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①下頜第二磨牙牙根完整無異常（無內(nèi)吸收、外吸收或根管鈣化等）；②下頜第二磨牙治療后，因其他原因（如種植、頜骨手術(shù)等）需要拍攝CBCT的患者；③無嚴(yán)重全身性疾病者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 根管治療：患者拍攝初始根尖片，大致了解患牙牙根形態(tài)及數(shù)目，常規(guī)開髓后探查根管口，參照Melton分型方法[6]將C型根管分別歸類、記錄：C1型，根管口為連續(xù)的C形；C2型，根管口呈分號樣；C3型，根管口為2～3個(gè)獨(dú)立根管。86顆患牙按C型根管類型分為3組，其中C1型12顆，C2型54顆，C3型20顆。常規(guī)開髓，診間根管封藥。復(fù)診檢查無任何不適，橡皮障下去除封存材料后，用尖端預(yù)彎的8#K銼配合EDTA凝膠，自根管口向根尖方向做20～30°往返旋轉(zhuǎn)，小幅提拉逐步深入[7]，運(yùn)用森田電子根管測量儀確定工作長度，采用機(jī)用鎳鈦M3器械冠向下技術(shù)法進(jìn)行預(yù)備根管，根管預(yù)備后，選取合適的攜熱器工作尖，同時(shí)選用可到達(dá)根尖1/3且有摩擦感的大錐度牙膠尖進(jìn)行試尖，X線示試尖可，蘸取少量AH plus糊劑放入根管內(nèi)，上下輕輕提拉排除氣泡，去除根管口外多余牙膠尖并垂直加壓。設(shè)置好攜熱器溫度，將選定的攜熱器工作尖間斷加熱、加壓插入放入主牙膠尖的根管內(nèi)，到達(dá)距根尖3～ 5 mm處稍作停頓，再次間斷加熱并切斷主牙膠尖，將上段牙膠無阻力取出，用對應(yīng)的小號垂直加壓器向根向適度加壓，使牙膠尖嚴(yán)密充填根尖處及側(cè)枝根管，之后用熱塑牙膠回填根管冠方2/3 部分，每次充填長度約2 mm，并垂直加壓[8]。之后，冠方用樹脂充填或GIC暫封后進(jìn)行影像學(xué)檢查。

1.2.2 影像學(xué)檢查：根管充填嚴(yán)密后拍攝數(shù)字化根尖片和CBCT。拍片后由2位高年資醫(yī)師對圖像進(jìn)行分析，從根管充填長度和致密度進(jìn)行判斷，互相獨(dú)立操作，對有爭議圖像，討論后確定統(tǒng)一結(jié)果。

1.2.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)：根管充填效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[9]見表1。

表1 根管充填效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用形式表示；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 根管充填長度 根尖片和CBCT檢查86顆經(jīng)過根管治療的患牙，評價(jià)根管充填長度結(jié)果顯示，根尖片發(fā)現(xiàn)的恰填率83.7%，采用CBCT進(jìn)行同樣的檢查，恰填率70.9%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 4.01，P＜0.05）。見表2。

2.2 根管充填致密度 根尖片和CBCT檢查86顆經(jīng)過根管治療的患牙，評價(jià)根管充填致密度結(jié)果顯示，根尖片發(fā)現(xiàn)致密度為87.2%，采用CBCT進(jìn)行同樣的檢查致密度為61.6%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.78，P＜0.01），見表3。典型臨床病例見圖1。

表2 數(shù)字化根尖片和CBCT評價(jià)C型根管充填長度（顆）

3 討論

在根管治療過程中，常規(guī)術(shù)前拍攝根尖片可有助于術(shù)者提前了解根管的數(shù)目、形態(tài)及長度、根尖周組織有無異常等問題，同時(shí)作為簡便評價(jià)根管充填后效果的直接方法[10]。準(zhǔn)確的數(shù)字化輔助，亦可直觀地為操作者展現(xiàn)根管治療后的可預(yù)見性，但常規(guī)的數(shù)字化根尖片無法將三維牙根的立體結(jié)構(gòu)展現(xiàn)，從而影響操作者對充填入其中牙膠尖的長度和致密度進(jìn)行三維的觀察，缺乏對根管治療效果的可預(yù)見性。CBCT則通過180°～360°的扇形掃描，可從矢狀面、冠狀面和橫斷面三維任一方向上對目標(biāo)進(jìn)行觀察，真實(shí)地重現(xiàn)了牙體的原有結(jié)構(gòu)和形態(tài)，為指導(dǎo)和評價(jià)根管治療效果提供可靠的依據(jù)。

表3 數(shù)字化根尖片和CBCT評價(jià)C型根管充填致密度（顆）

圖1 患牙經(jīng)根管充填后數(shù)字化根尖片和CBCT檢查

本研究選取C型根管多發(fā)的下頜第二磨牙作為觀察對象，是由于C型根管系統(tǒng)形態(tài)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，多存在一些管間交通、根尖分歧和側(cè)支根管等異常結(jié)構(gòu)，在臨床常規(guī)術(shù)前檢查中易漏診，同時(shí)，在術(shù)后的治療效果評價(jià)時(shí)，一些遺漏根管未發(fā)現(xiàn)及處理，導(dǎo)致根管治療失敗。本實(shí)驗(yàn)中，在根管充填長度的比較中我們發(fā)現(xiàn)根尖片和CBCT在評價(jià)C1、C2型根管的恰充率時(shí)存在較明顯差異，這是由于C1、C2型根管的橫斷面常為分號、逗號或連續(xù)C形狀，其正常的根尖孔形態(tài)不確定，在根充材料達(dá)到距解剖性根尖0～2 mm范圍時(shí)，根尖片上即認(rèn)為是恰充，而在CBCT里，可以從不同方位、角度查看多根管的根充情況，根充長度可直接從圖像上檢出是否位于根尖孔[8]。因此，其檢出恰充率較根尖片低，且兩者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

在根管充填致密度的比較中本研究發(fā)現(xiàn)CBCT在C1和C2型根管中對空隙的檢測能明顯優(yōu)于根尖片，這與一些學(xué)者的研究結(jié)果相類似[11-12]，其通過解剖學(xué)與組織學(xué)的檢查也證實(shí)了這些間隙是真實(shí)存在的，這是由于在C1和C2型根管中存在一些管間交通、根尖分歧和側(cè)支根管結(jié)構(gòu)，常規(guī)的根管預(yù)備無法將該區(qū)域清理成形，更難進(jìn)行有效的根管充填，因此在CBCT的影像里，C1、C2型的根管充填中存在較多間隙，與根尖片相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，數(shù)字化根尖片在臨床操作中具有操作簡便、價(jià)格便宜和輻射量低等優(yōu)勢，但其成像的重疊和影像的失真為臨床醫(yī)師的讀片增加了較大的難度。目前，CBCT在口腔各?？茟?yīng)用越來越廣泛，尤其在牙體牙髓的疾病診斷中可視為金標(biāo)準(zhǔn)，但其操作時(shí)間較長，輻射量較根尖片大和拍攝費(fèi)用較高等原因，一定程度上限制了其成為常規(guī)診查手?jǐn)?，只能做為臨床疑難復(fù)雜病例的診查方式。結(jié)合本實(shí)驗(yàn)的研究結(jié)果，CBCT較數(shù)字化根尖片評價(jià)下頜第二磨牙根管充填質(zhì)量具有很高的精確性，可較準(zhǔn)確地判斷根管治療的預(yù)后，為患牙的長期保存提供可靠的依據(jù)。