(無錫市中醫(yī)醫(yī)院 江蘇 無錫 214000)

一、引言

2015年12月21日財政部印發(fā)《關于全面推進行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設的指導意見》(財會〔2015〕24號)，公立醫(yī)院作為國有事業(yè)單位，也屬于指導意見規(guī)范范疇；2017年國務院辦公廳印發(fā)《建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》(國辦發(fā)〔2017〕67號)，對公立醫(yī)院的管理提出了更高要求。內(nèi)部控制作為經(jīng)營管理的重要手段，對于不斷推進醫(yī)院改革與發(fā)展有重要意義。經(jīng)過多年的應用和實踐，大部分公立醫(yī)院已經(jīng)完成了內(nèi)部控制體系的建立，但由于公立醫(yī)院的行業(yè)特征和運營管理的特殊性，已發(fā)布的一系列意見、政策并不能為公立醫(yī)院內(nèi)控體系的建立與執(zhí)行提供具體的指導，因此在建立和執(zhí)行過程中還存在不少的問題，無法發(fā)揮內(nèi)部控制應有的效用。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設及執(zhí)行中存在的問題

(一)對內(nèi)部控制的重視程度不足

目前，公立醫(yī)院管理層對醫(yī)院內(nèi)部控制普遍不夠重視，沒有充分意識到內(nèi)部控制建設對醫(yī)院發(fā)展的重要性，公立醫(yī)院公益性的特征也使部分醫(yī)院管理層缺乏優(yōu)化內(nèi)部控制的直接動力。雖然大部分醫(yī)院成立了自身的內(nèi)部控制機構，組建了內(nèi)部控制領導小組、內(nèi)部控制工作小組，但更多的是流于形式，內(nèi)部控制機構的職能沒有真正運作起來，每年沒有定期舉辦必要的小組會議、專題培訓。這樣的控制環(huán)境會直接影響后續(xù)各項控制制度、控制活動的執(zhí)行和落實效果，管理層的重視程度不足會引起全院從上至下的不重視，即便是建立了系統(tǒng)全面的內(nèi)部控制制度，醫(yī)院職工不能做到嚴格遵守執(zhí)行，那也會慢慢變成浮于表面的控制。

(二)內(nèi)部控制制度不完善，缺乏后續(xù)優(yōu)化機制

內(nèi)部控制體系建設主要包括三個階段，建立階段—實施階段—信息化階段。建立階段更多的是關注制度的充分性，目前大部分公立醫(yī)院都已經(jīng)基本完成建立過程，建立了一套覆蓋各條線(醫(yī)療、護理、教學、科研、行政等)、各項業(yè)務管理(預算業(yè)務、收支業(yè)務、政府采購業(yè)務、資產(chǎn)業(yè)務、建設項目業(yè)務、合同業(yè)務等)的規(guī)章制度，現(xiàn)已步入實施執(zhí)行階段。但這并不意味著已建立的各項制度、流程都是一成不變的，這些都需要每年進行全面梳理，對已經(jīng)不適應各條線、各項業(yè)務管理現(xiàn)實需求的條款進行調(diào)整完善。但現(xiàn)實更多的情況是大部分公立醫(yī)院相關部門雖然做到了每年更新一本全院規(guī)章制度匯編，但并未做到條條梳理，只是一個簡單的匯總過程。且各科室為了節(jié)約時間，更多的是照搬往年的制度內(nèi)容，這樣的內(nèi)控制度雖然滿足了充分性要求，但更多的是形式上的充分性，沒有做到實質(zhì)上的充分性。而醫(yī)院的各項業(yè)務醫(yī)療服務是隨著政策環(huán)境、經(jīng)濟環(huán)境、戰(zhàn)略規(guī)劃不斷變化發(fā)展的，這樣的內(nèi)部控制制度必然無法為實際工作提供更好的指導。

(三)內(nèi)部監(jiān)督機制不到位，未開展內(nèi)部控制評價

內(nèi)部控制建設是一個持續(xù)改進的過程，在這個過程中，內(nèi)部監(jiān)督和評價發(fā)揮著重要的作用。目前，公立醫(yī)院大多處于內(nèi)部控制實施階段，實施階段的重點就是通過不斷的實踐應用來反復檢驗內(nèi)部控制制度設計及實施的有效性，發(fā)現(xiàn)內(nèi)控存在的缺陷并進行不斷優(yōu)化完善。但很多現(xiàn)實的情況是這個過程并沒有得到持續(xù)有效的評價及監(jiān)督，有些可能是未設置評價監(jiān)督部門，也未聘請外部機構來對內(nèi)部控制的有效性進行評價；還有些可能是設立了相應的評價和監(jiān)督部門，但這些部門并沒有做到定期進行自我評價；還有一些醫(yī)院可能是成立了相應部門，但部門的獨立性并不能得到保證，進而影響監(jiān)督效果。很多業(yè)務運行過程不通暢，職工發(fā)生違規(guī)違紀甚至是醫(yī)療事故等情況，部分原因就是醫(yī)院監(jiān)督不到位、落實不到位。

三、優(yōu)化公立醫(yī)院內(nèi)部控制現(xiàn)狀的對策

(一)強化內(nèi)部控制意識

內(nèi)部控制意識是內(nèi)控環(huán)境的一項基礎性內(nèi)容。良好的內(nèi)部控制意識是保證內(nèi)部控制建設工作的基礎保障，強化內(nèi)部控制意識工作需要從上至下開展，即從醫(yī)院管理層出發(fā)，醫(yī)院管理層對內(nèi)部控制建設的重視程度起著非常重要的作用，管理層在醫(yī)院具有良好的帶頭示范作用，他們的重視能夠由上到下地保證內(nèi)部控制制度在公立醫(yī)院有效運行。醫(yī)院可以通過組建以院長或書記為組長、各科室負責人為主要成員的內(nèi)部控制領導小組，負責內(nèi)部控制建設和實施的總體部署；組建專門的內(nèi)部控制工作小組，負責組織協(xié)調(diào)內(nèi)部控制的日常工作。兩個小組都需實行定期例會和專題會議相結(jié)合的工作機制。制度的執(zhí)行更多的是依靠全院職工的遵守，因此內(nèi)部控制的建設與實施也更加依賴全院職工內(nèi)控意識的強化。醫(yī)院內(nèi)部控制機構可以通過開展專題講座以及案例教育等方式對人員進行培訓，使其觀念和方法得到綜合深入，確保員工充分意識到內(nèi)控制度對醫(yī)院發(fā)展的必要性，使已建立的內(nèi)部控制為醫(yī)院發(fā)展發(fā)揮預期的作用。

(二)建立健全內(nèi)部控制制度

內(nèi)控制度的建立健全是一個長期持續(xù)的過程，需要隨著醫(yī)院發(fā)展進行持續(xù)的改進并優(yōu)化。在實際工作中，需要專門部門負責定期或者不定期地進行梳理和改善。這個過程也不是一個部門能完成的事情，需要全院各條線、各項業(yè)務管理中人員的積極配合，需要他們在實際操作中不斷反饋制度執(zhí)行中遇到的漏洞、缺陷，進而對這些控制制度及流程進行完善。建立健全內(nèi)部控制制度可以從內(nèi)部控制適用的管理領域、內(nèi)部控制工作職責分離情況、內(nèi)部控制業(yè)務輪崗情況、各項制度流程更新情況、制度關鍵管控點的執(zhí)行情況幾個角度進行檢查，尋找是否需要改善的部分。公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度的建立健全并不是獨立的環(huán)節(jié)，需要和管理層面、業(yè)務層面的風險評估以及監(jiān)督評價環(huán)節(jié)相連，以風險評估為基礎，對關鍵領域、關鍵環(huán)節(jié)等較易形成風險點的地方加以重視，同時充分利用監(jiān)督評價的結(jié)果進行優(yōu)化完善。

(三)建立有效的監(jiān)督和評價機制

公立醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督是指對內(nèi)部控制建立及執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，評價其充分性、有效性，重點關注對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、科研教學等管理領域的檢查。建立有效的監(jiān)督和評價機制，主要可以從內(nèi)外部監(jiān)督兩個角度出發(fā)。一方面，從內(nèi)部監(jiān)督出發(fā)，醫(yī)院要加強對內(nèi)部審計和評價的重視，明確內(nèi)部監(jiān)督及評價的具體職責，并確保其能獨立地行使監(jiān)督權，內(nèi)部審計監(jiān)督主要可以通過對已建立內(nèi)部控制制度的落實和執(zhí)行情況進行檢查和對各項業(yè)務環(huán)節(jié)、各項制度流程進行有效性測試尋找內(nèi)部控制缺陷，進而做出對應的評價；另一方面，從外部監(jiān)督出發(fā)，醫(yī)院可以通過聘請外部獨立的中介機構對醫(yī)院內(nèi)部控制制度的建立健全及實施進行評價，并提出書面內(nèi)部控制評價報告。

四、結(jié)束語

強化內(nèi)部控制意識、建立健全內(nèi)部控制制度、建立有效的監(jiān)督和評價機制都對優(yōu)化公立醫(yī)院內(nèi)部控制現(xiàn)狀有重要意義。而內(nèi)部控制的建立和實施是一個從上到下全員參與的過程，因此，醫(yī)院內(nèi)部任何一個機構甚至個人都應當在內(nèi)部控制建立與實施中發(fā)揮其相應的作用。