(無(wú)錫市中醫(yī)醫(yī)院 江蘇 無(wú)錫 214000)

一、引言

2015年12月21日財(cái)政部印發(fā)《關(guān)于全面推進(jìn)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(財(cái)會(huì)〔2015〕24號(hào))，公立醫(yī)院作為國(guó)有事業(yè)單位，也屬于指導(dǎo)意見(jiàn)規(guī)范范疇；2017年國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2017〕67號(hào))，對(duì)公立醫(yī)院的管理提出了更高要求。內(nèi)部控制作為經(jīng)營(yíng)管理的重要手段，對(duì)于不斷推進(jìn)醫(yī)院改革與發(fā)展有重要意義。經(jīng)過(guò)多年的應(yīng)用和實(shí)踐，大部分公立醫(yī)院已經(jīng)完成了內(nèi)部控制體系的建立，但由于公立醫(yī)院的行業(yè)特征和運(yùn)營(yíng)管理的特殊性，已發(fā)布的一系列意見(jiàn)、政策并不能為公立醫(yī)院內(nèi)控體系的建立與執(zhí)行提供具體的指導(dǎo)，因此在建立和執(zhí)行過(guò)程中還存在不少的問(wèn)題，無(wú)法發(fā)揮內(nèi)部控制應(yīng)有的效用。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)及執(zhí)行中存在的問(wèn)題

(一)對(duì)內(nèi)部控制的重視程度不足

目前，公立醫(yī)院管理層對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制普遍不夠重視，沒(méi)有充分意識(shí)到內(nèi)部控制建設(shè)對(duì)醫(yī)院發(fā)展的重要性，公立醫(yī)院公益性的特征也使部分醫(yī)院管理層缺乏優(yōu)化內(nèi)部控制的直接動(dòng)力。雖然大部分醫(yī)院成立了自身的內(nèi)部控制機(jī)構(gòu)，組建了內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組、內(nèi)部控制工作小組，但更多的是流于形式，內(nèi)部控制機(jī)構(gòu)的職能沒(méi)有真正運(yùn)作起來(lái)，每年沒(méi)有定期舉辦必要的小組會(huì)議、專題培訓(xùn)。這樣的控制環(huán)境會(huì)直接影響后續(xù)各項(xiàng)控制制度、控制活動(dòng)的執(zhí)行和落實(shí)效果，管理層的重視程度不足會(huì)引起全院從上至下的不重視，即便是建立了系統(tǒng)全面的內(nèi)部控制制度，醫(yī)院職工不能做到嚴(yán)格遵守執(zhí)行，那也會(huì)慢慢變成浮于表面的控制。

(二)內(nèi)部控制制度不完善，缺乏后續(xù)優(yōu)化機(jī)制

內(nèi)部控制體系建設(shè)主要包括三個(gè)階段，建立階段—實(shí)施階段—信息化階段。建立階段更多的是關(guān)注制度的充分性，目前大部分公立醫(yī)院都已經(jīng)基本完成建立過(guò)程，建立了一套覆蓋各條線(醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、行政等)、各項(xiàng)業(yè)務(wù)管理(預(yù)算業(yè)務(wù)、收支業(yè)務(wù)、政府采購(gòu)業(yè)務(wù)、資產(chǎn)業(yè)務(wù)、建設(shè)項(xiàng)目業(yè)務(wù)、合同業(yè)務(wù)等)的規(guī)章制度，現(xiàn)已步入實(shí)施執(zhí)行階段。但這并不意味著已建立的各項(xiàng)制度、流程都是一成不變的，這些都需要每年進(jìn)行全面梳理，對(duì)已經(jīng)不適應(yīng)各條線、各項(xiàng)業(yè)務(wù)管理現(xiàn)實(shí)需求的條款進(jìn)行調(diào)整完善。但現(xiàn)實(shí)更多的情況是大部分公立醫(yī)院相關(guān)部門雖然做到了每年更新一本全院規(guī)章制度匯編，但并未做到條條梳理，只是一個(gè)簡(jiǎn)單的匯總過(guò)程。且各科室為了節(jié)約時(shí)間，更多的是照搬往年的制度內(nèi)容，這樣的內(nèi)控制度雖然滿足了充分性要求，但更多的是形式上的充分性，沒(méi)有做到實(shí)質(zhì)上的充分性。而醫(yī)院的各項(xiàng)業(yè)務(wù)醫(yī)療服務(wù)是隨著政策環(huán)境、經(jīng)濟(jì)環(huán)境、戰(zhàn)略規(guī)劃不斷變化發(fā)展的，這樣的內(nèi)部控制制度必然無(wú)法為實(shí)際工作提供更好的指導(dǎo)。

(三)內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制不到位，未開(kāi)展內(nèi)部控制評(píng)價(jià)

內(nèi)部控制建設(shè)是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程，在這個(gè)過(guò)程中，內(nèi)部監(jiān)督和評(píng)價(jià)發(fā)揮著重要的作用。目前，公立醫(yī)院大多處于內(nèi)部控制實(shí)施階段，實(shí)施階段的重點(diǎn)就是通過(guò)不斷的實(shí)踐應(yīng)用來(lái)反復(fù)檢驗(yàn)內(nèi)部控制制度設(shè)計(jì)及實(shí)施的有效性，發(fā)現(xiàn)內(nèi)控存在的缺陷并進(jìn)行不斷優(yōu)化完善。但很多現(xiàn)實(shí)的情況是這個(gè)過(guò)程并沒(méi)有得到持續(xù)有效的評(píng)價(jià)及監(jiān)督，有些可能是未設(shè)置評(píng)價(jià)監(jiān)督部門，也未聘請(qǐng)外部機(jī)構(gòu)來(lái)對(duì)內(nèi)部控制的有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)；還有些可能是設(shè)立了相應(yīng)的評(píng)價(jià)和監(jiān)督部門，但這些部門并沒(méi)有做到定期進(jìn)行自我評(píng)價(jià)；還有一些醫(yī)院可能是成立了相應(yīng)部門，但部門的獨(dú)立性并不能得到保證，進(jìn)而影響監(jiān)督效果。很多業(yè)務(wù)運(yùn)行過(guò)程不通暢，職工發(fā)生違規(guī)違紀(jì)甚至是醫(yī)療事故等情況，部分原因就是醫(yī)院監(jiān)督不到位、落實(shí)不到位。

三、優(yōu)化公立醫(yī)院內(nèi)部控制現(xiàn)狀的對(duì)策

(一)強(qiáng)化內(nèi)部控制意識(shí)

內(nèi)部控制意識(shí)是內(nèi)控環(huán)境的一項(xiàng)基礎(chǔ)性內(nèi)容。良好的內(nèi)部控制意識(shí)是保證內(nèi)部控制建設(shè)工作的基礎(chǔ)保障，強(qiáng)化內(nèi)部控制意識(shí)工作需要從上至下開(kāi)展，即從醫(yī)院管理層出發(fā)，醫(yī)院管理層對(duì)內(nèi)部控制建設(shè)的重視程度起著非常重要的作用，管理層在醫(yī)院具有良好的帶頭示范作用，他們的重視能夠由上到下地保證內(nèi)部控制制度在公立醫(yī)院有效運(yùn)行。醫(yī)院可以通過(guò)組建以院長(zhǎng)或書記為組長(zhǎng)、各科室負(fù)責(zé)人為主要成員的內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)內(nèi)部控制建設(shè)和實(shí)施的總體部署；組建專門的內(nèi)部控制工作小組，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)內(nèi)部控制的日常工作。兩個(gè)小組都需實(shí)行定期例會(huì)和專題會(huì)議相結(jié)合的工作機(jī)制。制度的執(zhí)行更多的是依靠全院職工的遵守，因此內(nèi)部控制的建設(shè)與實(shí)施也更加依賴全院職工內(nèi)控意識(shí)的強(qiáng)化。醫(yī)院內(nèi)部控制機(jī)構(gòu)可以通過(guò)開(kāi)展專題講座以及案例教育等方式對(duì)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其觀念和方法得到綜合深入，確保員工充分意識(shí)到內(nèi)控制度對(duì)醫(yī)院發(fā)展的必要性，使已建立的內(nèi)部控制為醫(yī)院發(fā)展發(fā)揮預(yù)期的作用。

(二)建立健全內(nèi)部控制制度

內(nèi)控制度的建立健全是一個(gè)長(zhǎng)期持續(xù)的過(guò)程，需要隨著醫(yī)院發(fā)展進(jìn)行持續(xù)的改進(jìn)并優(yōu)化。在實(shí)際工作中，需要專門部門負(fù)責(zé)定期或者不定期地進(jìn)行梳理和改善。這個(gè)過(guò)程也不是一個(gè)部門能完成的事情，需要全院各條線、各項(xiàng)業(yè)務(wù)管理中人員的積極配合，需要他們?cè)趯?shí)際操作中不斷反饋制度執(zhí)行中遇到的漏洞、缺陷，進(jìn)而對(duì)這些控制制度及流程進(jìn)行完善。建立健全內(nèi)部控制制度可以從內(nèi)部控制適用的管理領(lǐng)域、內(nèi)部控制工作職責(zé)分離情況、內(nèi)部控制業(yè)務(wù)輪崗情況、各項(xiàng)制度流程更新情況、制度關(guān)鍵管控點(diǎn)的執(zhí)行情況幾個(gè)角度進(jìn)行檢查，尋找是否需要改善的部分。公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度的建立健全并不是獨(dú)立的環(huán)節(jié)，需要和管理層面、業(yè)務(wù)層面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及監(jiān)督評(píng)價(jià)環(huán)節(jié)相連，以風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為基礎(chǔ)，對(duì)關(guān)鍵領(lǐng)域、關(guān)鍵環(huán)節(jié)等較易形成風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的地方加以重視，同時(shí)充分利用監(jiān)督評(píng)價(jià)的結(jié)果進(jìn)行優(yōu)化完善。

(三)建立有效的監(jiān)督和評(píng)價(jià)機(jī)制

公立醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督是指對(duì)內(nèi)部控制建立及執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，評(píng)價(jià)其充分性、有效性，重點(diǎn)關(guān)注對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、科研教學(xué)等管理領(lǐng)域的檢查。建立有效的監(jiān)督和評(píng)價(jià)機(jī)制，主要可以從內(nèi)外部監(jiān)督兩個(gè)角度出發(fā)。一方面，從內(nèi)部監(jiān)督出發(fā)，醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)內(nèi)部審計(jì)和評(píng)價(jià)的重視，明確內(nèi)部監(jiān)督及評(píng)價(jià)的具體職責(zé)，并確保其能獨(dú)立地行使監(jiān)督權(quán)，內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督主要可以通過(guò)對(duì)已建立內(nèi)部控制制度的落實(shí)和執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和對(duì)各項(xiàng)業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)、各項(xiàng)制度流程進(jìn)行有效性測(cè)試尋找內(nèi)部控制缺陷，進(jìn)而做出對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)；另一方面，從外部監(jiān)督出發(fā)，醫(yī)院可以通過(guò)聘請(qǐng)外部獨(dú)立的中介機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制制度的建立健全及實(shí)施進(jìn)行評(píng)價(jià)，并提出書面內(nèi)部控制評(píng)價(jià)報(bào)告。

四、結(jié)束語(yǔ)

強(qiáng)化內(nèi)部控制意識(shí)、建立健全內(nèi)部控制制度、建立有效的監(jiān)督和評(píng)價(jià)機(jī)制都對(duì)優(yōu)化公立醫(yī)院內(nèi)部控制現(xiàn)狀有重要意義。而內(nèi)部控制的建立和實(shí)施是一個(gè)從上到下全員參與的過(guò)程，因此，醫(yī)院內(nèi)部任何一個(gè)機(jī)構(gòu)甚至個(gè)人都應(yīng)當(dāng)在內(nèi)部控制建立與實(shí)施中發(fā)揮其相應(yīng)的作用。