劉慧

（淮安市第一人民醫(yī)院財(cái)務(wù)處，江蘇 淮安 223300）

在全民醫(yī)保時(shí)代出現(xiàn)的影響下，我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和省直醫(yī)保病患越來(lái)越多，大大增加了醫(yī)療基金的壓力.由于我國(guó)醫(yī)療資源處于緊張化的狀態(tài)，再加上居民生活水平與日俱增，僅僅借助政府給醫(yī)院的補(bǔ)貼，很難與醫(yī)院的醫(yī)保消耗相符合，一定程度上加劇了醫(yī)院被上級(jí)機(jī)構(gòu)付款問(wèn)題的發(fā)生概率。因此，要想促進(jìn)醫(yī)院的健康發(fā)展和進(jìn)步，必須要提高對(duì)醫(yī)保額度控制的高度重視，將醫(yī)保額度使用情況保持在可控范圍內(nèi)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的高效利用和配置，不斷提高醫(yī)院為病患服務(wù)的能力和水平，從而為醫(yī)院提供更為廣闊的發(fā)展空間。

一、醫(yī)院醫(yī)保收入超支的原因分析

（一）醫(yī)保平均用藥價(jià)格比較高

醫(yī)保用藥要對(duì)基本醫(yī)療的藥品目錄使用進(jìn)行分析，一些醫(yī)師出于追求治療效果的目的，對(duì)進(jìn)口自費(fèi)藥品頻繁進(jìn)行使用，比如一些醫(yī)院的治療特色在腫瘤這一方面，在治療腫瘤過(guò)程中，藥品大都屬于高價(jià)藥，比如化療藥品等。由于藥品價(jià)格比較高昂，所以一定程度上增加了病患的經(jīng)濟(jì)壓力，而且也加劇了醫(yī)保額度控制的難度性。基于此，一些病患出院帶藥情況比較明顯，一般來(lái)說(shuō)，出院不允許帶藥，但是如果病患提出了這方面的要求，醫(yī)師會(huì)結(jié)合病癥開(kāi)具兩周的藥量，諸多藥品都與患者所患的病癥出現(xiàn)了一定的出入，與出院帶藥的條例相悖，而且也導(dǎo)致其他醫(yī)保病患的醫(yī)保額度的占用，所以醫(yī)保額度的使用情況呈現(xiàn)出緊張化的局面。

（二）醫(yī)保額度分配平均

醫(yī)?；颊呓Y(jié)合人次分配醫(yī)保額度，在病種不同的影響下，一些醫(yī)保患者的額度并不充足，但是醫(yī)保病患與出院標(biāo)準(zhǔn)較不相符，所以被動(dòng)地接受治療，進(jìn)而導(dǎo)致超支醫(yī)保額度現(xiàn)象的出現(xiàn)。比如病患在病種的限制下，在住院治療過(guò)程中，自費(fèi)或高價(jià)藥品等要比普通病癥消耗多，所以如果使用普通病患的醫(yī)保額度治療，會(huì)造成額度超支現(xiàn)象的出現(xiàn)。

二、醫(yī)院醫(yī)保額度風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警措施

（一）風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的方法

1、醫(yī)保辦及時(shí)反饋所有數(shù)據(jù)

一般來(lái)說(shuō)，對(duì)于醫(yī)保辦公室而言，掌握著全院的醫(yī)保額度使用情況，所有數(shù)據(jù)必須要及時(shí)體現(xiàn)和反饋出來(lái)。在醫(yī)保辦公室的電腦中，要匯總處理好各個(gè)科室收治的病號(hào)的醫(yī)保額度使用情況。而且醫(yī)保辦公室還要保證醫(yī)保額度控制人員的專(zhuān)業(yè)性，系統(tǒng)化分析各個(gè)相關(guān)科室的工作是否出現(xiàn)漏洞，實(shí)現(xiàn)及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題。要加強(qiáng)醫(yī)保額度風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的構(gòu)建，針對(duì)不同病情的分析，得出相關(guān)病種的自費(fèi)比例等，醫(yī)師如果發(fā)現(xiàn)藥品超出額度這一問(wèn)題，要加大醫(yī)保額度風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的執(zhí)行力度，醫(yī)保辦公室要深入分析病患的治療清理，給予醫(yī)師一定的提醒，在專(zhuān)家研討以后，制定出配套可行的執(zhí)行策略。

2、門(mén)診藥房深入分析每日的用藥情況

藥房和藥庫(kù)，要深入分析醫(yī)院每日的用藥量，一般來(lái)說(shuō)，普通醫(yī)?；颊叩淖再M(fèi)用藥要控制在15%以?xún)?nèi)，醫(yī)保藥品總體自費(fèi)比例要控制在全部用藥的20%以下。藥房要結(jié)合每日處方和庫(kù)存剩余量，對(duì)藥品的使用情況進(jìn)行判斷和分析，如果自費(fèi)藥品使用的變化不顯著，而且個(gè)人自費(fèi)比例在20%以上時(shí)，可以看出醫(yī)保高價(jià)藥品使用較多，必須要樹(shù)立高度的警惕意識(shí)?；诖?，醫(yī)保辦公室和開(kāi)處方的科室，要提高對(duì)自查的高度重視，對(duì)醫(yī)保用藥的使用情況進(jìn)行充分掌握。安排專(zhuān)人管理和控制醫(yī)保高價(jià)藥品，如果各種自負(fù)比例在40%以上，而且藥品單價(jià)在1000以上，要獨(dú)立管理，對(duì)全院的高價(jià)藥品使用量進(jìn)行控制。

（二）風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的調(diào)控

1、全院范圍內(nèi)的調(diào)控

對(duì)于醫(yī)保辦公室而言，要負(fù)責(zé)處理好全院范圍內(nèi)的醫(yī)保額度風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警調(diào)控。財(cái)務(wù)科室要深入分析全院醫(yī)保額度消費(fèi)情況的增長(zhǎng)速度，為確定未來(lái)全院整體的醫(yī)保額度的使用額度提供一定的依據(jù)。一般來(lái)說(shuō)，住院醫(yī)保額度與門(mén)規(guī)醫(yī)保額度具有一定的差異性，住院醫(yī)保額度與醫(yī)保病患的數(shù)量、醫(yī)保病患所患病種等有著緊密的聯(lián)系。在醫(yī)保病患較多的情況下，用藥的病種屬于自費(fèi)藥品，會(huì)提高使用醫(yī)院的醫(yī)保額度的速度，醫(yī)院總體醫(yī)保額度消耗也會(huì)越來(lái)越顯著，這時(shí)，財(cái)務(wù)和醫(yī)保辦公室要針對(duì)預(yù)警機(jī)制，加強(qiáng)放松模式的應(yīng)用，適度將醫(yī)保額度的使用標(biāo)準(zhǔn)提升上來(lái)。而在醫(yī)保住院病患較少的情況下，醫(yī)保辦公室要加強(qiáng)適度緊縮的醫(yī)保治療措施的應(yīng)用，這對(duì)于收治病患具有極大的幫助。同時(shí)，醫(yī)保辦公室要對(duì)不同科室的床位數(shù)量進(jìn)行分析，醫(yī)保病患所患病種，要將全院的醫(yī)保額度結(jié)合比例原則，分派給各個(gè)科室。在每月月初，如果住院各個(gè)科室住院病患變化較為顯著的情況下，較少病患的科室，要分派給病患較多的科室，將一些醫(yī)保額度預(yù)留出來(lái)，將其作為應(yīng)對(duì)病患驟然增多的科室的方法。

2、財(cái)務(wù)收費(fèi)人員的預(yù)警調(diào)整

對(duì)于財(cái)務(wù)收費(fèi)人員而言，要借助全年醫(yī)院主體收入，進(jìn)行系統(tǒng)化分析，預(yù)警額度要結(jié)合不同時(shí)期進(jìn)行合理劃分。如果某一時(shí)期的醫(yī)院醫(yī)保住院病患較多，要適度將醫(yī)保額度的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警進(jìn)行放松化，如果住院病患較少，要適度對(duì)預(yù)警額度進(jìn)行控制，并將其反饋給相關(guān)科室。不同科室的額度預(yù)警要將差異性體現(xiàn)出來(lái)，結(jié)合科室醫(yī)保病患的數(shù)量，深入分析該科室住院總費(fèi)用，從而對(duì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警數(shù)值進(jìn)行合理調(diào)整。

三、醫(yī)院醫(yī)保額度控制的優(yōu)化措施

（一）將醫(yī)保額度的超支計(jì)到科室運(yùn)營(yíng)成本

財(cái)務(wù)部門(mén)要確定最為適宜的比例，在相關(guān)臨床科室的成本中，納入醫(yī)保額度，均衡不合理超支和醫(yī)師開(kāi)具項(xiàng)目所獲利益。如果超支額度過(guò)多，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院壓力的增加，對(duì)于超支部分計(jì)入醫(yī)院科室的成本，會(huì)給予醫(yī)師一定的提示，讓醫(yī)師認(rèn)識(shí)到自己的成本增加的速度要高于住院收入增加的速度，這時(shí)，醫(yī)師要嚴(yán)格控制醫(yī)保額度，樹(shù)立醫(yī)保額度高度的警惕意識(shí)，為醫(yī)院整體額度的控制提供一定的便利性。

（二）加強(qiáng)PDCA策略的應(yīng)用

醫(yī)院要加強(qiáng)PDCA策略的應(yīng)用，嚴(yán)格管控病患的醫(yī)保額度使用情況?？剖沂罩尾』即_診以后，要善于對(duì)美國(guó)的DRGS相關(guān)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行學(xué)習(xí)，將治療經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)家聯(lián)合在一起，確保病患醫(yī)保額度的使用計(jì)劃的合理性，以此來(lái)進(jìn)行治療，從而滿(mǎn)足對(duì)醫(yī)保額度的控制需求。

（三）財(cái)務(wù)部門(mén)嚴(yán)格監(jiān)控醫(yī)保消費(fèi)情況

住院處要準(zhǔn)確判斷和分析醫(yī)保額度的使用情況，每天病患的醫(yī)保費(fèi)用的增加，要在住院費(fèi)用中體現(xiàn)出來(lái)。如果病患醫(yī)保消費(fèi)增速比較快，住院處要醫(yī)院醫(yī)保審核部門(mén)和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，嚴(yán)格監(jiān)控該病患的治療情況，如果發(fā)現(xiàn)不合理情況，要及時(shí)予以更改。醫(yī)保財(cái)務(wù)工作人員要及時(shí)匯總處理好各個(gè)醫(yī)師的醫(yī)囑的消費(fèi)情況。如果醫(yī)師的醫(yī)保費(fèi)用消費(fèi)項(xiàng)目比較多，醫(yī)保工作人員要嚴(yán)格審查開(kāi)具的醫(yī)保項(xiàng)目，一旦發(fā)現(xiàn)收費(fèi)情況較不合理，要將醫(yī)師的醫(yī)保項(xiàng)目使用權(quán)限實(shí)施暫停處理。

四、結(jié)束語(yǔ)

總之，針對(duì)醫(yī)院醫(yī)保額度超支現(xiàn)象的問(wèn)題，醫(yī)院和醫(yī)保辦公室要予以高度重視，制定出可行的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和控制措施，節(jié)約病患看病所需的資金，創(chuàng)建良好的醫(yī)患關(guān)系，確保更多的病患獲得治療的機(jī)會(huì)。