瞿婷婷 解乃琪 易 沛

一、引 言

在 1998年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險建立之初，人力資源和社會保障部(以下簡稱人社部)便要求各地需確立基本醫(yī)療保險支付方式①參見《關(guān)于加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理的意見》(勞社部發(fā)〔1999〕23號)。。幾乎所有地市都采用了按項目支付(pay-for-service)方式。在 1998—2008年期間，我國醫(yī)藥費用高速增長，衛(wèi)生總費用由3679億元上升到 14535億元，增加了 295.12%。為了控制醫(yī)藥費用的不合理增長，2011年，人社部要求各地醫(yī)療保險基金需實行總額控制，對門診醫(yī)療費用探索實行按人頭付費為主的付費方式，對住院及門診大病費探索實行以按病種付費為主的付費方式②參見《人力資源社會保障部關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》(人社部發(fā)〔2011〕63號)。。隨后，各地逐步將按項目支付改為總額控制支付方式。例如，廣東省將“實行總額控制，針對不同情況實施平均定額付費、總額預(yù)付、按病種付費、按人頭付費等方式”作為2011年其醫(yī)療保險支付方式改革的主要任務(wù)目標①參見《關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》(粵人社函〔2011〕5086號)。。

理論研究表明，不同的醫(yī)療保險支付方式將對醫(yī)療服務(wù)供給方產(chǎn)生不同的激勵，進而影響醫(yī)藥費用和醫(yī)療質(zhì)量(Chiu，1997；Ma和McGuire，1997；Cutler和 Zeckhauser，2000；Newhouse，2004；Aron-Dine Einav 等，2013)。鑒于醫(yī)療保險支付的費用取決于醫(yī)療服務(wù)供給方收取的總費用，因而優(yōu)化醫(yī)療保險支付方式有助于控制醫(yī)療費用(Pauly，2000)。例如，Miller 和 Babiarz(2013)分析指出，按績效支付(pay-forperformance)能夠提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)藥費用。實證研究方面，Moreno-Serra和Wagstaff(2010)研究了1990—2004年期間28個歐亞國家的醫(yī)療保險支付方式改革后發(fā)現(xiàn)，與按項目支付相比，按病種支付增加了醫(yī)藥費用，提升了醫(yī)療質(zhì)量。Yip 和Eggleston(2000)采用倍差法研究了 1997年我國海南省基本醫(yī)療保險支付方式改革后發(fā)現(xiàn)，與按項目支付相比，預(yù)付制能降低醫(yī)療費用的增長率，特別是降低在按項目支付下醫(yī)療費用占比最高的兩項費用——貴重藥品和高科技診療項目費用。

注意到 2015年，衛(wèi)計委印發(fā)《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見》，要求“建立復(fù)合型付費方式，逐步減少按項目付費”。2017年，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2017〕55號)指出現(xiàn)階段醫(yī)療保險支付方式改革的目標為“全面推行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式”?？梢姡傤~控制支付方式已然成為未來我國醫(yī)療保險支付方式改革的必然趨勢。近年來，少數(shù)學者定性研究了總額控制支付方式。郭文博等(2012)對比了四川省實施總額控制前后的醫(yī)藥費用，發(fā)現(xiàn)總額控制不僅控費效果不明顯，而且一定程度上影響了醫(yī)療質(zhì)量。方輝軍等(2015)分析了珠海市支付方式改革對公立醫(yī)院的影響后同樣發(fā)現(xiàn)總額控制的控費效果不顯著。然而，現(xiàn)有文獻多定性探討總額控制支付方式影響醫(yī)藥費用的原理，涉及定量的研究也多為統(tǒng)計數(shù)據(jù)的簡單對比，鮮有見到采用計量分析方法定量評估總額控制支付方式能否以及在多大程度上控制醫(yī)藥費用的文獻，深入分析其對醫(yī)藥費用的影響機制的實證研究更是罕見，這不利于評估我國近期醫(yī)療保險支付方式改革的成效，也難以為我國未來醫(yī)療保險支付方式改革的定位和方向提供針對性的經(jīng)驗參考。鑒于此，本文采用2013—2014年廣東省多個地市基本醫(yī)療保險參保人的微觀數(shù)據(jù)，建立倍差法模型，不僅估計了總額控制支付方式對住院醫(yī)藥費用的影響程度，而且實證分析了這一改革影響醫(yī)藥費用的具體機制。

與此前的研究相比，本文的創(chuàng)新之處有以下幾點：首先，本文采用多個地市患者的大規(guī)模微觀數(shù)據(jù)，首次實證研究了我國總額控制支付方式的控費效果。本文構(gòu)建了倍差法模型，控制了個體、醫(yī)院、地市、季度等諸多因素的影響，估計了控費效果。其次，本文在前期文獻的基礎(chǔ)上將我國醫(yī)療保險制度、醫(yī)療體系的重要特征引入實證模型，從而更能反映和解釋我國面臨的現(xiàn)實問題：一方面，本文控制了基本醫(yī)療保險規(guī)定的起付標準、報銷比例以反映不同地市醫(yī)療保障水平的差異；另一方面，本文充分考慮了我國醫(yī)院分級管理制度，在模型中區(qū)分了一、二、三級醫(yī)院，分析和比較了不同等級醫(yī)院對改革的不同反應(yīng)，有助于明確控費效果和控費機制的異質(zhì)性。最后，前期文獻受數(shù)據(jù)所限鮮有定量分析支付方式的控費機制。本文通過逐一回歸西藥費、中成藥費、中草藥費、床位費、檢查費、治療費、手術(shù)費、化驗費、其他等九類子項目費用，分析了醫(yī)院如何通過將目錄內(nèi)或報銷比例較高的醫(yī)藥項目替換為目錄外或報銷比例較低的醫(yī)藥項目而從醫(yī)療保險獲得足額的付費，并規(guī)避年終清算的超支風險。本文有助于決策部門直觀地評價總額控制支付方式的控費效果，解析其機制，進而完善我國未來基本醫(yī)療保險支付方式，緩解“看病貴、看病難”問題。

二、總額控制支付方式與醫(yī)藥費用控制

1999年，為了加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支出管理，人社部(時為勞動和社會保障部)印發(fā)《關(guān)于加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理的意見》(勞社部發(fā)〔1999〕23號)，首次提出各地需規(guī)定基本醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法，指出“可采取總額預(yù)付結(jié)算、服務(wù)項目結(jié)算和服務(wù)單元結(jié)算等方式，也可多種方式結(jié)合使用”?？梢?，總額控制早在二十多年前便初現(xiàn)端倪。但是，相關(guān)的頂層設(shè)計不盡清晰和完善。該文件既沒有明確限定不同支付方式尤其是按項目支付的適用范圍和適用條件，也沒有區(qū)分門診和住院支付方式。因此，我國大部分地區(qū)都只采用了簡便易行的按項目支付。這很可能導(dǎo)致了隨后十余年間醫(yī)藥費用的持續(xù)增長。在2000—2014年期間，我國醫(yī)療保險支出年增長率始終維持在20%的水平，在2008年更高達27.07%(見圖1)。

2011年，人社部印發(fā)《關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》(人社部發(fā)〔2011〕63號)，提出各地醫(yī)療保險基金需實行總額控制，確定對每一種付費方式的總額控制指標，同時指出各地需對門診醫(yī)療費用探索實行按人頭付費為主的付費方式，對住院及門診大病費用探索實行以按病種付費為主的付費方式。2011年后，醫(yī)院次均費用上漲幅度得到一定控制，醫(yī)療保險支出年增長率與往年相比下降至 15%的相對較低水平(見圖1)。〔2011〕63號文件標志著我國由最初按項目支付的單一支付方式逐步完善為以總額控制為主的按項目、按人頭、按病種支付等的復(fù)合式支付方式，同時明確了門診、住院支付方式的差異，醫(yī)療保險支付方式由早年的粗放式管理逐漸走向精細化管理。相應(yīng)地，我國醫(yī)藥費用的增速得到一定程度的控制。

總額控制支付方式將醫(yī)療機構(gòu)所有服務(wù)項目捆綁打包后，醫(yī)療保險對醫(yī)療機構(gòu)按年付費，醫(yī)保付費限額一般根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)等級、類型、特點以及承擔的服務(wù)量而定。在年終清算時，如果醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生醫(yī)藥費用超出醫(yī)保付費限額，機構(gòu)須自行承擔相應(yīng)的超支成本，即〔2011〕63號文件中的“超支分擔”原則。因此，醫(yī)保付費限額的高低直接決定著總額控制支付方式的控費效果。顯然，過高的醫(yī)保付費限額難以激勵醫(yī)院主動控制醫(yī)藥費用，降低服務(wù)、管理和運營成本。相反地，如果付費總額設(shè)定過低，醫(yī)院很可能會通過減少患者必要的服務(wù)項目甚至推諉患者來過度控制醫(yī)藥費用，醫(yī)務(wù)人員的工作積極性、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量可能會下降。

由于醫(yī)保付費限額部分取決于醫(yī)院等級，因此總額控制支付方式對不同等級醫(yī)院的控費效果和控費機制很可能存在異質(zhì)性。與一、二級醫(yī)院相比，三級醫(yī)院往往面臨更為嚴峻的控費壓力。這一方面源于三級醫(yī)院的職能定位是提供高水平專科性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，需救治大量危重病人；另一方面則源于患者對三級醫(yī)院的過度消費，不少病情并非十分嚴重而本可以選擇一級醫(yī)院治療的患者為了確保獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)選擇三級醫(yī)院就診。同時，由于不同等級醫(yī)院的床位、醫(yī)療技術(shù)人員、儀器設(shè)備等一系列醫(yī)療資源存在較大差異，因而一、二、三級醫(yī)院控制醫(yī)藥費用的具體措施可能有所區(qū)別。相對于醫(yī)療資源比較匱乏的一、二級醫(yī)院，三級醫(yī)院能夠提供的醫(yī)藥服務(wù)項目更多，治療同一種疾病的方式更多，因而能夠控制醫(yī)藥費用的途徑和方法更加多樣化。

此外，鑒于總額控制的醫(yī)保付費限額按年確定，厭惡超支風險的醫(yī)院可能會選擇在年初嚴格控費，在年末提高收費，同時將較低和較高的醫(yī)保付費分別分配在年初和年末，既從醫(yī)療保險獲得足額的付費，又便于規(guī)避年終清算的超支風險。

三、研究設(shè)計

（一）模型設(shè)定

本文設(shè)定倍差法模型估計總額控制支付方式的控費效果，如方程(1)所示：

其中，Yict為被解釋變量，即地市c的個體i在時間t的醫(yī)藥費用，包括季度內(nèi)首次住院費用、醫(yī)保付費、患者付費、患者自付比例以及季度內(nèi)各次住院的費用總和、醫(yī)保付費總和、患者付費總和。除自付比例以外，其余均采用對數(shù)形式；改革后，Postt取值為 1，否則為 0；地市 c實施總額控制支付方式，Treatic取值為 1，否則為 0。因此，系數(shù)β1反映了改革對醫(yī)藥費用的凈影響。虛擬變量 Dc和 Dt分別控制地市效應(yīng)和季度效應(yīng)；Xict為一系列隨個體、地市、季度變化的因素所構(gòu)成的變量向量，包括性別、年齡、健康狀況、是否退休、收入、醫(yī)療服務(wù)利用情況。

（二）數(shù)據(jù)來源

本文的數(shù)據(jù)來源于廣東省珠海市、佛山市、云浮市、汕尾市、河源市基本醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)中提取的2013年1月—2014年9月城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人的個人基本信息、繳費信息及報銷信息。由于月內(nèi)僅住院一次的患者占97.2%，采用月度數(shù)據(jù)難以考察一定時期內(nèi)多次入院的患者及其醫(yī)藥費用，本文將原始數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為2013年1季度—2014年3季度的季度數(shù)據(jù)進行實證研究。轉(zhuǎn)化后，季度內(nèi)僅住院一次的患者占77.23%。

相比調(diào)查數(shù)據(jù)，本文的微觀數(shù)據(jù)能更加準確和大范圍地收集參保人每次住院的醫(yī)院等級、醫(yī)藥費用、自付費用、自付比例等本文研究的核心變量，但是個別地方與調(diào)查數(shù)據(jù)相比有所不足。例如，基本醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)主要記錄參保人的繳費情況和費用報銷情況，故本文缺少參保人自評健康狀況、受教育程度、醫(yī)療服務(wù)利用時間成本的直接信息。盡管缺少參保人的自評健康狀況，本文采用患者的出院診斷所對應(yīng)的國際疾病分類編碼(International Classification of Diseases，簡稱ICD-10)來反映患者的客觀健康狀況①詳見世界衛(wèi)生組織(WHO)官方網(wǎng)站：http：//www.who.int/classifications/icd/en/。ICD-10依據(jù)疾病的病因、部位、病理、臨床表現(xiàn)將疾病劃分為類目、亞目、細目等。本文采用類目這個分類層級，將患者的疾病劃分為：(1)某些傳染病和寄生蟲病(2)腫瘤(3)血液及造血器官疾病和某些涉及免疫系統(tǒng)的疾患(4)內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝疾病(5)精神和行為疾患(6)神經(jīng)系統(tǒng)疾病(7)眼和附器疾病(8)耳和乳突疾病(9)循環(huán)系統(tǒng)疾病(10)呼吸系統(tǒng)疾病(11)消化系統(tǒng)疾病(12)皮膚和皮下組織疾病(13)肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病(14)泌尿生殖系統(tǒng)疾病(15)妊娠、分娩和產(chǎn)褥期(16)起源于圍產(chǎn)期的某些情況(17)先天畸形、變形和染色體異常(18)癥狀、體征和臨床與實驗室異常所見，不可歸類在他處者(19)損傷、中毒和外因的某些其他后果(20)疾病和死亡的外因(21)影響健康狀態(tài)和與保健機構(gòu)接觸的因素(22)特殊目的代碼共二十二類。。此外，基于數(shù)據(jù)的可得性，本文采用參保人的繳費工資作為收入的代理變量。根據(jù)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的籌資規(guī)定，參保人的繳費工資不高于統(tǒng)籌地市上年度在職職工月平均工資的300%，不低于統(tǒng)籌地市上年度在職職工月平均工資的80%，這使得采用繳費工資來代理收入可能在一定程度上低(高)估了參保人的收入水平。最后，考慮到總額控制支付方式對不同等級醫(yī)院的控費效果和控費機制存在異質(zhì)性，回歸結(jié)果將分全樣本及一、二、三級醫(yī)院子樣本呈現(xiàn)。

（三）變量選取

本文的被解釋變量包括季度內(nèi)患者首次住院費用、醫(yī)保付費、患者付費和自付比例。一般而言，大部分患者在季度內(nèi)僅住院一次，首次住院比第二、三次等后續(xù)住院更能反映所有患者單次住院情況，而且能最大程度地控制患者往次住院對本次住院的影響，確保不同患者的單次住院更具可比性。此外，患者在季度內(nèi)不止一次住院的原因可能較為復(fù)雜①例如，出院后患者病情惡化、醫(yī)院周轉(zhuǎn)床位、治療分多個療程等。，原因之一便是總額控制支付方式促使醫(yī)院通過拆解患者的住院天數(shù)來規(guī)避超支風險。如果只考慮首次住院，則可能高(低)估患者的次均住院醫(yī)藥費用，進而低(高)估改革的控費效果。因此，除了以次為單位，本文的被解釋變量還包括以人為單位的季度內(nèi)患者各次住院的費用總和、醫(yī)保付費總和、患者付費總和。

與趙忠(2006)、齊良書(2006)、封進和余央央(2007)、葉春輝等(2008)和王懷明等(2011)一致，本文的解釋變量包括人口學變量(性別、年齡)、社會經(jīng)濟學變量(收入、是否退休)、健康狀況變量(出院診斷)、醫(yī)療服務(wù)利用變量(住院天數(shù))。所有變量的含義及計算方法見表1。

表1 變量設(shè)計

四、實驗組與控制組的選定

在《關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》(粵人社函〔2011〕5086號)中，廣東省以“實行總額控制，針對不同情況實施平均定額付費、總額預(yù)付、按病種付費、按人頭付費等方式”作為 2011年醫(yī)療保險付費方式改革的任務(wù)目標。隨后，多個地市先后取消按項目支付，建立總額控制下的按病種、人頭、限額、服務(wù)單元等支付的復(fù)合式支付方式。表2總結(jié)了本文五個樣本地市總額控制支付方式改革的時間及具體規(guī)定。

表2 樣本地市基本醫(yī)療保險支付方式改革

根據(jù)表2，本文定義“總額控制下，按病種、服務(wù)單元支付”為改革事件，結(jié)合本文的樣本期(2013年1季度—2014年3季度)，考慮佛山市為實驗組，河源市和珠海市為潛在控制組。因此，2013年1季度—2013年2季度為改革前，2013年3季度—2014年3季度為改革后?？紤]到總額控制的醫(yī)保付費限額按年核定，本文呈現(xiàn)的實證結(jié)果以2013年1季度—2013年4季度為樣本期。2014年1季度—2014年3季度用于穩(wěn)健性檢驗。

（一）相同時間趨勢檢驗

只有實驗組和控制組的被解釋變量在改革前的時變趨勢相同(Parallel Time Trend)，倍差法估計的改革效果才是一致的(Meyer，1995)。本節(jié)參照 Lien和 Evans (2005)的方法①該方法能夠幫助研究者在備選的多個地市中挑選滿足相同時間趨勢假設(shè)的地市作為控制組。該匹配的要求比傾向匹配得分更為嚴格，從而更能確保實驗組和對照組在改革前的相似性。分析如何在潛在控制組中選擇與實驗組在改革前滿足相同時間趨勢的樣本。具體而言，采用 2013年1季度(2013Q1)—2013年2季度(2013Q2)期間佛山市與河源市、佛山市與珠海市、佛山市與河源和珠海市三組樣本分別對方程(2)進行回歸。

其中，Yict、Dc、Xict的設(shè)定與方程(1)相同，1(.)是指示函數(shù)，當 t＝2013Q2時，1(2013Q2)等于1，否則等于0。系數(shù)b1反映了實驗組和控制組被解釋變量條件期望的差異在2013Q1和 2013Q2是否相同。如果無法拒絕 b1＝0，則可以認為實驗組和控制組滿足相同時間趨勢。檢驗b1＝0的p值如表3所示。

表3 檢驗b1＝0的p值

表3表明，控制組為河源市(首次住院自付比例除外)、珠海市或者河源市和珠海市在5%水平下均無法拒絕相同時間趨勢的原假設(shè)。為便于控制地市差異，本文以河源市和珠海市作為控制組呈現(xiàn)實證結(jié)果。二者單獨作為控制組的樣本用于穩(wěn)健性檢驗。

（二）描述性統(tǒng)計

表4報告了全樣本、實驗組和控制組在改革前后個體特征的均值比較結(jié)果。

表4 實驗組與控制組個體特征的均值比較

表4表明，實驗組和控制組的個體特征在改革前后沒有顯著的改變。實驗組和控制組的性別、年齡、是否退休在改革前后沒有差異，而收入差異在改革后有所下降，但并不顯著。由此可以推斷，實驗組和控制組在改革前可能滿足相同時間趨勢，這與表3的結(jié)果是一致的。

表5報告了實證研究所采用的變量的描述性統(tǒng)計結(jié)果。表5表明，男女性別比約為 1∶1，30～44歲參保人占比最高。約 11%的參保人為退休人員。平均而言，患者季度內(nèi)首次住院天數(shù)為9.6天，住院費用為7357元，其中醫(yī)療保險和患者各支付5561元和1796元，患者的自付比例為24.8%，而患者季度內(nèi)各次住院費用總和為9890元，其中醫(yī)療保險和患者各支付7484元和2405元。

表5 變量的描述性統(tǒng)計

五、實證結(jié)果與分析

（一）總額控制支付方式的控費效果

總額控制支付方式對季度內(nèi)患者首次住院的住院費用、醫(yī)保付費、患者付費、自付比例的回歸結(jié)果如表6、表7所示。

表6、表7表明，給定其他因素不變的條件下，對于首次住院的患者：(1)改革使其醫(yī)藥費用顯著增加了3.84%，其中二級醫(yī)院的住院醫(yī)藥費用顯著增加了7.53%；(2)改革使醫(yī)療保支付費用顯著降低了1.12%，其中使二級醫(yī)院的醫(yī)保付費顯著增加了6.7%，而三級醫(yī)院的醫(yī)保付費顯著降低了 20.74%；(3)改革使患者付費顯著增加了11.73%，其中使三級醫(yī)院的患者付費顯著增加了 18.68%；(4)改革使患者的自付比例顯著提高了0.0231，其中使三級醫(yī)院的患者自付比例增加了0.0724。由此可以推斷，改革促使醫(yī)院將醫(yī)藥費用從醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移給患者，患者首次住院的醫(yī)藥費用不降反升。這一現(xiàn)象在三級醫(yī)院尤為突出——醫(yī)保付費顯著降低，患者付費顯著增加，最終患者的自付比例顯著提高；在二級醫(yī)院，改革顯著增加了首次住院患者的醫(yī)藥費用和醫(yī)保付費，對患者付費和患者自付比例沒有顯著影響。

表6 支付方式改革對醫(yī)藥費用、醫(yī)保付費的回歸結(jié)果：首次住院

表7 支付方式改革對住院患者付費、自付比例的回歸結(jié)果：首次住院

續(xù)表7

表8報告了總額控制支付方式對季度內(nèi)患者各次住院費用總和、醫(yī)保付費總和、患者付費總和的回歸結(jié)果。

表8 支付方式改革對住院相關(guān)費用的回歸結(jié)果：季度內(nèi)總和

續(xù)表8

表8表明，給定其他因素不變的條件下，改革沒有顯著降低季度內(nèi)患者各次住院費用總和，這與郭文博等(2012)和方輝軍等(2015)的相關(guān)研究結(jié)果是一致的，即改革沒有顯著的控費效果。這源于盡管改革分別使患者在一級、三級醫(yī)院各次住院費用總和顯著降低了 7.46%和 3.47%，但對患者在二級醫(yī)院各次住院費用總和沒有顯著影響。此外，改革使各次住院醫(yī)保付費總和顯著降低了 5.76%，使各次住院患者付費總和顯著提高了7.01%，其中分別使患者在一級、三級醫(yī)院各次住院的醫(yī)保付費總和顯著降低了6.18%和25.42%，使患者在一級醫(yī)院各次住院的患者付費總和顯著降低了5.85%，但使患者在三級醫(yī)院各次住院的患者付費總和增加了15.07%。可見，改革對一級醫(yī)院的控費效果符合政策目標——住院醫(yī)藥費用、醫(yī)保付費、患者付費均有所下降。但是，類似于首次住院的情形，改革促使三級醫(yī)院向患者轉(zhuǎn)移醫(yī)藥費用，盡管改革在一定程度上控制了三級醫(yī)院的醫(yī)藥費用。

（二）總額控制支付方式的控費機制

上述結(jié)果表明，總額控制支付方式通過降低醫(yī)保付費而在一定程度上控制了醫(yī)藥費用增長，對患者付費的影響隨醫(yī)院等級存在異質(zhì)性。下面分析總額控制支付方式控費的具體機制。

1.替代效應(yīng)

為分析醫(yī)院如何實現(xiàn)將醫(yī)藥費用從醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移給患者，本節(jié)分別回歸患者首次住院的西藥費、中成藥費、中草藥費、床位費、檢查費、治療費、手術(shù)費、化驗費、其他費用①醫(yī)院通常將每次住院費用劃分為床位費、西藥費、中藥費、中成藥、中草藥、檢查費、治療費、放射費、手術(shù)費、化驗費、輸血費、輸氧費、麻醉費、材料費、特殊檢查費、特殊治療費和其他等共十七類。由于輸氧費和輸血費等樣本量極少(約 200個)，無法進行有效的回歸分析，故此處只展現(xiàn)了床位費、西藥費、中成藥費、中草藥費、檢查費、治療費、手術(shù)費、化驗費和其他費用的回歸結(jié)果。，結(jié)果如表9所示。

表9表明，改革分別使西藥費和中成藥費顯著降低了8%和5%，分別使中草藥費、床位費、治療費、手術(shù)費和化驗費顯著增加了 6%、2%(10%水平下)、18.87%、28%和5%。已知改革降低了首次住院患者的醫(yī)保付費，增加了患者付費，由此可以推斷，這來源于醫(yī)院用中草藥、床位、治療、手術(shù)和化驗等項目替代了西藥和中成藥。

表9 支付方式改革對首次住院子項目費用的回歸結(jié)果

一方面，注意到西藥和中成藥在基本醫(yī)療保險藥品目錄中占比遠高于中草藥，同時基本醫(yī)療保險服務(wù)項目目錄涵蓋的醫(yī)療項目較為有限。在按項目支付下，醫(yī)院可以通過大量收取西藥和中成藥費提高收入，而總額控制支付方式則遏制了醫(yī)院的這種行為。盡管納入藥品目錄的中草藥種類較少和價格較低，但其療程往往更長，因而在總額控制下，醫(yī)院將西藥和中成藥替代為中草藥，既能夠維持既有的藥品收入水平，又易于滿足總額控制的要求。同時，醫(yī)院可以將目錄內(nèi)或報銷比例較高的治療、手術(shù)和化驗替換為目錄外或報銷比例較低的類似項目，將醫(yī)藥費用從醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移給患者。另一方面，總額控制支付方式可能激勵醫(yī)院在醫(yī)保付費限額之內(nèi)采用比西藥、中成藥更直接、高效的治療、手術(shù)和化驗等服務(wù)項目醫(yī)治患者，這有助于醫(yī)院維持既有的醫(yī)療質(zhì)量，同時滿足總額控制的要求。

綜上所述，不同藥品之間、不同醫(yī)療項目之間、醫(yī)藥之間的替代效應(yīng)使得醫(yī)院能夠?qū)⒛夸泝?nèi)或報銷比例較高的醫(yī)藥項目替換為目錄外或報銷比例較低的醫(yī)藥項目，將醫(yī)藥費用從醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移給患者。總額控制支付方式對患者付費的影響之所以隨醫(yī)院等級存在異質(zhì)性，原因在于改革對不同等級醫(yī)院的替代效應(yīng)存在差異。與一、二級醫(yī)院相比，三級醫(yī)院具有更完善的儀器設(shè)備、更多優(yōu)質(zhì)的床位和醫(yī)療技術(shù)人員，能夠提供許多一、二級醫(yī)院無法提供的服務(wù)項目。因此，三級醫(yī)院得以在不同藥品之間、不同醫(yī)療項目之間、醫(yī)藥之間完成替代，增加患者付費。相反，一級醫(yī)院醫(yī)療資源相對匱乏，替代效應(yīng)程度較低，因而患者付費有所下降。

2.分配效應(yīng)

除了替代效應(yīng)，醫(yī)院還可能通過在一年不同時段分配醫(yī)保付費來滿足總額控制的要求。圖2、圖3展示2013年3季度—2014年3季度期間即改革后，實驗組的醫(yī)保付費的均值隨季度的變化情況。

圖2、圖3顯示，實驗組的患者季度內(nèi)首次醫(yī)保付費、醫(yī)保付費總和的最小值均發(fā)生在第一季度，第二、三季度則有所增加。這意味著，總額控制的支付方式可能引發(fā)醫(yī)院將較低和較高的醫(yī)保付費分別分配在年初和年末。

表6、表8中2013年4季度的系數(shù)顯著為正，表明首次住院費用、醫(yī)保付費、患者付費和患者自付比例、各次住院費用之和、醫(yī)保付費之和、患者付費之和在全樣本和各級醫(yī)院均出現(xiàn)第四季度顯著高于第三季度的現(xiàn)象。注意到《佛山市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)佛山市職工基本醫(yī)療保險辦法的通知》(佛府辦〔2013〕50號)規(guī)定，參保人在區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院治療費用，按照“總額控制，定額管理，月度結(jié)算，年度清算，結(jié)余留用，超支分擔”進行結(jié)算管理。管理機構(gòu)在每年度初期確定年度總額為各定點醫(yī)療機構(gòu)參保人住院醫(yī)療費用年度清算的最高支付限額。該年度總額依據(jù)上三個年度定點醫(yī)療機構(gòu)的實際住院人次、核準床位數(shù)、床位周轉(zhuǎn)率、每人次住院天數(shù)、全院住院人次的增長率、住院人次均支付費用等主要因素確定。由此推斷，醫(yī)院傾向于在年初嚴格控制醫(yī)藥費用和醫(yī)保付費，在年末提高醫(yī)藥費用和醫(yī)保付費，既從醫(yī)療保險獲得足額的付費，又便于規(guī)避年終清算的超支風險。

此外，表8中采用一、三級醫(yī)院子樣本所得2013年2季度的系數(shù)顯著為正，表明一、三級醫(yī)院2季度的患者付費均顯著高于1季度，結(jié)合2013年4季度的系數(shù)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，分配效應(yīng)在一、三級醫(yī)院是相似的。已知改革降低了一級醫(yī)院的患者付費，卻增加了三級醫(yī)院的患者付費，由此推斷，三級醫(yī)院的醫(yī)保付費限額可能偏低，三級醫(yī)院承受了較大的控費壓力，在不犧牲醫(yī)療質(zhì)量的前提下，不得不將醫(yī)藥費用轉(zhuǎn)移給患者。

（三）穩(wěn)健性檢驗

為了檢驗本文實證結(jié)果的穩(wěn)健性，本節(jié)采用不同的樣本進行估計，檢驗結(jié)果如表10所示。

表10 支付方式改革對住院醫(yī)療服務(wù)利用及費用影響的穩(wěn)健性檢驗

續(xù)表10

表10的結(jié)果表明，當樣本期擴展至2014年時，實證結(jié)果與表6、表7、表8全樣本的估計結(jié)果十分相近。此外，當控制組變?yōu)楹釉词谢蛑楹Ｊ杏绕涫侵楹Ｊ袝r，實證結(jié)果依然穩(wěn)健。值得注意的是，如果分配效應(yīng)真實存在，那么引入 2014年1季度的樣本則會低估改革后的醫(yī)藥費用，從而高估改革的控費效果。采用 2013年1季度—2014年1季度估計改革對首次住院費用、住院費用總和的影響為0.0213與-0.0163(見表10)，采用2013年1季度—2013年4季度的相應(yīng)結(jié)果為0.0384(見表6)與-0.0067(不顯著，見表8)，這再次證實總額控制支付方式使得醫(yī)院在年初分配較低的醫(yī)藥費用。

六、結(jié)論與政策建議

本文采用 2013—2014年廣東省多個地市基本醫(yī)療保險參保人的微觀數(shù)據(jù)，建立倍差法模型，定量評估了總額控制支付方式改革對患者及其在不同等級醫(yī)院的控費效果，分析了具體的控費機制。結(jié)果表明，給定其他因素不變的條件下，對于首次住院的患者，改革使其醫(yī)藥費用增加了 3.84%，使醫(yī)保付費降低了 1.12%，使患者付費增加了11.73%，使患者的自付比例提高了 0.0231。改革對季度內(nèi)患者各次住院費用總和沒有顯著影響，使醫(yī)保付費總和降低了 5.76%，使患者付費總和提高了 7.01%?？傮w而言，改革的控費效果不顯著，改革促使醫(yī)院將醫(yī)藥費用從醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移給患者。

進一步地，改革的控費效果、控費機制在不同等級醫(yī)院存在異質(zhì)性。改革對一級醫(yī)院的控費效果符合政策目標，即降低了一級醫(yī)院的醫(yī)藥費用、醫(yī)保付費和患者付費。但是，改革對三級醫(yī)院的控費效果則不盡理想，盡管改革在一定程度上控制了三級醫(yī)院的醫(yī)藥費用，但增加了三級醫(yī)院的患者付費。通過不同藥品之間、不同醫(yī)療項目之間、醫(yī)藥之間的替代，三級醫(yī)院能夠?qū)⒛夸泝?nèi)或報銷比例較高的醫(yī)藥項目替換為目錄外或報銷比例較低的醫(yī)藥項目，將醫(yī)藥費用從醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移給患者。上述替代效應(yīng)在一級醫(yī)院則不明顯。

此外，總額控制的支付方式引發(fā)醫(yī)院將較低和較高的醫(yī)保付費分別分配在年初和年末，既從醫(yī)療保險獲得足額的付費，又便于規(guī)避年終清算的超支風險。此項改革的分配效應(yīng)盡管在一、三級醫(yī)院是相似的并且降低了一級醫(yī)院的患者付費，但改革增加了三級醫(yī)院的患者付費。這說明，三級醫(yī)院的醫(yī)保付費限額可能偏低，三級醫(yī)院承受了較大的控費壓力，在不犧牲醫(yī)療質(zhì)量的前提下，不得不將醫(yī)藥費用轉(zhuǎn)移給患者。

鑒于上述結(jié)果，本文建議，我國未來在推行總額控制支付方式改革時，應(yīng)優(yōu)化醫(yī)保付費限額設(shè)計，針對不同等級醫(yī)院實際提供醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量、費用、項目、質(zhì)量、患者反饋與評價等情況，科學合理地核準醫(yī)保付費限額。此外，決策部門應(yīng)加強對各級醫(yī)院的精細化監(jiān)管，包括督察醫(yī)院的各類子項目費用，鼓勵患者到基層醫(yī)院就醫(yī)，防控三級醫(yī)院的不規(guī)范行為等。