王曉月 黃茂 孫培莉

1南京市胸科醫(yī)院呼吸科210029；2江蘇省人民醫(yī)院 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科210029

COPD是常見(jiàn)的公眾健康問(wèn)題，發(fā)病率為4%～10%，占全因病死率第四位[1]。COPD以不完全可逆的氣流受限為特點(diǎn)，呈進(jìn)行性發(fā)展，常需肺功能檢查明確診斷。研究表明，COPD患者肺功能氣流受限指標(biāo)只能部分反映疾病的狀態(tài)，不足以描述其全部癥狀及病情的全貌[2]，如COPD患者的癥狀[改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)呼吸問(wèn)卷(modified British medical research council，m MRC)評(píng)分、慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試(chronic obstructive pulmonary disease assessment test，CAT)評(píng)分]，炎癥 程 度[C反 應(yīng) 蛋 白(C-reactive protein，CRP)、纖維蛋白原]和急性加重次數(shù)等。

COPD是一種系統(tǒng)性炎癥性疾病，許多炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子和趨化因子均參與疾病的發(fā)生、發(fā)展。IL-6是一種具有生物活性的細(xì)胞因子，在炎癥和應(yīng)激反應(yīng)時(shí)能夠誘導(dǎo)肝臟產(chǎn)生多種急性期蛋白，參與COPD的系統(tǒng)炎癥形成過(guò)程[3]。研究指出，IL-6既能夠反映COPD的疾病嚴(yán)重度，又能預(yù)測(cè)COPD患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，是COPD一個(gè)較好的炎癥標(biāo)志物[4]。除炎癥之外，血管內(nèi)皮細(xì)胞遷移、增殖導(dǎo)致的COPD的血管重塑是COPD的另一項(xiàng)特點(diǎn)[5]。既往已有文獻(xiàn)報(bào)道了血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖分化，在吸煙、低氧、炎癥刺激下均可促進(jìn)VEGF及其受體表達(dá)[6]。上述IL-6和VEGF僅能部分反映COPD特征，因此，希望探索更多新的生物標(biāo)志物來(lái)預(yù)測(cè)COPD和進(jìn)行臨床評(píng)估。

近年來(lái)，發(fā)現(xiàn)一種與COPD密切相關(guān)的新的炎癥因子，甲殼質(zhì)酶蛋白40(chitin enzyme protein-40，YKL-40)，又稱為人軟骨蛋白39，由CHI3L1基因編碼，最早是從腫瘤細(xì)胞中獲得的[7]。YKL-40可由多種正常細(xì)胞(巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等)和惡性細(xì)胞分泌，由許多細(xì)胞因子誘導(dǎo)產(chǎn)生，包括IL-13、IL-17、IL-18、IL-1β和干擾素γ等[8-9]。以往研究發(fā)現(xiàn)YKL-40在COPD[3]、支氣管哮喘[10]、心血管疾病[11]、癌癥[9]、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎[8]等炎癥性疾病中均是升高的，YKL-40水平與支氣管哮喘的急性加重頻率相關(guān)。目前YKL-40的具體生物學(xué)功能暫未研究清楚，可能參與細(xì)胞增殖和分化、刺激血管生成、對(duì)抗凋亡因子，還可能刺激纖維母細(xì)胞的生成、參與細(xì)胞外組織重塑[12-13]。因此，推測(cè)YKL-40可能作為一個(gè)炎癥因子參與COPD的炎癥過(guò)程，在COPD的發(fā)生、發(fā)展中起作用。

既往研究提出了YKL-40水平在COPD患者中增高，但目前尚未見(jiàn)關(guān)于YKL-40與COPD相關(guān)參數(shù)間關(guān)系的研究報(bào)道，如:m MRC評(píng)分、CAT評(píng) 分、體 質(zhì) 量 指 數(shù)(body mass index，BMI)、急性加重次數(shù)等，也無(wú)COPD中YKL-40水平與IL-6、VEGF之間的相關(guān)性研究。本研究的主要目的是探求YKL-40與COPD的臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)間的相關(guān)性，評(píng)估YKL-40在COPD疾病中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年4月至2017年6月江蘇省人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科住院及門診就診的COPD患者80例，分為慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)組和COPD穩(wěn)定期組，各40例。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)符合GOLD指 南AECOPD和COPD穩(wěn)定期診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]；(2)年齡＞40歲；(3)能配合完成相關(guān)檢查及各類評(píng)分表；(4)入選患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核等其他呼吸系統(tǒng)疾病及肺部手術(shù)史(如肺減容手術(shù))的患者；(2)有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、結(jié)締組織病和急性感染的患者；(3)有惡性腫瘤等全身消耗性疾??；(4)其他部位或系統(tǒng)的炎癥性疾病，如:炎癥性腸病、皮膚病等；(5)認(rèn)知能力差，不能配合完成肺功能檢查和胸部CT檢查的患者。

另外選取同期江蘇省人民醫(yī)院體檢中心20名健康者為對(duì)照組，其中男15名，女5名；年齡(69.0±4.9)歲，年齡范圍為64～77歲。排除肺部手術(shù)、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕免疫疾病、糖尿病、惡性腫瘤等，近1個(gè)月內(nèi)無(wú)全身感染性疾病，未使用全身糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑。

本研究經(jīng)江蘇省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2009-SR-103)，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 患者入院或門診當(dāng)天完成病史采集及基本資料收集，進(jìn)行血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原等檢查，評(píng)估患者癥狀(CAT評(píng)分、m MRC評(píng)分)，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(美國(guó)R&D公司)檢測(cè)血清YKL-40、IL-6、VEGF水平，Master screen肺功能儀(德國(guó)耶格公司)測(cè)定COPD穩(wěn)定期組的肺功能。

采用64層螺旋CT機(jī)對(duì)40例COPD穩(wěn)定期的患者進(jìn)行檢測(cè)，采用CT軟件進(jìn)行肺定量分析，以密度低于-950 HU定義為肺密度減低區(qū)，即考慮存在肺氣腫，自動(dòng)識(shí)別計(jì)算低衰減區(qū)占全肺容積百分比(low attenuation area percentage of lung volume，LAA%)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，計(jì)量資料結(jié)果的描述以表示。采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，對(duì)主要檢驗(yàn)指標(biāo)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，方差齊時(shí)兩組間樣本比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，當(dāng)方差不齊時(shí)兩組間樣本檢驗(yàn)采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。多組間的比較使用One-Way ANOVA檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，相關(guān)性檢驗(yàn)采用pearson相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 COPD穩(wěn)定期組、AECOPD組與對(duì)照組性別、年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均＞0.05)。3組患者的BMI比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.721，P=0.015)。COPD穩(wěn)定期組與AECOPD組吸煙指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而CAT評(píng)分及m MRC評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.419、3.274，P值均＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 3組血清檢測(cè)參數(shù)比較 COPD穩(wěn)定期組及AECOPD組YKL-40、IL-6、VEGF、中性粒細(xì)胞水平均較對(duì)照組升高(P值均＜0.05)，AECOPD組中的IL-6、CRP、中性粒細(xì)胞水平均較COPD穩(wěn)定期組高(P值均＜0.05)。YKL-40、VEGF、纖維蛋白原在COPD穩(wěn)定期組及AECOPD組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

2.3 不同病情、BMI和吸煙指數(shù)對(duì)COPD患者血清YKL-40、IL-6和VEGF水平的影響 急性加重≥2次/年或住院次數(shù)≥1次/年的COPD患者較急性加重≤1次/年的患者血清IL-6及YKL-40水平均增高(P值均＜0.001)。BMI≤21 kg/m2較BMI＞21 kg/m2的COPD患 者 血 清IL-6及YKL-40水平均增高(P＜0.05)。CAT評(píng)分≥10分較CAT評(píng)分＜10分的患者血清YKL-40水平增高(t=3.576，P=0.001)。吸煙指數(shù)＞10包年較吸煙指數(shù)≤10包年的患者血清YKL-40水平增高(t=2.145，P=0.017)。見(jiàn)表3。

2.4 COPD患者血清中YKL-40、IL-6、VEGF和CRP間的相關(guān)性 圖1顯示了4種因子間的關(guān)系，YKL-40與IL-6、VEGF均呈正相關(guān)(r=0.51、0.49，P＜0.001)。IL-6與VEGF水平之間也呈正相關(guān)(r=0.62，P＜0.001)。CRP和YKL-40之間無(wú)相關(guān)性(r=0.19，P=0.126)。

2.5 COPD穩(wěn)定期組YKL-40與肺功能及CT肺功能間的相關(guān)性 在COPD穩(wěn)定期組中，YKL-40與第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(forced expiratory volume in the first second percentage of predicted value，F(xiàn)EV1%pred)呈負(fù)相關(guān)(r=-0.503，P=0.005)，與最大通氣量占預(yù)計(jì)值百分比(maximal voluntary ventilation percentage of predicted value，MVV% pred)呈負(fù)相關(guān)(r=-0.463，P=0.010)，與呼氣相LAA%均呈正相關(guān)(r=0.452，P=0.030)。YKL-40與校正后肺一氧化碳彌散量占預(yù)計(jì)值百分比(diffusion capacity for carbon monoxide corrected percentage of predicted value，DLCOc%pred)之間無(wú)明顯相關(guān)性。見(jiàn)圖2。

表1 3組患者的基本資料比較

表2 3組血清檢測(cè)參數(shù)比較()

表2 3組血清檢測(cè)參數(shù)比較()

注:AECOPD為慢性阻塞性肺疾病急性加重期；YKL-40為甲殼質(zhì)酶蛋白40；VEGF為血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子；ND為未做；與COPD穩(wěn)定期組比較，a P＜0.05

組別 YKL-40(μg/L)IL-6(ng/L) VEGF(ng/L) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)(109/L)中性粒細(xì)胞(%)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(109/L)C反應(yīng)蛋白(mg/L)纖維蛋白原(mg/L)COPD穩(wěn)定期組 53.67±26.17 10.92±7.80 308.50±156.10 6.75±1.78 65.40±6.49 4.46±1.31 5.97±10.56 33.71±9.28 AECOPD組 69.34±34.81 21.93±22.14a 404.50±257.83 8.44±3.88 71.96±14.95a 6.33±3.59 38.44±53.49 44.39±28.33對(duì)照組 34.42±12.56 2.50±1.07 240.77±90.12 6.41±1.39 58.99±8.94 3.79±1.08 ND ND統(tǒng)計(jì)值 F=4.415 F=5.439 F=7.876 F=5.859 F=4.276 F=5.229 t=33.752 t=6.278 P值 ＜0.001 ＜0.001 0.038 0.073 0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.057

表3 COPD患者YKL-40、IL-6及VEGF的水平()

表3 COPD患者YKL-40、IL-6及VEGF的水平()

注:YKL-40為甲殼質(zhì)酶蛋白40；VEGF為血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子；CAT為慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試；m MRC評(píng)分為改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)呼吸問(wèn)卷；BMI為體質(zhì)量指數(shù)

變量 例數(shù) YKL-40(μg/L)IL-6(ng/L)VEGF(ng/L)濃度 統(tǒng)計(jì)值 P值 濃度 統(tǒng)計(jì)值 P值 濃度 統(tǒng)計(jì)值 P值病情 t=2.231 0.001 t=2.208 0.001 t=2.341 0.086急性加重≤1次/年35 44.08±20.96 8.50±5.47 293.24±153.77急性加重≥2次/年或住院次數(shù)≥1次/年45 70.71±32.38 21.13±20.23 389.64±237.92 CAT評(píng)分 t=3.576 0.001 t=2.109 0.071 t=1.891 0.885＜10 37 46.38±15.41 11.84±14.62 349.17±197.75≥10 43 67.83±34.45 19.20±18.54 357.64±225.03 m MRC評(píng)分 t=2.871 0.061 t=1.876 0.106 t=2.431 0.894≤1 31 49.62±22.84 11.95±15.12 349.42±219.46≥2 49 66.02±33.37 18.72±18.25 357.35±216.04 BMI（kg/m2） F=5.689 0.034 F=2.874 0.022 F=5.067 0.110≤21 29 72.23±30.90a 23.55±27.98a 479.17±296.64＞21且＜25 21 51.52±29.71 12.47±9.12 315.74±136.06≥25 30 67.44±34.61 14.87±8.58 276.75±149.31吸煙指數(shù)（包年） t=2.145 0.017 t=3.891 0.355 t=2.098 0.482＞10 45 67.50±33.23 17.74±20.11 367.41±215.32≤10 35 47.13±21.51 13.80±9.40 325.58±218.35

3 討論

本研究結(jié)果顯示COPD患者血清中YKL-40的水平較對(duì)照組增高，但其在AECOPD組和COPD穩(wěn)定組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Severine等[15]研究證實(shí)COPD中的YKL-40較正常人高，其他研究進(jìn)一步提出，YKL-40水平在AECOPD較穩(wěn)定期患者增加的更加明顯。與本研究結(jié)果不同，推測(cè)原因如下:(1)在其他研究中，COPD穩(wěn)定期患者的癥狀較輕，合并癥較少，而本研究COPD穩(wěn)定期患者多為GOLD指南分級(jí)中的3、4級(jí)患者。(2)本研究AECOPD患者部分在入院前已接受抗炎治療，對(duì)YKL-40水平造成影響。因此，盡管YKL-40水平在AECOPD中較穩(wěn)定期COPD患者升高，但2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究觀察到在COPD患者中，BMI≤21 kg/m2、CAT評(píng)分≥10分、急性加重≥2次/年或住院次數(shù)≥1次/年、吸煙指數(shù)＞10包年的患者血清中YKL-40水平較高。Severine等[15]研究發(fā)現(xiàn)YKL-40在COPD患者血清和肺泡灌洗液中升高，其中，吸煙者較非吸煙者增高更加明顯。當(dāng)COPD患者受到香煙等慢性炎癥刺激時(shí)，肺組織和肺泡中的巨噬細(xì)胞數(shù)量增多，釋放更多的YKL-40，同時(shí)促進(jìn)其他細(xì)胞因子的釋放，如IL-8、MCP-1和MIP-1α，進(jìn)而加重肺部炎癥[16]。CAT評(píng)分是反映COPD疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)[17]，與肺功能中FEV1%pred、急性加重次數(shù)以及圣喬氏評(píng)分關(guān)系密切，能較精確地反映COPD的急性加重及恢復(fù)，且可重復(fù)性好。本研究發(fā)現(xiàn)CAT≥10分的COPD患者中YKL-40水平更高。然而，并未發(fā)現(xiàn)m MRC評(píng)分與YKL-40之間的聯(lián)系。這項(xiàng)發(fā)現(xiàn)表明患者合并更多的癥狀時(shí)YKL-40水平高，可能與疾病嚴(yán)重程度有一定相關(guān)。ECLIPSE研究發(fā)現(xiàn)COPD患者每年有2次及以上的急性加重會(huì)加重氣流受限的風(fēng)險(xiǎn)，使FEV1下降速度更快，增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[18]。Koutsokera等[19]研究指出部分炎癥介質(zhì)如IL-6能預(yù)測(cè)COPD未來(lái)急性加重的風(fēng)險(xiǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)急性加重≥2次/年或住院次數(shù)≥1次/年的COPD患者血清中IL-6和YKL-40水平高。故可推測(cè)YKL-40和IL-6與COPD的急性加重風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，參與COPD進(jìn)展過(guò)程，但其具體機(jī)制尚未明確。BMI是BODE指數(shù)的一個(gè)參數(shù)，是COPD的一個(gè)重要的臨床參數(shù)。大約25%的COPD患者，特別是晚期患者，容易出現(xiàn)消瘦，BMI低的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)更高[20]。Landbo等[21]研究發(fā)現(xiàn)低BMI是COPD患者的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，無(wú)論在輕中重度COPD患者中，均會(huì)引起死亡率增加。本研究結(jié)果顯示，BMI≤21 kg/m2的COPD患者中YKL-40較高，推測(cè)YKL-40可以作為判斷COPD患者預(yù)后的一個(gè)指標(biāo)。

圖1 COPD患者血清中YKL-40、VEGF、IL-6、CRP之間的關(guān)系 A:YKL-40與IL-6相關(guān)性；B:YKL-40與VEGF相關(guān)性；C:IL-6與VEGF相關(guān)性；D:YKL-40與CRP相關(guān)性

圖2 COPD穩(wěn)定期組患者YKL-40與肺功能及CT肺功能間的關(guān)系 A:YKL-40水平與FEV 1%pred相關(guān)性；B:YKL-40水平與MVV%pred相關(guān)性；C:YKL-40水平與DL COc%pred相關(guān)性；D:YKL-40水平與LAA(EN)%相關(guān)性

肺功能檢查是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)，既往有研究表明COPD患者FEV1越低，其血樣本中的YKL-40水平越高[15]。FEV1下降的速度是疾病進(jìn)展與死亡率的一個(gè)標(biāo)志。本研究結(jié)果顯示，YKL-40與FEV1%pred和MVV%pred均 呈 負(fù)相關(guān)，這表明了YKL-40與肺通氣功能相關(guān)，在一定程度上可以反映COPD疾病的嚴(yán)重程度。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)YKL-40水平與DLCOc相關(guān)，DLCOc是一個(gè)與COPD患者肺氣腫的嚴(yán)重程度相關(guān)的指標(biāo)[22]。然而本研究中并未發(fā)現(xiàn)YKL-40與DLCOc%pred之間存在相關(guān)性。推測(cè)原因:(1)DLCOc在COPD患者中，可能并不能作為肺氣腫的定量指標(biāo)，應(yīng)該用HRCT掃描來(lái)評(píng)估肺氣腫；(2)本研究樣本量較小，并不能得到相關(guān)的結(jié)果。

HRCT作為評(píng)估COPD肺功能的影像學(xué)指標(biāo)，常能先于肺功能檢查發(fā)現(xiàn)肺實(shí)質(zhì)及氣道病變，結(jié)構(gòu)異常。HRCT常用呼氣相LAA%作為評(píng)估肺氣腫嚴(yán)重程度的一項(xiàng)指標(biāo)。本研究結(jié)果提示YKL-40水平與呼氣相LAA%結(jié)果呈正相關(guān)。Han等[23]的關(guān)于COPD的一項(xiàng)大規(guī)模研究發(fā)現(xiàn)，LAA%與過(guò)去一年的急性加重頻率存在正相關(guān)性，隨著LAA%的增加，急性加重風(fēng)險(xiǎn)更高，LAA%增加5%，急性加重次數(shù)增加1.18倍。LAA%水平越高，越容易出現(xiàn)呼吸困難，步行距離減少，彌散功能降低[24]。以上的結(jié)果均表明YKL-40與COPD的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。

COPD是氣道炎癥性疾病，其在急性加重期時(shí)，氣道炎癥反應(yīng)更加明顯，使氣道平滑肌痙攣收縮，引起缺氧，激活補(bǔ)體，機(jī)體炎癥進(jìn)一步加重，促進(jìn)大量炎癥因子的合成與釋放[25]。本研究發(fā)現(xiàn)，血清中YKL-40與IL-6的水平呈正相關(guān)，提示YKL-40可能在炎癥中有一定作用。Nielsen等[26]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在志愿者中靜脈輸入IL-6，YKL-40的水平隨之增高，推斷YKL-40是由IL-6調(diào)控的，IL-6在低濃度時(shí)與YKL-40呈正相關(guān)[27-28]。另外有研究指出隨著年齡增長(zhǎng)，其YKL-40[27]與IL-6[29]均呈增高趨勢(shì)，進(jìn)一步驗(yàn)證了YKL-40與IL-6之間可能存在的關(guān)系，與本研究結(jié)果一致。盡管YKL-40和CRP均為急性時(shí)相反應(yīng)物，但研究中并未發(fā)現(xiàn)其相關(guān)性。推測(cè)這2種炎癥因子在COPD中的作用機(jī)制并不相同，CRP是由肝臟細(xì)胞分泌的，而YKL-40是由免疫細(xì)胞分泌，直接參與疾病的活動(dòng)，如粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的活動(dòng)。

除炎癥外，肺血管重塑也在COPD發(fā)病過(guò)程中起到了重要作用。VEGF是一個(gè)高度特異性的細(xì)胞因子，通過(guò)自分泌和旁分泌的方式作用于血管內(nèi)皮，可以促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖和分化、血管生成、血管滲透等。在COPD患者中，長(zhǎng)期的缺氧和慢性炎癥會(huì)增加VEGF的mRNA表達(dá)[30]。本研究中發(fā)現(xiàn)YKL-40與VEGF因子呈正相關(guān)，提示YKL-40與血管內(nèi)皮功能失調(diào)可能有一定的相關(guān)性，但具體作用機(jī)制尚不明確。

本研究尚不能充分驗(yàn)證YKL-40是影響COPD患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，期待開(kāi)展多中心、大樣本的研究給出重要結(jié)論。但本研究觀察到Y(jié)KL-40水平增高與吸煙指數(shù)、CAT評(píng)分、患者急性加重次數(shù)、BMI等指標(biāo)密切相關(guān)，提示YKL-40在評(píng)估COPD患者的病情嚴(yán)重度以及指導(dǎo)治療方面有重要的意義。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突