衣雪梅，唐慧峰，黃 瑩，李海洋，王 剛

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院第二手術(shù)室，長春 130021）

失效模式和效果分析（failure mode and effect analysis, FMEA）[1]為前瞻性評估系統(tǒng)流程的方法，適合檢視風(fēng)險(xiǎn)照護(hù)的流程，找出及矯正失效因子、防范錯(cuò)誤于未然的一種風(fēng)險(xiǎn)管理的方法，其核心是采用量化方法尋找、分析問題的潛在原因并予以處理，從而達(dá)到質(zhì)量改進(jìn)的目的。包括確定主題、組成團(tuán)隊(duì)、畫出流程、分析危害、擬定行動(dòng)計(jì)劃與結(jié)果評價(jià)6個(gè)分析步驟[2]。作為一種有效的護(hù)理管理方法，失效模式和效果分析在臨床患者風(fēng)險(xiǎn)管理[3-4]、手術(shù)室精密器械管理[5-7]以及其他護(hù)理領(lǐng)域都有所應(yīng)用，均取得良好效果。為保障復(fù)合手術(shù)的順利進(jìn)行，需要手術(shù)室、麻醉科、臨床外科、影像科等多部門聯(lián)動(dòng)配合完成，流程與技術(shù)較普通開刀手術(shù)復(fù)雜，是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)高危高發(fā)的環(huán)節(jié)。吉林大學(xué)第一醫(yī)院自2017年1月開始應(yīng)用FMEA管理方法對血管外科復(fù)合手術(shù)護(hù)理配合進(jìn)行管理，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 吉林大學(xué)第一醫(yī)院作為省內(nèi)規(guī)模最大的綜合性三甲級醫(yī)院，年平均手術(shù)量9萬余例，據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)顯示，我院在2016年全國醫(yī)院手術(shù)量排名中位居第九。我院手術(shù)室有手術(shù)間80間，護(hù)士252人，日均手術(shù)量270臺(tái)。選擇2016年7月－2016年12月192例所有入院接受復(fù)合手術(shù)治療的患者為對照組，其中男99例，女93例，年齡范圍33～82歲，平均年齡56.6歲。選擇2017年1月－2017年6月205例所有入院接受復(fù)合手術(shù)治療的患者為研究組（即FMEA組），其中男112例，女93例，年齡范圍37～81歲，平均年齡59.2歲。2組在性別、年齡、基礎(chǔ)疾病上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 FMEA管理模式 在血管外科復(fù)合手術(shù)護(hù)理配合中采用FMEA管理模式，在研究開始前，小組成員在會(huì)上通過“頭腦風(fēng)暴”的研究討論方式確定工作流程（見表1）。

表1 FMEA工作流程

1.2.2 組建FMEA管理團(tuán)隊(duì)，明確目標(biāo) FMEA管理團(tuán)隊(duì)由護(hù)士長擔(dān)任組長，由手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量控制小組成員、職稱在主治以上的外科?？漆t(yī)生和麻醉醫(yī)生等8人擔(dān)任組員。組織小組會(huì)議，回顧性分析自2016年7月－2016年12月所有復(fù)合手術(shù)中不良事件的發(fā)生原因，總結(jié)不良事件 發(fā)生的特征，制定防范的具體護(hù)理措施。

1.2.3 收集資料 小組成員自行查閱文獻(xiàn)，掌握FMEA理論知識(shí)及血管外科復(fù)合手術(shù)最新進(jìn)展。定期學(xué)習(xí)血管疾病的解剖知識(shí)、發(fā)病機(jī)制、手術(shù)治療等，了解DSA、高壓注射器等大型儀器設(shè)備的工作原理及介入手術(shù)的影像學(xué)分析。

1.2.4 流程確認(rèn)與風(fēng)險(xiǎn)評估 項(xiàng)目組成員定期召開會(huì)議，采用“頭腦風(fēng)暴”等商討模式，按照患者術(shù)前、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)配合過程中、麻醉蘇醒期和轉(zhuǎn)運(yùn)交接五個(gè)階段，評估每個(gè)環(huán)節(jié)中可能出現(xiàn)的對患者造成傷害、或影響手術(shù)進(jìn)程的潛在風(fēng)險(xiǎn)，逐一觀察、診斷，并對提出的潛在風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施有效的干預(yù)措施。

1.2.5 原因分析 FMEA團(tuán)隊(duì)分工合作，從人、機(jī)、料、法、環(huán)五個(gè)方面進(jìn)行系統(tǒng)性分析，繪制魚骨圖，挖掘?qū)е聫?fù)合手術(shù)護(hù)理配合中不良事件的主要環(huán)節(jié)和流程，具體制定相應(yīng)的護(hù)理管理措施，進(jìn)行有效的針對性干預(yù)。

1.2.6 分析不良事件，計(jì)算RPN值 利用統(tǒng)計(jì)學(xué)的方法估算失效模式發(fā)生的頻率（frequency of occurrence,O）、不易探測度（likelihood of detection, D）、嚴(yán)重度（severity, S）等因素，計(jì)算RPN值，RPN =O×D×S[8]，三個(gè)維度從1-10代表嚴(yán)重程度，RPN取值為1-1000，分值越高代表RPN風(fēng)險(xiǎn)越大，從而根據(jù)RPN值來確定首要整改的目標(biāo)，以及是否需要進(jìn)行整改（見表2）。

1.2.7 前10項(xiàng)RPN風(fēng)險(xiǎn)值排序 小組成員根據(jù)失效模式進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)排序，依據(jù)RPN值歸納出前10項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)程度最高的失效模式，并制定相應(yīng)的改善措施（見表3）。

1.2.8 改進(jìn)措施 針對失效原因分析，歸納總結(jié)出具體制度不完善，工作流程不順暢，人員培訓(xùn)不到位等多個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，于2016年12月制定相應(yīng)的整改措施（見表4）。

1）在時(shí)間管理上，不同患者及不同術(shù)者對肝素應(yīng)用時(shí)機(jī)要求不盡相同。為了更好地配合外科醫(yī)生達(dá)到最佳手術(shù)治療效果，復(fù)合手術(shù)專科小組應(yīng)用計(jì)時(shí)器進(jìn)行時(shí)間精準(zhǔn)管理，責(zé)任護(hù)士記錄每次應(yīng)用肝素時(shí)間和計(jì)量，并自動(dòng)提醒下次使用時(shí)間，使肝素使用更加科學(xué)化。2）注重患者安全管理，尤其重視局麻高齡患者個(gè)案護(hù)理方案的建立。術(shù)前進(jìn)行合理得跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評估，并于患者床旁有明顯“跌倒”“墜床”標(biāo)識(shí)；加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后患者健康教育，采取適宜的保護(hù)措施，取得患者及家屬的配合。3）成立復(fù)合手術(shù)?？菩〗M，注重專科知識(shí)培訓(xùn)，由組長帶領(lǐng)定期開展復(fù)合手術(shù)配合相關(guān)的護(hù)理知識(shí)。①復(fù)合手術(shù)專科小組及手術(shù)室質(zhì)控小組擬定復(fù)合手術(shù)配合的應(yīng)急預(yù)案。不僅包括局麻和全麻所有患者，更同時(shí)包括入室、出室和轉(zhuǎn)運(yùn)中各類突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案，配備專用的搶救箱，提高關(guān)鍵環(huán)節(jié)的手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量，規(guī)范轉(zhuǎn)運(yùn)流程，進(jìn)一步確保安全。②制定動(dòng)脈、靜脈穿刺部位的管理規(guī)定，結(jié)合個(gè)體化的護(hù)理方案，保證手術(shù)順利進(jìn)行的同時(shí)，更要保護(hù)患者肢體的正常功能。同時(shí)將其納入為患者必要交接內(nèi)容，簽字落實(shí)，責(zé)任到人。③積極開展相關(guān)理論知識(shí)及技能培訓(xùn)，提高手術(shù)室護(hù)士綜合管理能力。注重“以人文本”的整體護(hù)理觀念與手術(shù)團(tuán)隊(duì)意識(shí)，請外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生定期開展相關(guān)疾病知識(shí)的培訓(xùn)，提高手術(shù)室護(hù)士病情觀察的能力，尤其針對高齡局麻患者，除手術(shù)配合外更應(yīng)注重病情觀察，以及常用急救藥物的使用方法。④加強(qiáng)對射線防護(hù)的認(rèn)識(shí)，注重醫(yī)務(wù)人員及患者的射線防護(hù)。醫(yī)務(wù)人員定期追蹤計(jì)量器數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，建立體檢檔案，定期檢測防護(hù)衣的功能狀態(tài)，及時(shí)更換；配備專門患者使用鉛防護(hù)衣，加強(qiáng)對非手術(shù)部位的射線防護(hù)。4）運(yùn)用雁行理論[9]發(fā)揮團(tuán)隊(duì)最大效能。突出頭雁的領(lǐng)導(dǎo)和指揮作用，帶動(dòng)整體團(tuán)隊(duì)高效運(yùn)作。組長在構(gòu)建和諧的醫(yī)護(hù)關(guān)系中發(fā)揮著至關(guān)重要作用，定期與各科室進(jìn)行多渠道多層次的溝通，深層次剖析導(dǎo)致團(tuán)隊(duì)協(xié)作失效的因素，引導(dǎo)各方在工作中相互間承認(rèn)對方工作的獨(dú)立性和重要性。5）優(yōu)化護(hù)理工作程序，注重局麻患者的心理護(hù)理。重視術(shù)前訪視在局麻患者心理建設(shè)中的作用，舒緩患者的緊張情緒；同時(shí)加強(qiáng)術(shù)中與患者溝通，尊重患者的隱私及知情權(quán)，使患者以最佳的狀態(tài)接受手術(shù)治療。6）耗材管理與醫(yī)院信息化系統(tǒng)相結(jié)合，提高庫房管理效率，保障各類耗材庫存充足，能夠及時(shí)配合臨床使用。7）優(yōu)化復(fù)合手術(shù)管理及配合流程?；趶?fù)合手術(shù)間的特殊性，專科小組內(nèi)成員責(zé)任排班制，采用PM管理方法，每天對儀器設(shè)備進(jìn)行檢查，確保手術(shù)正常順利進(jìn)行；定期對儀器設(shè)備進(jìn)行檢修及維護(hù)，填寫檢修維護(hù)記錄本，保證儀器設(shè)備的正常功能狀態(tài)，延長設(shè)備使用壽命。

表2 失效模式和潛在原因分析

表3 前10項(xiàng)RPN風(fēng)險(xiǎn)值排序

表4 前10項(xiàng)相應(yīng)改進(jìn)方案及RPN風(fēng)險(xiǎn)值

2 結(jié)果

2.1 改進(jìn)前后10項(xiàng)改進(jìn)措施RPN值對比 見表5。

表5 改進(jìn)前后10項(xiàng)改進(jìn)措施RPN值對比

改進(jìn)前后對比總RPN風(fēng)險(xiǎn)值明顯下降。采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)方案并制定具體的10項(xiàng)改進(jìn)措施后再次進(jìn)行RPN風(fēng)險(xiǎn)值對比，其結(jié)果明顯下降。

2.2 2組不良事件發(fā)生率比較 見表6。

表6 2組不良事件發(fā)生率比較 例

3 討論

3.1 應(yīng)用失效模式與效應(yīng)分析有效降低了不良事件的發(fā)生率，有助于優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的持續(xù)改進(jìn) 復(fù)合手術(shù)室的建立以及復(fù)合手術(shù)的開展對醫(yī)生的醫(yī)術(shù)是個(gè)挑戰(zhàn)，對手術(shù)室護(hù)士則提出更高的要求。復(fù)合手術(shù)室護(hù)士不僅是普通手術(shù)室護(hù)士和介入手術(shù)室護(hù)士的簡單疊加，而是要求其不僅同時(shí)掌握普通手術(shù)室和介入手術(shù)室是護(hù)士的技能，還要比兩者在手術(shù)配合過程中具有更強(qiáng)的整體觀念[10]。以往手術(shù)室護(hù)士對復(fù)合手術(shù)配合相對陌生，業(yè)務(wù)水平良莠不齊；人員、高值耗材及儀器設(shè)備管理不到位；搶救患者不能得到有效的處理。我們通過失效模式與效應(yīng)分析（FMEA）在血管外科復(fù)合手術(shù)護(hù)理配合中的應(yīng)用，找出了可能發(fā)生護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，定期開展科間知識(shí)培訓(xùn)，有針對性的制定更合理的工作流程，建立健全各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)應(yīng)急預(yù)案及管理措施，提高了全體護(hù)理人員對護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的防范意識(shí)，有效的預(yù)見風(fēng)險(xiǎn)從而避免不良事件的發(fā)生，與張小英等[11]運(yùn)用FMEA對小兒氣管異物取出術(shù)護(hù)理配合過程進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理，提升了手術(shù)護(hù)理配合質(zhì)量及有助提高氣管異物取出成功率，保障了患兒在手術(shù)室全過程的安全的研究結(jié)果一致。同時(shí)，F(xiàn)MEA管理模式在血管外科介入手術(shù)中的成功應(yīng)用，為我科室未來的護(hù)理管理工作打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，不斷積累經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)在護(hù)理工作流程中的不足，對潛在的問題采取有針對性的護(hù)理措施，并持續(xù)跟蹤改進(jìn)，同時(shí)制定有效的管理制度，并在工作中不斷的修改和完善，使我科室護(hù)理人員從原來的被動(dòng)執(zhí)行工作到主動(dòng)參與制度。

3.2 應(yīng)用失效模式與效應(yīng)分析保證了手術(shù)患者安全，有助于發(fā)揮復(fù)合手術(shù)團(tuán)隊(duì)最大效能 失效模式與效應(yīng)分析作為一種風(fēng)險(xiǎn)管理方法，能前瞻性的發(fā)現(xiàn)工作中存在的缺陷，并且能評估各種不同的失效模式所造成的影響結(jié)果，以找出此過程中最需要改變的部分，使管理者及時(shí)對其修正和完善[12]。本研究中FMEA 小組通過失效模式與效應(yīng)分析理論找出復(fù)合手術(shù)配合較為突出的失效模式，包括術(shù)前訪視不夠到位、術(shù)前準(zhǔn)備不夠充分、手術(shù)配合不夠及時(shí)、麻醉蘇醒評估不足、轉(zhuǎn)運(yùn)交接不當(dāng)?shù)雀唢L(fēng)險(xiǎn)失效模式。實(shí)施失效模式與效應(yīng)分析后顯著降低了失效模式的RPN值，表明FMEA方法對提高復(fù)合手術(shù)配合質(zhì)量有明顯效果，與陶靜等[13]的研究結(jié)果一致。同時(shí)，針對血管外科患者疾病特殊性，注重患者安全管理及時(shí)間管理，

為了更好地配合外科醫(yī)生達(dá)到最佳手術(shù)治療效果，復(fù)合手術(shù)?？菩〗M應(yīng)用計(jì)時(shí)器進(jìn)行時(shí)間精準(zhǔn)管理，責(zé)任護(hù)士記錄每次應(yīng)用肝素時(shí)間和計(jì)量，并自動(dòng)提醒下次使用時(shí)間，使肝素使用更加科學(xué)化。重視局麻高齡患者手術(shù)配合中的一些關(guān)鍵環(huán)節(jié)。保障了手術(shù)患者的基本安全，更加提高了復(fù)合手術(shù)配合質(zhì)量，確保手術(shù)治療效果。

在FMEA管理模式實(shí)施后，加強(qiáng)了手術(shù)室、麻醉科、臨床科室和設(shè)備科之間多學(xué)科的交流和溝通，共同學(xué)習(xí)促進(jìn)發(fā)展。有針對性的制定轉(zhuǎn)運(yùn)流程，有效的避免了因溝通不暢、或經(jīng)驗(yàn)不足給患者帶來的風(fēng)險(xiǎn)隱患，保證患者在手術(shù)過程中不同科室之間的交接安全，合理優(yōu)化醫(yī)療資源配置。

4 結(jié)論

綜上所述，F(xiàn)MEA模式在血管外科復(fù)合手術(shù)護(hù)理配合中的前瞻性應(yīng)用，能夠預(yù)見性的規(guī)避在護(hù)理工作中潛在的失效模式，按其嚴(yán)重程度分層次解決需要改善的失效模式。充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)最大效能，激勵(lì)成員以積極向上的精神，共同完成護(hù)理工作目標(biāo)，使護(hù)理技術(shù)逐步走向規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，降低不良事件發(fā)生率，提高了手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量。