占達存，王云川，張曉芳

（1.海南省瓊海市人民醫(yī)院麻醉科，海南 瓊海 571400；2.海南省瓊海市人民醫(yī)院運動醫(yī)學科，海南瓊海 571400）

肩關節(jié)是人體中活動最靈活的關節(jié)，結構比較復雜，不過關節(jié)囊較薄、結構松弛，其牢固穩(wěn)定性較差，在外在因素的作用下容易發(fā)生肩關節(jié)損傷甚或脫位。凍結肩肩關節(jié)鏡手術能通過肩峰下擴大減壓，充分徹底松解關節(jié)囊-盂唇韌帶，提高肩關節(jié)內旋、外旋及外展的活動度[1]。不過該手術對于患者的創(chuàng)傷比較大，需要加強術中鎮(zhèn)痛[2]。不過傳統的鎮(zhèn)痛方法容易能給患者帶來主觀上的不適感，并可能在操作中對神經造成損傷，且鎮(zhèn)痛效果不佳。選擇性神經根阻滯能為肩關節(jié)手術提供良好的術后鎮(zhèn)痛，對于患者的身心影響比較小，可在代價小的情況下保證阻滯的完整[3]。當前隨著超聲醫(yī)學的發(fā)展，B超引導下選擇性神經根阻滯可進行動態(tài)可視鎮(zhèn)痛操作，可以使神經阻滯穿刺時定位更加準確，使神經根阻滯達到了可視、微觀和量旋的水平[4]。并且該鎮(zhèn)痛方法可用于幫助辨別、標記穿刺位點，有利于鎮(zhèn)痛藥物在神經鞘中的擴散情況，降低并發(fā)癥的發(fā)生[5]。本文具體探討與觀察了B超引導下選擇性神經根阻滯用于在肩關節(jié)術后鎮(zhèn)痛中的效果。研究結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在我院進行凍結肩肩關節(jié)鏡手術患者110例，年齡20～60歲；能進行正常溝通交流的患者；患者有強烈的主觀治療需求，依從性好。排除標準：1）接受其他治療影響本研究指標觀測的患者；2）依從性差，不配合治療或不能正常溝通交流的患者。根據術后鎮(zhèn)痛方法的不同分為觀察組56例與對照組54例。2組的一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料對比

1.2 鎮(zhèn)痛方法

1.2.1 對照組 給予經靜脈通路鎮(zhèn)痛，將自控注藥泵與靜脈留置針相連接，藥物配置：250 mL 的0.2%羅哌卡因，自控給藥流量5 mL/次，注藥流量設5 mL/h，鎖定時間20 min。

1.2.2 觀察組 給予B超引導下選擇性神經根阻滯，使用超聲儀線陣探頭在患者患側頸部查找臂叢神經，定位C7橫突（C7橫突前結節(jié)短小或無，以及椎動脈位置定位C7橫突），向上方滑動定位C6、C5橫突，將神經阻滯穿刺針針尖置于臂叢下方，調整針尖位置，連接神經刺激儀。調節(jié)導管深度為3 cm，注入0.4%羅哌卡因20 mL，導管外端連接自控注藥泵，藥物配置：250 mL的0.2%羅哌卡因，自控給藥流量5 mL/次，注藥流量設5 mL/h，鎖定時間為20 min。

1.3 觀察指標

1.3.1 在術前1 d、術后4 h和12 h采用視覺模擬量表（VAS）測定患者的疼痛狀況 從0～10分為疼痛等級，分數越高，疼痛程度越嚴重。

1.3.2 術后7 d和14 d采用Constant-Murley評分評價患者肩關節(jié) 根據患者手上舉幅度和肩關節(jié)前屈、外展、外旋、內旋評分進行總體判定，分為0～100分評分，分數越高，肩關節(jié)功能越好。

1.4 統計學分析 采用SPSS 21.0，計量資料以均數±標準差（） 表示，行t檢驗，組間率的比較用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組手術前后疼痛評分對比 見表2。

表2 2組手術前后疼痛評分對比（） 分

表2 2組手術前后疼痛評分對比（） 分

注：與對照組比較，# P＜0.05；與術前比較，△P＜0.05

組 別 例數 術前1 d 術后4 h 術后12 h觀察組 56 6.52±1.33 1.30±0.55#△ 0.89±0.42#△對照組 54 6.48±1.22 2.67±0.42△ 1.78±0.51△

2.2 2組手術前后肩關節(jié)功能評分對比 見表3。

表3 2組手術前后肩關節(jié)功能評分對比（ ） 分

表3 2組手術前后肩關節(jié)功能評分對比（ ） 分

注：與對照組比較，# P＜0.05；與術前比較，△P＜0.05

組 別 例數 術前1 d 術后7 d 術后14 d觀察組 56 43.09±1.83 72.65±1.77#△ 79.98±1.84#△對照組 54 44.29±2.87 64.19±2.78△ 67.29±2.19△

3 討論

肩關節(jié)在機體中的牢固穩(wěn)定性較差，也是機體中最不穩(wěn)固的大關節(jié)。 肩關節(jié)損傷可嚴重困擾患者的工作生活，帶來沉重的經濟問題和社會問題。凍結肩肩關節(jié)鏡手術為該病的主要治療方法，但是對患者機體創(chuàng)傷大、術后恢復時間長，容易導致軟組織血腫、瘀血，也易損傷神經和血管，不利于患者康復[6]。同時由于肩關節(jié)的特殊解剖位置，穿刺可以導致神經麻痹、氣胸等并發(fā)癥的存在。靜脈自控鎮(zhèn)痛泵連續(xù)鎮(zhèn)痛 雖然有比較好的鎮(zhèn)痛效果，且操作簡單，但是具有鎮(zhèn)靜嗜睡作用，直接興奮第四腦室底部的催吐化學感受區(qū)引起惡心嘔吐，還可以直接影響延髓的呼吸中樞而引起呼吸抑制。

在靜脈通路鎮(zhèn)痛中，患者可根據疼痛情況自控給藥，可以激活身體內的促傷害機制，使身體的疼痛敏感性增強，也可能導致機體痛覺過敏反應的發(fā)生[8]。B超引導下選擇性神經根阻滯具有動態(tài)觀察、操作方便、無創(chuàng)傷、定位準確的特點，可實時監(jiān)控進針過程和鎮(zhèn)痛藥物擴散情況，也可清楚顯示肩關節(jié)神經斷層的結構，從而提高阻滯效果。并且其可使鎮(zhèn)痛藥物盡量包繞在目標神經周圍，保證神經束均被藥液浸潤，從而提高鎮(zhèn)痛效果。2組術后4 h與術后12 h的疼痛VAS評分都顯著低于術前1 d（P＜0.05），觀察組顯著低于對照組。并且B超的應用引導感覺阻滯起效更快，可減少進針次數。不過在具體超聲操作中，必須保持針身與超聲探頭縱軸中位線在同一平面，穿刺前排空注射器、延長管和穿刺針內的氣體，減少神經損傷[9]。

肩關節(jié)鏡技術可以直視下對局部結構和病變進行診斷治療，為患者提供有效的術后鎮(zhèn)痛，對改善患者的肩關節(jié)功能恢復十分重要[10]。本研究顯示2組術后7 d與術后14 d的肩關節(jié)功能評分都顯著高于術前1 d，觀察組顯著高于對照組。已有研究[11-12]表明B超能夠減輕患者術后疼痛，可顯著提高肩關節(jié)被動前屈上舉的活動度，從而改善肩關節(jié)功能。不過本研究也有一定的不足，B超引導下選擇性神經根阻滯的具體作用機制還不明確，研究也存在一定的偏倚性。

總之，B超引導下選擇性神經根阻滯用于在肩關節(jié)術后鎮(zhèn)痛中的應用能提高鎮(zhèn)痛效果，從而提高治療效果，改善患者的肩關節(jié)功能。