李 鑫 ，冷向陽，蘇紀(jì)權(quán)，羅宗鍵，楊志超

（ 1. 長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科中心，長(zhǎng)春 130117 ；2. 海城市正骨醫(yī)院脊柱科，遼寧 海城 114200；3. 海城市正骨醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，遼寧 海城 114200 ）

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸（AIS）是兒科脊柱側(cè)凸的常見類型，占全部脊柱側(cè)彎病人的70%～80%，多發(fā)生在10～18歲青少年。中醫(yī)學(xué)將本病歸屬于“小兒駝背”“小兒龜背”范疇。國(guó)醫(yī)大師劉柏齡教授提出的“二步十法”手法通過恢復(fù)腰背部肌肉正常的肌力和韌性，使脊柱達(dá)到生物力學(xué)的平衡[1]。有學(xué)者[2]報(bào)道，應(yīng)用支具治療可以改變AIS的自然病史并顯著降低骨骼不成熟患者的病情進(jìn)展。本研究對(duì)納入病例應(yīng)用“二步十法”傳統(tǒng)手法結(jié)合定制的支具治療，探尋此種療法對(duì)AIS的臨床療效，以冀為臨床提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取遼寧省海城市正骨醫(yī)院2015年

10月—2018年9月收治的AIS的病人80例，男22例，女58例，年齡10～20歲，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各40例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，2組在年齡，性別，治療前影像學(xué)資料（Cobb角度測(cè)量）對(duì)比，側(cè)彎類型及節(jié)段對(duì)比，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性（P＞0.05）。所有患者均執(zhí)行AIS相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診，經(jīng)本院倫理委員會(huì)同意，為本次研究提供了相關(guān)證明文件。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局 2010 年頒布的《中醫(yī)整脊科常見病診療指南》中AIS癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）常發(fā)于青少年（10 ～ 20 歲）；2）脊柱呈側(cè)彎畸形（棘突連線偏離中軸線）；3）脊柱兩側(cè)肌肉不對(duì)稱，凹側(cè)皮溫異常；4）兩肩、兩肩胛、兩側(cè)髂嵴不等高，嚴(yán)重者可現(xiàn)駝背畸形；5）前屈試驗(yàn)陽性；6）X線片可見脊柱側(cè)彎，Cobb角＞10度。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)，符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)者，Cobb角＜40度者納入研究。同時(shí)完成以下工作：1）簽署知情同意書；2）收集受試者的一般資料；3）對(duì)規(guī)定測(cè)評(píng)指標(biāo)的評(píng)估。排除標(biāo)準(zhǔn)，1）合并精神疾患；2）有既往傷病需要治療，且治療方式可能對(duì)評(píng)估療效帶來干擾者；3）排除創(chuàng)傷、先天畸形、脊柱結(jié)核等患者。

1.4 方法

1.4.1 治療組 采用“二步十法”手法整復(fù)結(jié)合支具固定。術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前根據(jù)cobb角度的測(cè)量結(jié)果量身定制矯形支具備用。手法結(jié)束后即行支具固定，要求每日佩戴時(shí)間16 h，直至脊柱椎體骨骺閉合年齡。手法在全身麻醉下進(jìn)行，需1位助手雙手牽引患者雙側(cè)腋下，另外2名位助手各握住患者一側(cè)足踝部對(duì)抗?fàn)恳?，術(shù)者立于側(cè)彎節(jié)段凸起的一側(cè)。治療手法共分兩步，在全身麻醉下進(jìn)行。步驟一：用按、壓、揉、推、滾五個(gè)輕手法。按法：術(shù)者以雙手拇指指腹沿脊柱兩旁足太陽膀胱經(jīng)，由頸部至腰骶部，自上而下點(diǎn)按，連續(xù)3次。壓法：術(shù)者雙手交叉，以雙手手掌部自第1胸椎開始，沿棘突即督脈向下按壓至膜骶部，連續(xù)3次。揉法：術(shù)者單手虎口張開，將拇指與其他4指分別置于兩側(cè)腎俞穴，逐漸用力撥動(dòng)。推法：術(shù)者以雙手大魚際自腰部正中向兩側(cè)分推。滾法：術(shù)者以手背及掌指關(guān)節(jié)突出部于背部足太陽膀胱經(jīng)及督脈自上向下滾動(dòng)。步驟二：用搖、抖、扳、盤、運(yùn)五個(gè)重手法。施法前準(zhǔn)備：1位助手站立于患者頭側(cè)，兩手把持患者腋窩處；另2位助手站立于患者足側(cè)，分別握住患者兩踝部，3位助手同時(shí)用力拔伸牽引，逐漸牽引至一定程度后，足側(cè)助手逐漸將雙下肢提起，使肢體及髖部懸離床面。搖法：術(shù)者雙手固定于側(cè)彎椎體頂椎處，拇指緩緩持續(xù)用力按壓，同時(shí)托起搖擺3～5次。抖法：術(shù)者按壓側(cè)彎椎體頂椎的同時(shí)，3位助手牽拉用力上下抖動(dòng)連續(xù)3次。扳法：俯臥扳腿，術(shù)者一側(cè)肘部繼續(xù)作用于側(cè)彎凸起處，另1位手術(shù)者一手按壓凸側(cè)向凹側(cè)施加推力，另一手扳凹側(cè)髂前下棘處，向凸側(cè)扳3～5次，使脊柱側(cè)彎部分糾正。盤法：取患者側(cè)臥位，術(shù)者站在患者腹側(cè)，一手從患肢下方繞過按住臀部，肘關(guān)節(jié)托住患者小腿，術(shù)者另一只手握住膝部上方，于是術(shù)者前后移動(dòng)軀體，使患者骨盆產(chǎn)生前后推拉動(dòng)作，帶動(dòng)胸、腰椎的活動(dòng)。然后翻身另一側(cè)方法同上。運(yùn)法：術(shù)者以用左手握住患者膝部，右手握其踝部，采用運(yùn)展手法，使患肢作屈伸逐漸升高和略行拔伸的動(dòng)作，另一側(cè)方法同上。

1.4.2 對(duì)照組 采用脊柱四維牽引，患者取俯臥位，牽引質(zhì)量40 kg，時(shí)間20 min/d，1次/d。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 患者于治療前及治療 1、3、6周后攝脊柱站立位 X 線正位片（治療組需拆除支具后3 h后攝片，避免支具干預(yù)造成的誤差），分別測(cè)量治療前、后脊柱側(cè)彎的Cobb 角（每次測(cè)量的上、下終椎均保持一致，防止測(cè)量出現(xiàn)誤差）。療效評(píng)定，參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)整脊分會(huì)發(fā)布的2018版《青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎癥中醫(yī)診療方案》療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，顯效：脊柱側(cè)彎度數(shù)改善30度以上者。有效：脊柱側(cè)彎度數(shù)改善5度～30度者。無效：經(jīng)過2周治療脊柱側(cè)彎度數(shù)無改善者。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPASS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件完成，治療前后計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（） 表示，采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后Cobb 角度變化比較 見表1。

表1 2組治療前后Cobb 角度變化比較（ ，n = 40） 度

表1 2組治療前后Cobb 角度變化比較（ ，n = 40） 度

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組 別 治療前 治療后1周 治療后3周 治療后6周治療組 21.25±6.75 19.21±4.24#△ 15.48±4.11#△ 10.21±3.98#△對(duì)照組 22.04±6.97 21.78±6.43# 20.21±5.21#19.78±5.77#

2.1 2組治療6周后療效結(jié)果比較 見表2。

表2 2組治療6周后療效結(jié)果比較（n = 40） 例

3 討論

AIS發(fā)病率較高，目前病因尚未明確，有研究報(bào)道青少年如長(zhǎng)期單側(cè)傾斜坐姿，習(xí)慣長(zhǎng)期用一側(cè)肩負(fù)重均可導(dǎo)致其發(fā)生，若早期糾正姿勢(shì)，較多側(cè)彎可恢復(fù)正常，但常因家長(zhǎng)及患者的忽視，直到出現(xiàn)腰背部不適才就診[3]。部分患者因延遲治療最終出現(xiàn)軀干嚴(yán)重變形，影響心、肺功能，甚至喪失勞動(dòng)力[4]。有較多文獻(xiàn)報(bào)道AIS對(duì)患者的心理健康產(chǎn)生負(fù)面影響[5-6]。且女性青少年更容易患抑郁心理狀態(tài)，與年齡（具有高水平的認(rèn)知功能和獨(dú)立性），治療周期過長(zhǎng)，父母態(tài)度消極相關(guān)[7]。有學(xué)者[8]發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)4篇，結(jié)果表明沒有足夠的證據(jù)證明脊柱手法治療的有效性，需要進(jìn)一步開展高質(zhì)量研究。向勇等[9]運(yùn)用“后伸側(cè)搬”手法配合導(dǎo)引功法能夠有效地改善 AIS 患者脊柱畸形情況，但是僅僅針對(duì)胸腰段、腰段的 AIS 患者，對(duì)于頸段、胸段側(cè)彎效果不佳。支具治療法可通過生物力學(xué)及曲線的水平、縱軸校正力糾正脊柱側(cè)凸。從理論上講，每天佩戴支具16 h而不是23 h可以提高依從性，從而降低AIS患者的進(jìn)展率。但研究[10]表明與超過16 h相比，每天12～16 h的支具佩戴時(shí)間不會(huì)導(dǎo)致AIS的進(jìn)展率更高。

“二步十法”是國(guó)醫(yī)大師劉柏齡教授在結(jié)合中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出的一套治療腰椎間盤突出癥效果顯著的手法[11]，其作用具有舒筋活絡(luò)、解除痙攣、調(diào)整小關(guān)節(jié)等[12]。本研究將此手法應(yīng)用到治療AIS中，發(fā)現(xiàn)對(duì)于糾正側(cè)彎節(jié)段的角度有很好的療效，在全麻C型臂下對(duì)患者實(shí)施針對(duì)性手法治療，對(duì)側(cè)彎的節(jié)段進(jìn)行搖、抖、搬等手法，在無肌肉對(duì)抗的前提下將脊柱側(cè)彎進(jìn)行矯正，增加了手法的有效性，對(duì)比術(shù)前的Cobb角有明顯的改善，術(shù)后應(yīng)用可塑性板材支具維持整復(fù)療效，進(jìn)一步強(qiáng)化療效的可靠性。

綜上所述，“二步十法”結(jié)合支具固定治療青少年脊柱側(cè)彎療效顯著，可以改善外觀，預(yù)防側(cè)彎進(jìn)展，操作簡(jiǎn)便，患者易于接受，是AIS患者長(zhǎng)期治療的一種較為理想的康復(fù)方法。