李 巖，褚建國，鄒顯志，劉 虹

(1.煙臺市奇山醫(yī)院放射介入科，山東 煙臺 264001；2.北京空軍總醫(yī)院放射介入科，北京 100089)

TIPS是治療肝硬化門靜脈高壓并發(fā)上消化道出血和頑固性腹腔積液的有效方法，但TIPS術(shù)后有發(fā)生肝性腦病的風險[1-2]，限制了其臨床應用。Sarfeh等[3]研究H型門腔靜脈分流，發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)門靜脈的灌注量取決于側(cè)-側(cè)分流的直徑。近年來，隨著術(shù)式改進及限制支架直徑，TIPS術(shù)后肝性腦病、尤其是嚴重肝性腦病的發(fā)生率明顯降低[4]，但少數(shù)年齡大、體質(zhì)量輕、肝功能儲備差，內(nèi)科對癥治療效果欠佳，需TIPS分流道限流來控制病情進展的患者，TIPS術(shù)后仍可能出現(xiàn)嚴重肝性腦病(難治性肝性腦病)。既往多采用限流支架來控制分流道血流，但限流支架制備過程較繁瑣、存在移位風險，且對支架血流僅能起到擾流作用，對部分難治性肝性腦病控制不佳。本研究探討采用Interlock可控彈簧圈限制分流道血流對TIPS術(shù)后難治性肝性腦病患者的干預效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1—12月北京空軍總醫(yī)院收治的TIPS術(shù)后難治性肝性腦病患者5例，男4例，女1例，年齡分別為41、54、57、63及72歲；自身免疫性肝硬化1例，酒精性肝硬化1例，乙肝肝硬化3例；3例以上消化道出血為主要癥狀，2例以頑固性腹腔積液為主要癥狀；術(shù)中直接測壓均示門靜脈壓力增高。TIPS術(shù)后2個月內(nèi)4例反復出現(xiàn)肝性腦病癥狀，1例術(shù)后3天嚴重肝昏迷，給予控制蛋白飲食及門冬氨酸鳥氨酸等內(nèi)科對癥治療均未好轉(zhuǎn)。在術(shù)后3天～2個月進行TIPS分流道限流術(shù)?；颊吆?或家屬術(shù)前簽署TIPS分流道限流知情同意書及碘過敏同意書。

1.2 儀器與方法 采用Toshiba Infinsix-8000C血管機。右頸部消毒鋪巾，2%利多卡因局部麻醉后穿刺右頸內(nèi)靜脈，送入RUPS-100(Cook)穿刺套管系統(tǒng)進入下腔靜脈，再選擇進入TIPS支架開口，直至腸系膜上靜脈或脾靜脈，置換端側(cè)孔導管進行造影及測壓。而后交換4F單彎導管或5F右冠狀動脈導管(Cordis)，管端置于肝實質(zhì)支架分流道。根據(jù)術(shù)中造影測壓情況，選擇合適長度的Interlock可控彈簧圈(Boston Scientific)，將其準確釋放到肝實質(zhì)分流道內(nèi)，避免誤放到門靜脈主干及分支，之后交換直頭側(cè)孔導管再次造影、測壓。

1.3 相關(guān)指標觀察 觀察手術(shù)前后患者門靜脈壓力、血氨濃度及預后。

2 結(jié)果

本組5例共用3D可控彈簧圈7枚，其中10 mm×25 cm 3枚，15 mm×25 cm 1枚，10 mm×40 cm 3枚。

限流術(shù)后配合內(nèi)科對癥治療，1例明顯好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)肝性腦病癥狀；2例限流后2個月內(nèi)仍反復發(fā)生肝性腦病，再次以彈簧圈限流后癥狀消失(圖1)；2例限流術(shù)后半個月出現(xiàn)腹脹、腹腔積液等門靜脈高壓癥狀，通過原支架分流道，選用8 mm×60 mm球囊(Cook Advance)擴張分流道處彈簧圈，植入8 mm×60 mm鎳鈦合金裸支架(Bard Lifestent)，之后未再出現(xiàn)肝性腦病及門靜脈高壓癥狀(圖2)。見表1。

3 討論

TIPS是治療門靜脈高壓的重要方法，尤其適用于內(nèi)科保守及對癥治療效果欠佳的食管胃底靜脈曲張破裂出血及難治性腹腔積液；但TIPS術(shù)后易發(fā)生肝性腦病，對嚴重者如不及時行栓塞限流，預后較差。植入限流彈簧圈可有效增加肝內(nèi)門靜脈血流灌注，減少門靜脈血分流，門靜脈壓力隨之回升,同時減少肝動脈經(jīng)肝內(nèi)門靜脈分支的引流量，改善臨床癥狀。植入限流彈簧圈后，門靜脈壓力上升可能導致側(cè)支循環(huán)重新開放，此時術(shù)中造影可發(fā)現(xiàn)側(cè)支循環(huán)靜脈，達到既不會因門靜脈壓力過高再發(fā)靜脈曲張破裂出血，又不引發(fā)肝性腦病的目的。

表1 5例患者手術(shù)前后門靜脈壓力、血氨濃度及預后

圖1 患者男，54歲，TIPS術(shù)后難治性肝性腦病，限流2次肝性腦病緩解 A.TIPS術(shù)后復查造影，支架血流通暢，肝內(nèi)灌注少； B.可控彈簧圈第1次限流； C.可控彈簧圈第2次限流； D.限流術(shù)后支架血流減少，肝內(nèi)灌注良好

圖2 患者男，63歲，TIPS術(shù)后難治性肝性腦病，限流后出現(xiàn)門靜脈高壓癥狀，支架植入后未再出現(xiàn)肝性腦病及門靜脈高壓癥狀 A.TIPS術(shù)后造影，支架通暢； B.可控彈簧圈限流； C.以球囊擴開支架分流道處彈簧圈； D.向分流道內(nèi)再次植入支架

目前認為TIPS引起肝性腦病的主要原因如下：①TIPS分流時血流直接進入體循環(huán)，導致體內(nèi)含氨有毒物質(zhì)積聚增多，而這些有毒物質(zhì)直接進入腦內(nèi)引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂[5]。本組5例難治性肝性腦病患者未攝入高蛋白，其發(fā)病考慮與分流量過大有關(guān)[6-7]。將分流道直徑控制在8 mm對減少TIPS術(shù)后肝性腦病非常重要；但對于年齡大、體質(zhì)量輕、肝功能儲備差者，可將分流道直徑限制在6 mm或7 mm；②TIPS分流后向肝內(nèi)灌注的門靜脈血流減少，導致肝臟對腸道神經(jīng)源性毒素如血氨的清除解毒能力下降，體內(nèi)血氨堆積，高濃度血氨進入大腦，直接誘發(fā)肝性腦病[8]。術(shù)前肝功能儲備差以及手術(shù)中反復穿刺肝臟導致肝功能受損均可誘發(fā)肝性腦病[9]。TIPS選擇左支分流就是為了保證右支的向肝性血供[10]；③分流后腦內(nèi)血流改變，TIPS分流術(shù)后導致腦內(nèi)血流量增多，血流量增多引起顱內(nèi)壓增高進而導致腦水腫，并使腦功能紊亂加重。但對于腦水腫是TIPS分流所致亦或繼發(fā)于TIPS術(shù)后肝損傷,現(xiàn)有研究[11-12]結(jié)果還存在分歧。

針對以上各項，本研究在TIPS術(shù)中采用相應措施，以期減少肝性腦病的發(fā)生。對于TIPS術(shù)后肝性腦病的治療原則是先經(jīng)內(nèi)科對癥保守治療，對經(jīng)3次保守治療仍反復者行TIPS分流道限流；對于術(shù)后即發(fā)的嚴重肝性腦病立即行分流道限流。既往報道[13-14]高齡、血肌酐水平高是TIPS術(shù)后肝性腦病發(fā)生的危險因素。本組5例均穿刺門靜脈左支，支架直徑選擇8 mm，但仍有較嚴重或反復肝性腦病發(fā)生，考慮與患者自身基礎(chǔ)疾病有關(guān)[15-16]。1例高齡患者年齡72歲，體質(zhì)量僅35 kg，盡管術(shù)中分流道采用直徑7 mm球囊擴張，但肝實質(zhì)分流道植入8 mm Fluency覆膜支架(Bard)，此支架較硬，徑向支撐力大，可能會自膨形成8 mm分流道，術(shù)后第3天患者出現(xiàn)嚴重肝性腦病，立即行限流治療，配合靜脈滴注門冬氨酸鳥氨酸靜(40 g/d)，3天后患者蘇醒；此后2個月內(nèi)多次出現(xiàn)肝性腦病，再次行限流治療，二次限流后未再有肝性腦病發(fā)生。1例腎移植術(shù)后患者腎功能不全，TIPS術(shù)后2個月內(nèi)發(fā)生3次肝性腦病，經(jīng)對癥治療好轉(zhuǎn)，但停藥后反復發(fā)作，予以彈簧圈限流后未再發(fā)生肝性腦?。话雮€月后再次出現(xiàn)腹脹等門靜脈高壓癥狀，經(jīng)對癥治療未見好轉(zhuǎn)，以球囊擴張分流道彈簧圈植入金屬裸支架后，肝性腦病及腹脹癥狀好轉(zhuǎn)。彈簧圈栓塞后1個月內(nèi)不建議以抗凝藥防止支架內(nèi)血栓部分形成，待1個月后根據(jù)有無門靜脈高壓及肝性腦病等癥狀，可予口服氯吡格雷75 mg/d，半年后入院行經(jīng)頸靜脈直接門靜脈造影測壓，根據(jù)壓力變化調(diào)整抗凝藥劑量。

采用限流的目的不是將分流道完全閉塞,而是根據(jù)肝性腦病程度對肝內(nèi)支架的分流量加以限制，且可根據(jù)限流術(shù)后臨床癥狀重復進行。植入彈簧圈限流后,如果在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)再出血及腹腔積液，可再次開通。應根據(jù)術(shù)中測得壓力、臨床癥狀及實驗室檢查結(jié)果選擇可控彈簧圈的長度，通過控制彈簧圈的疏密程度進一步控制分流道血流量。栓塞分流道使門靜脈壓力升高10 cmH2O以上對改善肝性腦病癥狀更有意義，但栓塞后即刻測量所得門靜脈壓力不一定穩(wěn)定，部分患者門靜脈壓力可持續(xù)下降或隨著時間推移而有所上升，因此術(shù)前及術(shù)后壓力改變只應作為栓塞程度的參考，限流術(shù)后臨床癥狀及實驗室檢查改變可能更有價值。

總之，可控彈簧圈治療TIPS術(shù)后難治性肝性腦病安全可靠，可真正做到控制分流道血流，且具有可隨時調(diào)整、可重復性好等優(yōu)勢；但本組病例較少，需要更多病例進一步觀察其安全性及有效性。