談洪統，李 威，郭歡慶，滿文玲，陳 薇，楊 坡

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院介入血管外科，黑龍江 哈爾濱 150000)

下肢動脈硬化閉塞癥(lower extremity atherosclerotic occlusive disease， LEAOD)的癥狀與血管腔殘余內徑相關，早期癥狀多為畏寒、間歇性跛行，逐漸發(fā)展為靜息痛、局部甚至大范圍皮膚潰爛[1]。目前我國約有2 000萬LEAOD患者，以老年男性居多，其在70歲以上人群中的發(fā)病率約為20%，在70歲以下人群中為3%～10%[2-3]。經皮腔內血管成形術(percutaneous transluminal angioplasty， PTA)是臨床治療LEAOD的首選方法[4-5]，其中傳統單純球囊擴張PTA手術成功率較高，但后期再狹窄率高達30%～60%[6]。自2016年7月國內首款外周血管藥物球囊經批準上市以來，藥物洗脫球囊逐漸應用于臨床，降低了PTA術后再狹窄率。本研究探討藥物涂層球囊PTA治療LEAOD的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月—2019年3月我院收治的43例LEAOD患者(43條患肢)，男25例，女18例，年齡40～80歲，平均(56.5±15.4)歲，將其隨機分為觀察組(21例)和對照組(22例)。觀察組中男13例，女8例，平均年齡(63.9±11.3)歲，吸煙18例，糖尿病13例，高血壓14例；對照組中男15例，女7例，平均年齡(64.9±9.9)歲，吸煙19例，糖尿病15例，高血壓13例。

納入標準：①一側下肢病變、對側下肢正常；②年齡40～80歲；③患側下肢血管無手術史；④患側股淺動脈狹窄程度>50%或閉塞；⑤無充盈缺陷；⑥病變段遠端至足之間的血管可見血流。排除標準：①存在介入手術禁忌證；②血肌酐>200 μmol/L；③對阿司匹林、紫杉醇及對比劑等過敏；④術前1個月內發(fā)生腦出血或其他部位嚴重出血；⑤預計生存期小于本次研究設定的最長隨訪期(180天)。

1.2 儀器與方法 采用Philips Brilliance大孔徑64層螺旋CT及Philips FD20 DSA機。所有患者術前均接受下肢動脈CTA檢查，以明確靶動脈病變部位及長度，之后均接受PTA治療。根據影像學檢查結果決定穿刺入路，其中患側腘動脈逆行穿刺15例、患側股動脈順行穿刺9例、健側股動脈穿刺19例。注射對比劑明確靶動脈后，應用不同型號親水性涂層導絲反復嘗試，直至導絲進入遠端真腔；交換適當型號的普通球囊，并對狹窄或閉塞部位進行預擴張。對觀察組以直徑與參考血管直徑相同的藥物球囊再次擴張靶血管病變部位(藥物球囊范圍超出病變血管段兩端各1 cm，擴張時間 3 min)；對照組在相同條件下以普通球囊再次擴張靶血管病變部位。復查造影，若病變部位恢復血流供應、殘余狹窄<30%，則認為擴張滿意；交換血管縫合器以縫合血管，不能使用縫合器時，則徒手壓迫止血、包扎?；颊叱鲈汉笥枰钥诜摽鼓幬镞M行序貫治療[7]。

1.3 效果評價與隨訪 2組術前及術后7天均評估Fontaine分期；分別于術前及術后1、3、6個月統計靶動脈段股淺動脈血管內徑、再狹窄率(再狹窄診斷標準：下肢動脈CTA或DSA示靶血管在隨訪期內狹窄程度>50%甚至再閉塞[8])及踝肱指數[9](ankle brachial index， ABI)(ABI=脛后動脈或脛前動脈收縮壓/肱動脈收縮壓)；統計術后6個月時靶動脈段股淺動脈血管狹窄率。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0統計分析軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2組患者性別(χ2=0.186，P=0.665)、年齡(t=0.978，P=0.333)、吸煙(χ2=1.850，P=0.173)及并發(fā)糖尿病(χ2=0.186，P=0.665)、高血壓(χ2=0.263，P=0.607)差異均無統計學意義。

43例患者均順利完成PTA，術后均給予擴血管、止痛、抗凝等治療，均未出現球囊擴張爆破、血腫、動脈破裂等并發(fā)癥，截止隨訪終點均未出現手術相關死亡。

2組患者術后7天Fontaine分期均較術前降低(P均<0.05)，見表1。

觀察組術后1、3、6個月靶動脈段股淺動脈內徑均大于對照組(P均<0.05)，再狹窄率均低于對照組(P均<0.05)；術后1個月時，2組ABI差異無統計學意義(P>0.05)，術后3、6個月觀察組ABI均大于對照組(P均<0.05)，見表2及圖1、2。

術后6個月時，觀察組14例靶動脈段股淺動脈血管狹窄率<30%、4例30%～50%、3例>50%(無100%者)，對照組2例狹窄率<30%、10例狹窄率30%～50%、10例>50%(2例100%)，組間比較差異有統計學意義(χ2=15.829，P=0.001)，見表3。

表1 2組手術前后Fontaine分期比較[例(%)]

表2 2組靶動脈段股淺動脈內徑、術后再狹窄率、ABI指數比較

注：*：與對照組同時間點比較，P<0.05

表3 2組術后6個月靶動脈段股淺動脈血管狹窄率比較[例(%)]

3 討論

LEAOD的病理基礎是下肢動脈血管壁出現粥樣硬化斑塊，引起血流動力學改變等并發(fā)癥，導致下肢動脈管腔逐漸變窄甚至閉塞，患者從無明顯不適到行走距離逐漸縮短、疼痛等，最終可因下肢無血流供應而危及下肢功能。重度下肢缺血預后不良，死亡率高，截肢率達30%左右[10-11]。目前治療LEAOD的主要方法包括PTA、支架植入術、導管溶栓術、SilverHawk斑塊切除術、激光血管成形術及超聲消融術等，其中PTA和支架植入術因手術成功率高、術后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率低等成為目前治療LEAOD的首選方法。導管溶栓術主要適用于血管腔已有狹窄或閉塞基礎上新發(fā)血栓患者；SilverHawk斑塊切除術、激光血管成形術及超聲消融術目前臨床尚未廣泛應用[12]。但下肢PTA和支架植入術后再狹窄率仍較高，如何降低術后再狹窄率成為重要臨床問題之一。

既往研究[13]提示，相較于普通球囊，使用藥物球囊擴張PTA可降低術后再狹窄率。藥物球囊表面覆蓋一層抑制血管內皮細胞增殖的藥物，可有效抑制血管內膜增厚，在抑制再狹窄發(fā)生的同時降低支架使用率，縮短治療時間。本研究采用紫杉醇藥物涂層球囊行PTA，并與普通球囊對比，觀察藥物涂層球囊PTA治療LEAOD的臨床效果，結果顯示術后1、3、6個月，觀察組靶動脈段股淺動脈血管內徑維持度較對照組更理想，再狹窄率更低，提示藥物球囊的療效相較于普通球囊更好。術后1個月2組ABI差異無統計學意義，術后3、6個月觀察組ABI均高于對照組，考慮在術后下肢動脈血供恢復的前提下，藥物球囊PTA血供維持更穩(wěn)定；觀察組術后6個月ABI與術前差異較大，而普通球囊PTA術后6個月ABI與術前無明顯差異，提示后者術后血供維持度隨時間延長降幅明顯，即藥物球囊較普通球囊在維持血供方面具有優(yōu)勢。術后6個月靶動脈段股淺動脈管腔狹窄率分段統計結果表明，無論是藥物球囊還是普通球囊，靶動脈段股淺動脈在PTA后均可發(fā)生不同程度狹窄，但觀察組狹窄程度更輕，多數患者狹窄率<30%，而普通球囊狹窄率多為30%～50%和>50%，提示藥物球囊可有效預防再狹窄。

圖1 患者男，67歲，觀察組 A.術前雙下肢動脈CTA示病變血管段； B.藥物涂層球囊PTA術后造影示血運恢復、血流速度滿意，未見明顯血管夾層等并發(fā)癥； C.術后6個月復查下肢動脈CTA見原病變段管腔內對比劑充盈滿意，管腔內徑、ABI(0.88)均理想，患者無明顯不適

圖2 患者女，59歲，對照組 A.術前雙下肢動脈CTA示病變血管段； B.普通球囊PTA術后造影示血運恢復可，遠端血流速度滿意，可見輕度非血流限制性夾層，遠端局部管腔內徑輕度狹窄； C.術后6個月復查下肢動脈CTA，原病變段血管再次明顯狹窄，管腔內徑不一，伴多發(fā)節(jié)段性管腔閉塞，ABI為0.43，再次出現患肢靜息痛等癥狀

綜上所述，藥物涂層球囊PTA治療LEAOD安全、有效，能夠降低再狹窄率，且近期療效優(yōu)于普通球囊。但由于存在藥物涂層球囊來源廠家單一、研究樣本量相對不足、隨訪周期較短等問題，有待進一步完善。