和旭梅，謝學剛，何 璐，王星燁，杜亞娟，張玉順

(西安交通大學第一附屬醫(yī)院結(jié)構性心臟病科，陜西 西安 710061)

隨著介入技術發(fā)展和封堵器材改進，介入治療已成為小至中度房間隔缺損(atrial septal defect, ASD)的臨床首選[1]；而巨大ASD(最大直徑>30 mm)多存在房間隔殘緣不足、左心房腔較小以及房間隔擺動幅度大等解剖變異，介入手術成功率較低，并發(fā)癥發(fā)生率較高[2]。本研究探討成人巨大ASD介入治療中選擇封堵器的影響因素。

圖1 患者女，50歲，ASD，封堵前二維超聲聲像圖示缺損最大直徑為33.65 mm 圖2 患者男，55歲，ASD，植入封堵器后二維超聲聲像圖示封堵器最大直徑為41.60 mm

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年5月—2018年3月我院收治的65例巨大ASD患者，均經(jīng)臨床、心電圖、X線及超聲心動圖檢查確診，并接受國產(chǎn)封堵器介入治療；其中男27例，女38例，年齡18～61歲，平均(36.8±5.7)歲，體質(zhì)量46～92 kg，平均(56.29±14.31)kg。

1.2 儀器與方法 采用HP Sonos5500型彩色多普勒超聲儀。術前60例常規(guī)接受TTE檢查，5例因肥胖、缺損邊緣差等接受TEE檢查。TTE檢查時，探頭頻率2.5 MHz及2～4 MHz，主要切面及觀察項目包括：①胸骨旁四腔心切面，測量ASD后上前下徑，ASD后上緣及前下緣距離(缺損距二尖瓣前葉根部的距離)；②大血管短軸切面，測量ASD前后徑，ASD主動脈側(cè)緣及后壁緣；③于劍突下上腔靜脈長軸切面測量ASD上下徑及ASD緣至上腔靜脈入口處的距離，劍突下上腔靜脈長軸略偏左切面主要測量ASD下緣至下腔靜脈入口處的距離。TEE檢查采用7.5 MHz雙平面6 mm食管探頭。對所有患者均在TTE引導下完成封堵治療，全部數(shù)據(jù)以TTE測量為準，參照文獻[3]方法判斷及測量ASD軟硬緣。采用自然組織諧波功能，以清晰顯示ASD周緣軟硬程度及ASD確切大小，并據(jù)后者選擇相應型號封堵器，以TTE指導封堵器植入、釋放及效果評價[4]。

1.3 指標評估和療效評價 于術后24 h及1、3、6個月分別行心電圖、TTE及X線檢查，必要時行24 h動態(tài)心電圖檢查。

術前檢測缺損最大直徑(圖1)、缺損最小直徑及二者比值，術后24 h檢測封堵器加大值。封堵器加大值=封堵器直徑-ASD最大直徑，即選擇封堵器時實際加大的數(shù)值。分析缺損直徑、形態(tài)(以缺損最小直徑/缺損最大直徑判斷缺損形態(tài))、邊緣情況與封堵器選擇的關系。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計分析軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；兩組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本組65例中，超聲檢查示ASD最大直徑30～41 mm[平均(33.40±3.38)mm]，最小直徑21～37 mm[平均(28.36±4.07)mm]，缺損最小直徑/缺損最大直徑0.59～1.00(平均0.85±0.10)。

對所有病例均成功封堵，手術時間52～170 min，平均(98.24±10.19)min；曝光時間8～39 min，平均(12.85±3.12)min。26例使用40 mm封堵器、24例為42 mm封堵器、9例為44 mm封堵器及6例為46 mm封堵器；植入封堵器直徑為40～46 mm，平均 (41.51±1.70)mm(圖2)，封堵器加大值1～10 mm，平均(8.64±3.08)mm。38例首次封堵成功，成功率為58.46%(38/65)；其余27例(27/65，4.54%)更換較大型號封堵器后方獲成功。

術后隨訪6個月～2年，平均(2.5±0.6)年，未出現(xiàn)封堵器血栓形成、栓塞事件、房室瓣膜受損、心臟破裂致心包壓塞、傳導系統(tǒng)受損等不良反應。4例于術后3個月隨訪時心電圖提示心房顫動，服用抗心律失常藥物6個月～1年后癥狀消失。

26例選擇直徑40 mm封堵器，24例采用直徑 42 mm封堵器，15例選用封堵器≥44 mm，三者間缺損最大直徑、最小直徑及缺損最小直徑/缺損最大直徑、封堵器加大值差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05，表1)。

以缺損最小直徑/缺損最大直徑=0.80為界，24例<0.80、41例≥0.80，二者間缺損最大直徑、缺損最小直徑、封堵器加大值差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，封堵器直徑差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

以大血管短軸切面缺損主動脈緣或后下緣長度是否達5 mm為界，45例<5 mm、20例≥5 mm，二者間缺損最大直徑、缺損最小直徑及二者比值差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，封堵器直徑、封堵器加大值差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，見表3。

3 討論

經(jīng)導管介入是治療ASD的首選方法，缺損直徑<30 mm時療效滿意；而巨大ASD多數(shù)存在殘緣<5 mm、左心房腔較小、殘余房間隔擺動幅度大等解剖特異性，使得封堵缺損面臨嚴峻挑戰(zhàn)。一項針對使用≥40 mm封堵器治療ASD的回顧性分析[5]顯示，術后發(fā)生嚴重傳導阻滯、血栓栓塞、心律失常、猝死等嚴重并發(fā)癥者極少見，治療未成功主要原因為ASD過大、術前對缺損大小估計不足以及未能使用與缺損相匹配的封堵器等[6]。本研究使用國產(chǎn)40～46 mm封堵器成功治療65例巨大ASD，近期隨訪效果較好；除術者技術因素外，個體化選擇封堵器是治療成功的關鍵。

經(jīng)典封堵治療采用球囊測量ASD的伸展徑，可較準確地反映ASD大小、邊緣長度及軟硬度，但球囊最大直徑僅34 mm，無法測量巨大ASD；且測量較大ASD時，球囊常由于過大、過重，或ASD邊緣過軟不能支撐而滑入右心房，有導致并發(fā)癥的潛在風險。既往研究[7]發(fā)現(xiàn)，TTE測量的ASD最大直徑可以取代球囊測量伸展徑，且與封堵器大小相關。臨床通常依據(jù)缺損最大直徑選擇封堵器，對于巨大缺損也不例外。本研究結(jié)果顯示，缺損最大直徑越大，封堵器直徑越大，即采用直徑40 mm、42 mm、≥44 mm封堵器治療的ASD缺損最大直徑逐漸增加，同時封堵器加大值也呈現(xiàn)遞增趨勢。

目前主要依據(jù)缺損最大直徑，同時考慮缺損殘緣大小、缺損形態(tài)等多方面因素選擇封堵器。TTE除可測量ASD大小外，還可評估殘緣長度、軟硬度及其與房室瓣膜間的距離，模擬ASD的三維立體輪廓。巨大ASD常伴有缺損邊緣不足。本研究中20例ASD缺損邊緣≥5 mm，45例缺損前緣徑、后下緣徑為0～4 mm，邊緣不足者例數(shù)較多。既往研究[8]發(fā)現(xiàn)，對于有足夠邊緣的ASD患者，術前缺損最大直徑和應用封堵器大小均顯著小于無足夠邊緣者。Huang等[9]依據(jù)主動脈殘緣大小將52例巨大ASD患兒分為<5 mm組(39例)和≥5 mm組(13例)，發(fā)現(xiàn)<5 mm組植入的封堵器直徑明顯大于≥5 mm組；本研究對象均為成人，但所見相似，即主動脈殘緣<5 mm 者植入封堵器直徑明顯大于≥5 mm者。

表1 應用不同直徑封堵器的ASD患者相關指標比較(±s)

表1 應用不同直徑封堵器的ASD患者相關指標比較(±s)

封堵器直徑缺損最大直徑(mm)缺損最小直徑(mm)缺損最小直徑/缺損最大直徑封堵器加大值(mm)40 mm(n=26)32.31±2.9527.42±3.590.85±0.097.69±2.9542 mm(n=24)33.00±3.0927.90±3.530.85±0.109.00±3.09≥44 mm(n=15)35.89±3.6229.67±6.140.83±0.169.11±3.62F值1.7101.3040.1961.366P值0.1890.2790.8220.263

表2 缺損形態(tài)不同ASD患者相關指標比較(mm，±s)

表2 缺損形態(tài)不同ASD患者相關指標比較(mm，±s)

缺損最小直徑/缺損最大直徑缺損最大直徑缺損最小直徑封堵器直徑封堵器加大值<0.80(n=24)34.38±2.9325.31±2.9441.83±1.867.46±3.19≥0.80(n=41)32.83±3.0130.15±3.5641.85±1.979.02±2.88t值2.0235.6260.0402.025P值0.047<0.0010.9680.047

表3 缺損邊緣情況不同ASD患者相關指標比較(±s)

表3 缺損邊緣情況不同ASD患者相關指標比較(±s)

缺損主動脈緣或后下緣長度缺損最大直徑(mm)缺損最小直徑(mm)缺損最小直徑/缺損最大直徑封堵器直徑(mm)封堵器加大值(mm)<5 mm(n=45)33.79±3.6228.84±2.800.86±0.1042.94±1.589.14±2.25≥5 mm(n=20)32.97±3.1027.84±4.340.85±0.1140.65±1.507.77±2.70t值0.8790.9470.3615.4752.129P值0.3830.3530.719<0.0010.037

ASD形態(tài)是選擇封堵器時不可忽略的因素。ASD在體內(nèi)為立體結(jié)構，可近似理解為圓形或近似圓形的結(jié)構，亦有少數(shù)為橢圓形。缺損最小直徑/缺損最大直徑可以表示ASD的大體形態(tài)，該比值越大，越近似圓形，反之呈橢圓形。本研究中缺損最小直徑/缺損最大直徑<0.80與≥0.80二者之間封堵器選擇無明顯差異，與文獻[10]報道結(jié)果類似。

封堵ASD的基本原理是封堵器兩傘盤面與房間隔平行，如出現(xiàn)如下情況，可能導致封堵器移位、殘余分流、封堵器滑入右心房等：ASD殘緣不足，尤其是后緣、下緣，可使左心房傘盤的支撐力減弱；后上肺靜脈與前下心房附屬物之間的心房曲率引起左側(cè)傘盤旋轉(zhuǎn)；房間隔不在同一水平面，或殘緣軟弱造成支撐力不足。Chauhan等[11]認為前上緣不足、缺損過大可能是封堵治療ASD過程中需要考慮的因素。目前許多改良技術用于封堵治療巨大ASD，使手術成功率提高、手術時間縮短[12-14]。

綜上所述，對于介入治療成人巨大ASD，缺損最大直徑是決定選擇封堵器的主要因素，而缺損形態(tài)及殘緣情況亦影響封堵器的選擇。本研究病例數(shù)有限，且隨訪時間短，需進一步完善。